Produkte zur enteralen und parenteralen Ernährung
Enterale und parenterale Ernährung: Indikationen, Zugangswege, Produktgruppen, Erstattung, Refeeding-Syndrom und Arzneimittelgabe über die Sonde.
Reicht die normale Nahrungsaufnahme nicht aus, droht eine Mangelernährung mit Gewichtsverlust, Muskelschwund, Infektanfälligkeit und Wundheilungsstörungen. Medizinische Ernährung schließt diese Lücke. Enteral bedeutet über den Magen-Darm-Trakt, also als Trinknahrung oder über eine Sonde. Parenteral bedeutet als Infusion direkt in die Vene. Für die Apotheke zählen Einordnung, Produktauswahl, Erstattung und sichere Anwendung, besonders die Gabe von Arzneimitteln über die Sonde.
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Worum es geht
Reicht die normale Nahrungsaufnahme nicht aus, droht eine Mangelernährung mit Gewichtsverlust, Muskelschwund, Infektanfälligkeit und Wundheilungsstörungen. Medizinische Ernährung schließt diese Lücke. Enteral bedeutet über den Magen-Darm-Trakt, also als Trinknahrung oder über eine Sonde. Parenteral bedeutet als Infusion direkt in die Vene. Für die Apotheke zählen Einordnung, Produktauswahl, Erstattung und sichere Anwendung, besonders die Gabe von Arzneimitteln über die Sonde.
Funktioniert der Darm, wird er genutzt. Die Reihenfolge lautet: angereicherte normale Kost, Trinknahrung, Sondennahrung, parenterale Ernährung. Enterale Ernährung ist physiologischer, erhält die Darmschleimhaut und vermeidet Katheterinfektionen und Stoffwechselentgleisungen der parenteralen Zufuhr.
Enterale Ernährung: Indikationen und Zugangswege
Enterale Ernährung kommt infrage, wenn der Magen-Darm-Trakt funktionstüchtig ist, die Aufnahme normaler Nahrung aber erschwert, eingeschränkt oder unmöglich ist. Typische Situationen sind:
- Schluckstörungen, z. B. nach Schlaganfall oder bei neurologischen Erkrankungen
- Tumoren im Kopf-Hals-Bereich oder im oberen Verdauungstrakt, Tumorkachexie
- ausgeprägte Appetitlosigkeit, starke Schwäche, erhöhter Bedarf (z. B. chronische Wunden, Dekubitus)
- Bewusstseinsstörungen, Intensivpatienten
Bei fortgeschrittener Demenz gilt das ausdrücklich nicht automatisch. Die Leitlinien (ESPEN 2022) raten hier von einer Sondenernährung ab, weil ein Nutzen nicht belegt ist. Im Vordergrund stehen Hilfe beim Essen, angepasste Kost und gegebenenfalls Trinknahrung.
Die Zugangswege unterscheiden sich nach Dauer und Risiko:
- Trinknahrung: oral, ergänzend zur Kost oder als alleinige Nahrungsquelle, wenn sicheres Schlucken möglich ist.
- Nasogastrale Sonde: für kurze Zeit, in der Regel bis etwa vier Wochen.
- Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG): Sonde durch die Bauchdecke in den Magen bei längerfristigem Bedarf.
- Jejunale Lage (nasojejunal, perkutane endoskopische Jejunostomie PEJ): bei Magenentleerungsstörung oder hohem Aspirationsrisiko. Hier wird kontinuierlich mit Pumpe ernährt, weil die Reservoirfunktion des Magens fehlt.
Die Wahl hängt von Grunderkrankung, Aspirationsrisiko, Verträglichkeit und geplanter Dauer ab. In den Magen kann die Nahrung als Bolus mit der Spritze, per Schwerkraft oder mit einer Ernährungspumpe gegeben werden.
Produkte und Auswahl
Die Auswahl erfolgt patientenindividuell nach Energie- und Eiweißbedarf, Verdauungsleistung, Flüssigkeitsbedarf und Grunderkrankung.
