Angewandte Pharmakotherapie

Asthma

Asthma für das 3. Stex: Asthmakontrolle, Stufentherapie nach GINA 2024, Wirkstoffe, Inhalationstechnik, Anfall in der Apotheke und pDL.

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Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) und variabler, meist reversibler Verengung der Bronchien. Für die Apotheke ist Asthma ein Kernthema: Der Therapieerfolg hängt fast vollständig von der richtigen Inhalation, der Adhärenz und dem Verständnis von Langzeit- und Bedarfstherapie ab. In der Prüfung werden Stufentherapie, Inhalationstechnik und der Asthmaanfall besonders häufig gefragt.

Krankheitsbild und Abgrenzung

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Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Überempfindlichkeit (Hyperreagibilität) und variabler, meist reversibler Verengung der Bronchien. Für die Apotheke ist Asthma ein Kernthema: Der Therapieerfolg hängt fast vollständig von der richtigen Inhalation, der Adhärenz und dem Verständnis von Langzeit- und Bedarfstherapie ab. In der Prüfung werden Stufentherapie, Inhalationstechnik und der Asthmaanfall besonders häufig gefragt.

Krankheitsbild und Abgrenzung

Typische Beschwerden sind:

  • Atemnot,
  • anfallsartiger Husten,
  • Giemen (pfeifendes Atemgeräusch),
  • Engegefühl in der Brust.

Sie schwanken in der Intensität und treten gehäuft nachts oder am frühen Morgen auf. Asthma kann in jedem Alter beginnen. Häufig ist das allergische Asthma: Es beginnt oft schon in der Kindheit und geht mit einer Typ-2-Entzündung mit Eosinophilie einher. Daneben gibt es nicht allergische Formen, etwa nach Infekten oder als Analgetika-Asthma.

Die Diagnose stellt der Arzt mit Anamnese und Lungenfunktion. Typisch ist eine Obstruktion, die sich nach einem Bronchodilatator deutlich bessert: Die FEV1 (Einsekundenkapazität) nimmt um mindestens 12 % und 200 ml zu. Von der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) unterscheidet sich Asthma durch den oft frühen Beginn, wechselnde Beschwerden und die weitgehende Reversibilität. Einzelheiten stehen auf der Seite COPD.

Therapieziele und Asthmakontrolle

Die Therapie verfolgt vier Ziele:

  • Beschwerdefreiheit im Alltag,
  • normale Belastbarkeit,
  • Vermeidung von Exazerbationen (akuten Verschlechterungen),
  • eine möglichst geringe, aber wirksame Arzneistoffbelastung.

Gesteuert wird nach dem Grad der Asthmakontrolle in den letzten vier Wochen:

Kriterium (letzte vier Wochen) Hinweis auf fehlende Kontrolle
Symptome tagsüber mehr als zweimal pro Woche
Einsatz der Bedarfsmedikation mehr als zweimal pro Woche
nächtliches Erwachen durch Asthma jedes
Einschränkung im Alltag jede

Die Auswertung:

  • Kein Kriterium erfüllt: Das Asthma ist kontrolliert.
  • Ein bis zwei Kriterien erfüllt: Es ist teilweise kontrolliert.
  • Drei bis vier Kriterien erfüllt: Es ist unkontrolliert.

Fragebögen wie der Asthma-Kontroll-Test (ACT) machen das auch in der Apotheke schnell messbar.

Vor jeder Therapieeskalation wird geprüft, warum die Kontrolle fehlt. Mögliche Gründe sind:

  • falsche Inhalationstechnik,
  • mangelnde Adhärenz,
  • vermehrte Trigger (Allergene, Infekte, Rauch),
  • Begleiterkrankungen (Rhinitis, Adipositas, Reflux, psychische Belastung),
  • eine falsche Diagnose.

Ist das Asthma mindestens drei Monate stabil kontrolliert, wird die Therapie schrittweise reduziert.

Stufentherapie: Langzeit- und Bedarfstherapie

Man unterscheidet zwei Arten von Arzneimitteln:

  • Controller sind die Langzeittherapie. Sie hemmen die Entzündung und verhindern Beschwerden und Exazerbationen.
  • Reliever sind die Bedarfstherapie. Sie lösen akute Beschwerden schnell.

Die Therapie wird stufenweise angepasst. Die vereinfachte Übersicht folgt der Global Initiative for Asthma (GINA 2024) für Jugendliche und Erwachsene. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma 2024 setzt dieselben Schwerpunkte. Die Abkürzungen:

Fünfstufige Treppe der Asthmatherapie von ICS/Formoterol bei Bedarf bis zu LAMA und Biologika, mit Pfeilen für Steigerung und Reduktion und durchgestrichenem SABA allein.

Stufentherapie des Asthmas bei Jugendlichen und Erwachsenen nach GINA 2024: ICS ist auf jeder Stufe dabei.
  • ICS: inhalatives Glukokortikoid
  • SABA: kurz wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
  • LABA: lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum
  • LAMA: lang wirksames Anticholinergikum
Stufe Bevorzugter Weg Alternativer Weg
1 und 2 ICS/Formoterol niedrig dosiert nur bei Bedarf SABA bei Bedarf plus ICS (bei jeder SABA-Anwendung oder täglich niedrig dosiert)
3 ICS/Formoterol niedrig dosiert als Erhaltungs- und Bedarfstherapie (MART) ICS/LABA niedrig dosiert plus SABA bei Bedarf
4 MART mit mittlerer ICS-Dosis ICS/LABA mittel bis hoch dosiert plus SABA bei Bedarf
5 Zusatz LAMA, Phänotypisierung, Biologika (fachärztlich) ebenso

Bei MART (Maintenance and Reliever Therapy) dient ein einziger Inhalator der Dauer- und der Bedarfstherapie. Das geht nur mit formoterolhaltigen Fixkombinationen (Budesonid/Formoterol, Beclometason/Formoterol). Für Kinder gilt ein eigenes Stufenschema (Seite Kinder).

💡 Merke

ICS sind die Basis jeder Asthma-Langzeittherapie. Ein SABA allein ohne antientzündliche Therapie wird bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht mehr empfohlen. Es erhöht das Risiko schwerer Exazerbationen und asthmabedingter Todesfälle.

Wirkstoffgruppen

Inhalative Glukokortikoide (ICS)

ICS sind das Rückgrat der Langzeittherapie. Sie hemmen die Entzündung, senken die Hyperreagibilität und das Exazerbationsrisiko deutlich. Die volle Wirkung zeigt sich erst nach Tagen bis Wochen, deshalb müssen sie regelmäßig angewendet werden.

  • Beispiele: Budesonid, Beclometason, Fluticason, Ciclesonid, Mometason.
  • Lokale Nebenwirkungen: Mundsoor und Heiserkeit. Vorbeugen lässt sich durch Inhalation vor dem Essen, Mundspülen nach jeder Inhalation und bei Dosieraerosolen einen Spacer.

Beta-2-Sympathomimetika

  • SABA (Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin) wirken in Minuten bronchienerweiternd und sind klassische Reliever.
  • LABA wirken etwa zwölf Stunden. Formoterol wirkt schnell, Salmeterol langsam. Vilanterol wirkt 24 Stunden und gibt es nur in Fixkombination.
⚠️ Achtung: LABA nie allein

Beim Asthma werden LABA nie als Monotherapie gegeben, sondern immer zusammen mit einem ICS, am sichersten als Fixkombination. Als Bedarfsmittel eignet sich Formoterol nur in Fixkombination mit ICS. Salmeterol ist wegen seines langsamen Wirkeintritts nie ein Reliever.

Lang wirksame Anticholinergika (LAMA)

LAMA blockieren M3-Rezeptoren der Bronchialmuskulatur und bewirken so eine Bronchodilatation. Sie sind ein Zusatz in Stufe 5, wenn ICS/LABA nicht ausreicht. Als Einzelsubstanz ist beim Asthma Tiotropium (Sprühvernebler) zugelassen. Glycopyrronium gibt es beim Asthma nur in Dreifach-Fixkombinationen mit ICS und LABA.