| Produktgruppe | Merkmal | Typischer Einsatz |
|---|---|---|
| Standard, normokalorisch | etwa 1 kcal/ml, intakte Proteine | Basisversorgung, Regelfall der Sondennahrung |
| Hochkalorisch | ab etwa 1,5 kcal/ml, kleines Volumen | hoher Bedarf, geringe Trinkmenge, Flüssigkeitsbeschränkung |
| Eiweißreich | erhöhter Proteinanteil | Sarkopenie, Wunden, Rekonvaleszenz |
| Mit Ballaststoffen | lösliche und unlösliche Fasern | Standard bei Langzeit-Sondenernährung, kann Durchfall und Verstopfung bessern |
| Ballaststofffrei | ohne Fasern | z. B. Darmstenosen, rund um bestimmte Darmeingriffe |
| Peptid- oder Elementardiät | Eiweiß als Peptide oder Aminosäuren | Maldigestion, Malabsorption, z. B. Kurzdarm, exokrine Pankreasinsuffizienz |
| Krankheitsadaptiert | angepasste Nährstoffe | z. B. Diabetes (modifizierte Kohlenhydrate), Niereninsuffizienz (elektrolyt- und volumenreduziert) |
Spezialnahrungen für Säuglinge, Kinder und angeborene Stoffwechselstörungen behandeln die Nachbarseiten. Bei Trinknahrung entscheiden Geschmack und Alltag über den Erfolg. Sie wird gekühlt oder als kleine Portion angeboten, mit wechselnden Sorten und schluckweise zwischen den Mahlzeiten statt als Mahlzeitersatz.
Sicher anwenden: Start, Hygiene, Komplikationen
Sondennahrung wird eingeschlichen: Man beginnt mit kleiner Menge und niedriger Laufrate und steigert über einige Tage. Während der Gabe und etwa 30 Minuten danach bleibt der Oberkörper um mindestens 30 Grad erhöht, um Reflux und Aspiration vorzubeugen. Vor und nach jeder Nahrungs- und Arzneimittelgabe wird mit Wasser gespült, sonst verstopft die Sonde. Angebrochene Packungen werden gekühlt aufbewahrt und rasch verbraucht, Überleitsysteme regelmäßig gewechselt, die Einstichstelle der PEG gepflegt.
Häufige Probleme sind Durchfall, Übelkeit, Verstopfung, Bauchschmerzen, Reflux, Aspiration, Sondenverstopfung und Lageveränderungen der Sonde. Bei Durchfall nicht nur an die Nahrung denken: Oft stecken Antibiotika, sorbithaltige Säfte, eine zu schnelle Gabe oder verunreinigte Nahrung dahinter. Gewicht, Flüssigkeitsbilanz, Blutzucker und Elektrolyte werden regelmäßig kontrolliert. Im Beratungsgespräch lohnt die gezielte Frage nach Stuhlgang, Übelkeit, Trinkmenge, Gewichtsverlauf, Reflux sowie Husten oder Fieber als möglichem Hinweis auf eine Aspiration.
Wird bei schwer Mangelernährten zu schnell wieder ernährt, verschieben sich Phosphat, Kalium und Magnesium nach intrazellulär, und der Thiaminbedarf steigt. Typische Risikogruppen sind Menschen nach langer Nahrungskarenz, mit Anorexie oder mit Alkoholabhängigkeit. Folgen sind Herzrhythmusstörungen, Ödeme, Herzinsuffizienz und Verwirrtheit. Das betrifft enterale und parenterale Ernährung. Vorbeugung: langsam steigern, Elektrolyte engmaschig kontrollieren und ersetzen, Thiamin vor Beginn geben.
Arzneimittel über die Sonde
Hier ist die Apotheke als Arzneimittelexperte besonders gefragt. Viele Sondenpatienten erhalten mehrere Arzneimittel, und nicht jede Darreichungsform verträgt das Zerkleinern.
Eine Pflegekraft fragt, ob sie alle Morgentabletten zusammen mörsern und in die Sondennahrung rühren darf. Die Antwort lautet nein:
- Flüssige Darreichungsformen bevorzugen (Sorbitgehalt beachten). Sonst Tabletten einzeln zerkleinern oder in Wasser zerfallen lassen und einzeln geben, dazwischen spülen.
- Nicht zerkleinern: Retardformen (Gefahr der Überdosierung), magensaftresistente Formen und Wirkstoffe mit Arbeitsschutzrisiko (z. B. Zytostatika). Fachinformation prüfen, sonst mit dem Arzt eine andere Darreichungsform oder einen anderen Wirkstoff abstimmen.
- Nie in die Sondennahrung mischen: Es drohen Wechselwirkungen und eine verstopfte Sonde.
- Abstand zur Nahrung einhalten, z. B. bei Levothyroxin, Ciprofloxacin (Komplexbildung mit Calcium und Magnesium) und Phenytoin.
Parenterale Ernährung
Parenterale Ernährung ist angezeigt, wenn der Darm nicht funktioniert oder nicht nutzbar ist. Beispiele sind Darmversagen wie beim Kurzdarmsyndrom, mechanischer Ileus, hoch sitzende Fisteln, schwere Resorptionsstörungen oder eine ausgeprägte Unverträglichkeit enteraler Ernährung. Ergänzend (supplementierend) wird sie eingesetzt, wenn oral und enteral über längere Zeit nicht genug zugeführt werden kann. Das ist etwa der Fall, wenn nach einer großen Operation über rund eine Woche weniger als die Hälfte des Bedarfs gedeckt wird. Die Operation allein ist keine Indikation.