Leukotrienrezeptorantagonisten

Montelukast ist eine Alternative oder Ergänzung, wirkt aber schwächer als ICS. Sinnvoll ist es vor allem bei Kindern, bei Anstrengungsasthma und bei begleitender allergischer Rhinitis. Wichtig für die Beratung sind neuropsychiatrische Nebenwirkungen wie Albträume, Schlafstörungen, Unruhe, Stimmungsänderungen, Depression und Suizidgedanken (Rote-Hand-Brief 2020). Patienten und Eltern sollen Auffälligkeiten sofort dem Arzt melden.

Systemische Glukokortikoide

Orale Glukokortikoide wie Prednisolon sind bei einer Exazerbation als kurze Stoßtherapie nötig. Bei Erwachsenen gibt man meist 40 bis 50 mg Prednisolonäquivalent über fünf bis sieben Tage; Ausschleichen ist dabei in der Regel nicht erforderlich. Als Dauertherapie sind sie nur der letzte Ausweg. Dann müssen Blutzucker, Blutdruck, Knochendichte und Infekte engmaschig überwacht werden.

Biologika

Bei schwerem Asthma, das trotz hoch dosierter Inhalationstherapie unkontrolliert bleibt, kommen Antikörper in Frage:

Wirkstoff Zielstruktur Einsatz bei schwerem Asthma
Omalizumab IgE allergisch, IgE-vermittelt
Mepolizumab, Reslizumab IL-5 eosinophil
Benralizumab IL-5-Rezeptor eosinophil
Dupilumab IL-4-Rezeptor alpha (hemmt IL-4 und IL-13) Typ-2-Entzündung (Eosinophile und/oder FeNO erhöht)
Tezepelumab TSLP, ein Alarmin aus dem Bronchialepithel auch ohne ausgeprägten Typ-2-Befund

Biologika werden fachärztlich eingeleitet und ersetzen die Inhalationstherapie nicht. Aufgaben der Apotheke:

  • Lagerung im Kühlschrank (2 bis 8 °C),
  • Schulung der Selbstinjektion mit Fertigspritze oder Pen,
  • Hinweis auf Reaktionen an der Einstichstelle und auf Anaphylaxie.

Inhalationstechnik und Gerätewahl

Fehlanwendungen sind ein häufiger Grund für Therapieversagen. Dosieraerosol und Pulverinhalator verlangen gegensätzliche Atemmanöver:

  • Gemeinsam: Vorher ausatmen, und zwar nicht in das Gerät. Danach den Atem etwa fünf bis zehn Sekunden anhalten.
  • Dosieraerosol: Suspensionen schütteln. Den Hub zu Beginn einer langsamen, tiefen Einatmung auslösen. Ein Spacer erleichtert die Koordination und vermindert die Ablagerung im Rachen.
  • Pulverinhalator: Kräftig und schnell einatmen, denn ein ausreichender Atemfluss ist nötig. Bei schwerer Obstruktion oder bei sehr alten Menschen reicht der Fluss manchmal nicht. Dann sind ein Dosieraerosol mit Spacer oder ein Sprühvernebler besser.

Die Gerätewahl richtet sich nach Atemfluss, Motorik und Kognition. Kinder inhalieren mit Dosieraerosol und Spacer, zuerst mit Maske. Auf ein Mundstück wird gewechselt, sobald es geht, meist ab etwa vier Jahren. Pulverinhalatoren kommen in der Regel erst ab dem Schulalter in Frage.

Nutzt ein Patient mehrere Inhalativa, sollten möglichst alle im gleichen Gerätetyp vorliegen. Jeder Gerätewechsel ist eine Fehlerquelle. Seit dem 2. Juli 2026 darf die Apotheke bei Nichtverfügbarkeit des Rabattarzneimittels unmittelbar auf ein lieferbares, bis 1. Juli 2028 auch auf ein vorrätiges wirkstoffgleiches Arzneimittel ausweichen (§ 129 Abs. 4c SGB V, ApoVWG). Dabei auf das gleiche Inhalationssystem achten. Gefährdet ein Wechsel den Therapieerfolg, kann die Apotheke pharmazeutische Bedenken geltend machen. Sonst muss sie den Patienten auf das neue Gerät schulen.

💊 Praxistipp

Die erweiterte Einweisung mit Üben der Inhalationstechnik ist eine vergütete pharmazeutische Dienstleistung (§ 129 Abs. 5e Satz 3 Nr. 8 SGB V). Anspruch haben Versicherte ab sechs Jahren:

  • bei einer Neuverordnung,
  • bei einem Gerätewechsel,
  • wenn die letzte Einweisung mehr als zwölf Monate zurückliegt.

Der Patient führt seine Technik vor, Fehler werden korrigiert und geübt, das Ergebnis wird dokumentiert. Auch außerhalb der pDL lohnt eine Demonstration bei schlechter Kontrolle.

Asthmaanfall in der Apotheke

Bei einem Anfall in der Offizin wird mit dem eigenen Bedarfsspray des Patienten geholfen:

  1. Beruhigen und lagern: Der Patient sitzt aufrecht und stützt die Arme ab (Kutschersitz). Er atmet mit Lippenbremse aus.
  2. Bedarfsspray: Er nimmt 2 bis 4 Hübe SABA, möglichst mit Spacer. Wer ICS/Formoterol als Reliever nutzt, inhaliert nach seinem Aktionsplan.
  3. Wirkung prüfen: Nach 10 bis 15 Minuten die Wirkung beurteilen. Ohne deutliche Besserung erneut inhalieren und ärztliche Hilfe holen.
  4. Notruf 112: sofort, wenn ein Warnzeichen vorliegt.

Warnzeichen eines schweren oder lebensbedrohlichen Anfalls:

  • Sprechdyspnoe (nur einzelne Wörter möglich),
  • Atemfrequenz ab 25 pro Minute,
  • Herzfrequenz ab 110 pro Minute,
  • Zyanose von Lippen oder Nagelbett,
  • Erschöpfung oder Verwirrtheit,
  • kaum hörbares Atemgeräusch („stille Lunge“),
  • keine Besserung nach dem Bedarfsspray.

Die weitere Behandlung ist ärztlich: wiederholte SABA-Gaben, bei schwerem Anfall zusätzlich Ipratropiumbromid, frühzeitig systemische Glukokortikoide und Sauerstoff bei Hypoxie. Antibiotika gehören nicht routinemäßig dazu. Jeder Asthmapatient sollte einen schriftlichen Aktionsplan besitzen. Er legt fest, wann die Bedarfstherapie gesteigert, wann ein orales Steroid genommen und wann der Notarzt gerufen wird.

Arzneimittelsicherheit und Impfungen

  • Betablocker: Nichtselektive Betablocker (z. B. Propranolol, auch Timolol-Augentropfen) sind zu meiden. Beta-1-selektive Betablocker (z. B. Bisoprolol, Metoprolol) sind bei zwingender kardialer Indikation meist vertretbar, vorsichtig eindosiert.
  • NSAR: Ein Teil der erwachsenen Asthmatiker hat ein Analgetika-Asthma (NSAR-exazerbierte Atemwegserkrankung), oft zusammen mit Nasenpolypen. ASS, Ibuprofen und Diclofenac können Anfälle auslösen. In der Selbstmedikation deshalb nach Unverträglichkeiten fragen. Paracetamol ist meist verträglich.
  • Hoher Reliever-Verbrauch ist ein Warnsignal für fehlende Kontrolle. Ab etwa drei SABA-Packungen pro Jahr steigt das Exazerbationsrisiko.
  • Wiederholte Kortisonstöße sprechen für schwer kontrollierbares Asthma und gehören fachärztlich abgeklärt.

Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt bei chronischen Atemwegserkrankungen wie Asthma unter anderem Indikationsimpfungen gegen Influenza (jährlich), Pneumokokken und COVID-19. Ab 50 Jahren kommt die Impfung gegen Herpes zoster hinzu, ab 60 Jahren bei schwerer Grunderkrankung die Impfung gegen RSV. Seit dem 2. Juli 2026 dürfen ärztlich geschulte Apotheker Erwachsene mit allen Impfstoffen impfen, die keine Lebendimpfstoffe sind (§ 20c IfSG). Den Impfstatus anzusprechen lohnt sich daher besonders.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen und besondere Gruppen

  • Rauchstopp und Meiden von Passivrauch. Die Kurzintervention zur Tabakentwöhnung ist seit dem ApoVWG als pharmazeutische Dienstleistung im Gesetz aufgeführt. Abrechenbar wird sie, sobald ihre Vergütung vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt ist.
  • Bewegung und Gewicht: Regelmäßige Bewegung bei stabiler Erkrankung. Bei Anstrengungsasthma das Bedarfsmittel vor dem Sport. Gewichtsreduktion bei Adipositas.
  • Allergene und Wohnung: Allergene meiden, wenn eine Sensibilisierung nachgewiesen ist (Hausstaubmilben, Tierhaare, Schimmel). Feuchte oder verschimmelte Räume sanieren.
  • Schulung und Immuntherapie: Patientenschulung und Atemphysiotherapie helfen. Bei allergischer Ursache prüft der Arzt eine allergenspezifische Immuntherapie.

In der Schwangerschaft wird die wirksame Therapie möglichst inhalativ fortgeführt. Unkontrolliertes Asthma schadet Mutter und Kind mehr als die üblichen Asthmamittel. Für Budesonid sind die Erfahrungen am größten (Seite Schwangerschaft und Stillzeit).

Betreuung in der Apotheke

  • Bei Folgeverordnungen kurz nach Beschwerden, nächtlichem Erwachen und Reliever-Verbrauch fragen.
  • Adhärenz und Trigger konstruktiv ansprechen, besonders bei unregelmäßigem Abholen der ICS-haltigen Langzeittherapie.
  • Inhalationstechnik bei Erstverordnung, Gerätewechsel und schlechter Kontrolle überprüfen und die Einweisung dokumentieren.
  • Nebenwirkungen und Interaktionen überwachen. Bei Polymedikation die erweiterte Medikationsberatung als pharmazeutische Dienstleistung anbieten.
  • Bei Unsicherheit oder kritischem Verlauf Rücksprache mit dem Arzt halten.

Ist der Inhalator eines Dauerpatienten aufgebraucht und kann die Therapie nicht bis zu einem Arztbesuch warten, hilft seit dem 2. Juli 2026 § 48a AMG. Eine erneute Abgabe ist erst nach einer weiteren Verschreibung möglich. Danach darf der Apotheker das verschreibungspflichtige Arzneimittel einmalig in der kleinsten vorrätigen Packung ohne Rezept abgeben. Voraussetzung ist, dass es dem Patienten über mindestens drei Quartale verschrieben wurde und die Fortführung keinen Aufschub erlaubt. Das Arzneimittel ist keine Kassenleistung. Die Apotheke darf 5 € zusätzlich berechnen.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 3 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Ein Patient berichtet, dass er sein bronchienerweiterndes Bedarfsspray in letzter Zeit deutlich häufiger benötigt als früher. Was ist die pharmazeutisch sinnvolle Interpretation dieses Hinweises in der Apotheke?

Musterantwort anzeigen

Ein steigender Bedarf am Reliever (meist SABA) ist ein Warnsignal für unzureichende Asthmakontrolle, kein normaler Verlauf. Schon eine Anwendung mehr als zweimal pro Woche spricht für fehlende Kontrolle. Hoher SABA-Verbrauch geht mit mehr Exazerbationen einher.

Vorgehen in der Apotheke:

  • Kontrolle erfragen: Tagessymptome, nächtliches Erwachen, Einschränkungen im Alltag, ggf. Asthma-Kontroll-Test.
  • Ursachen prüfen: Inhalationstechnik vorführen lassen, Adhärenz zur ICS-haltigen Langzeittherapie, Trigger (Infekt, Allergene, Rauch), Gerätewechsel, Begleiterkrankungen, Arzneimittel wie nichtselektive Betablocker oder NSAR.
  • Warnzeichen eines schweren Anfalls ausschließen.
  • Erklären: Bedarfstherapie ersetzt keine antientzündliche Langzeittherapie.
  • Ärztliche Rücksprache zur Therapieanpassung anregen, nicht selbst umstellen.

Auch unter ICS/Formoterol bei Bedarf oder MART zeigt ein steigender Bedarf eine Verschlechterung an.

Examens-Tipp: Starte mit „häufiger Reliever = Warnsignal“ und nenne die Grenze „mehr als zweimal pro Woche“. Zähle dann die Prüfpunkte Technik, Adhärenz, Trigger und Gerätewechsel auf. So zeigst du Praxisnähe, ohne selbst die Therapie zu verändern.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Wie beraten Sie einen Patienten zur Anwendung eines inhalativen Glukokortikoids, um lokale Nebenwirkungen möglichst zu vermeiden?

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Inhalative Glukokortikoide (ICS) sind die Basis der Asthma-Langzeittherapie. Lokal können sie Mundsoor und Heiserkeit verursachen.

Beratungsinhalte:

  • Vor dem Essen inhalieren und danach Mund spülen und ausspucken oder Zähne putzen. Das entfernt den Wirkstoff aus dem Mund-Rachen-Raum.
  • Richtige Technik: Beim Dosieraerosol langsam und tief einatmen, beim Pulverinhalator kräftig und schnell. Fehltechnik erhöht die Ablagerung im Rachen und senkt die Wirkung in der Lunge.
  • Spacer beim Dosieraerosol: Er erleichtert die Koordination und vermindert die oropharyngeale Deposition.
  • Regelmäßig anwenden, auch bei Beschwerdefreiheit, denn die Wirkung baut sich über Tage bis Wochen auf.
  • Bei Belägen, Brennen oder anhaltender Heiserkeit die Technik erneut prüfen und ärztlich abklären lassen.

Ein Übungstermin ist als pDL erweiterte Einweisung mit Üben der Inhalationstechnik möglich.

Examens-Tipp: Nenne nicht nur „Mund spülen“, sondern erkläre den Zusammenhang: Fehltechnik bedeutet mehr Rachenablagerung, also mehr Soor und Heiserkeit und weniger Wirkung. Der Hinweis auf die pDL zeigt Praxisbezug.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Ein Patient möchte ein lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum allein anwenden, weil es „länger hilft“. Was ist aus pharmazeutischer Sicht das zentrale Problem dabei?

Musterantwort anzeigen

Ein LABA darf beim Asthma nie als Monotherapie eingesetzt werden. Es erweitert die Bronchien und bessert Symptome, behandelt aber die zugrunde liegende Entzündung nicht. Die Beschwerden werden so verdeckt, während die Entzündung fortschreitet. Unter LABA-Monotherapie traten mehr schwere Exazerbationen und asthmabedingte Todesfälle auf (SMART-Studie mit Salmeterol).

Pharmazeutisch wird erklärt:

  • Asthma ist chronisch-entzündlich. Die Basis der Langzeitkontrolle ist ein ICS.
  • LABA nur zusammen mit ICS, am sichersten als Fixkombination. Dann kann das LABA nicht versehentlich allein inhaliert werden.
  • Als Bedarfsmittel eignet sich Formoterol nur als ICS/Formoterol-Kombination, Salmeterol nie.
  • Wünscht der Patient „mehr Bronchodilatation“, zuerst die Kontrolle prüfen (Technik, Adhärenz, Trigger) und dann ärztliche Rücksprache halten.

Examens-Tipp: Formuliere klar: „LABA ja, aber beim Asthma nur zusammen mit ICS.“ Begründe es kurz mit „Bronchodilatation ohne Entzündungshemmung maskiert die Krankheit und erhöht das Todesfallrisiko“. Das wirkt sehr prüfungsfest.

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