Die Bestandteile sind:
- Aminosäurelösungen zur Eiweißversorgung
- Glucose als wichtigste Energiequelle
- Fettemulsionen für essenzielle Fettsäuren und Energie in kleinem Volumen
- Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente nach Bedarf
Industriell gibt es Mehrkammerbeutel (Zwei- oder Dreikammerbeutel). Ihre Trennnähte werden unmittelbar vor Gebrauch geöffnet. Vitamine und Spurenelemente sind meist nicht enthalten und müssen aseptisch zugesetzt werden. Individuell zusammengesetzte Beutel stellen spezialisierte Apotheken, meist Krankenhausapotheken, oder Herstellbetriebe unter aseptischen Bedingungen her (§ 35 Apothekenbetriebsordnung, ApBetrO). Die Dosierung richtet sich nach Alter, Gewicht, Organfunktion, Flüssigkeitsbedarf und Laborwerten.
Der Zugang hängt von der Osmolarität ab. Periphervenös werden nur niedrigosmolare Lösungen (etwa bis 800 bis 900 mOsm/l) für kurze Zeit gegeben. Zentralvenös über einen zentralen Venenkatheter oder Port laufen hochosmolare Lösungen und die heimparenterale Langzeiternährung. Mögliche Komplikationen sind:
- Katheterinfektionen bis zur Sepsis
- Thrombosen
- Blutzuckerentgleisungen
- Leberfunktionsstörungen
- das Refeeding-Syndrom
Deshalb sind aseptische Technik und engmaschiges Monitoring unerlässlich.
Aufgaben der Apotheke
Heimparenterale Ernährung koordinieren meist spezialisierte Versorger oder Krankenhausapotheken. Die öffentliche Apotheke versorgt vor allem mit Trink- und Sondennahrung, auch in der Heimversorgung. Ihre Aufgaben sind:
- Verordnung und Erstattungsfähigkeit prüfen und bei der Produktwahl unterstützen
- zu Anwendung, Lagerung, Geschmack und Hygiene beraten, bei parenteraler Ernährung zu Lagerung und Aktivierung der Beutel
- die Arzneimittelgabe über die Sonde und Wechselwirkungen klären
- mit Pflege, Arzt und Ernährungsfachkräften zusammenarbeiten
- Warnzeichen erkennen und ärztlich abklären lassen
Typische Warnzeichen sind:
- Fieber oder Schüttelfrost bei liegendem Katheter: sofort ärztlich abklären, Verdacht auf Katheterinfektion
- Husten und Fieber unter Sondenernährung: Verdacht auf Aspiration
- anhaltender Durchfall oder Erbrechen
- rascher Gewichtsverlust oder Ödeme
Realistische Erwartungen gehören zur Beratung: Ernährungstherapie unterstützt die Behandlung und beugt Komplikationen vor, ersetzt aber keine kausale Therapie.
Prüfungsfragen
Frage 1
Woran orientieren Sie sich in der Apotheke, um zu begründen, ob bei einem Patienten eher eine Ernährung über den Verdauungstrakt oder eine Zufuhr über die Vene in Betracht kommt?
Musterantwort anzeigen
Leitfrage ist: Ist der Magen-Darm-Trakt funktionstüchtig und nutzbar? Wenn ja, ist die enterale Ernährung zu bevorzugen. Sie nutzt den physiologischen Weg, erhält die Darmschleimhaut und vermeidet Katheterinfektionen und Stoffwechselentgleisungen. Stufenfolge: angereicherte Kost, Trinknahrung, Sonde, parenteral.
Enteral passt, wenn der Darm arbeitet, die Nahrungsaufnahme aber nicht ausreicht. Beispiele sind Schluckstörungen, Tumoren im Kopf-Hals-Bereich, ausgeprägte Appetitlosigkeit oder Schwäche.
Parenteral ist angezeigt bei Darmversagen (z. B. Kurzdarmsyndrom), mechanischem Ileus, hohen Fisteln, schwerer Malabsorption oder Unverträglichkeit enteraler Ernährung. Ergänzend wird sie eingesetzt, wenn enteral über längere Zeit zu wenig gedeckt wird, etwa unter der Hälfte des Bedarfs über rund eine Woche.
Die Entscheidung trifft der Arzt. Die Apotheke versteht die Einordnung, prüft die Plausibilität und rät bei Problemen zur Rücksprache.
Examens-Tipp: Strukturiert antworten: erst „Darm nutzbar: ja oder nein“, dann je zwei bis drei Beispiele. Pluspunkt: die ergänzende parenterale Ernährung erwähnen, denn eine große Operation allein ist keine Indikation.
Frage 2
Welche Situationen aus der Praxis sprechen dafür, dass ein Patient trotz funktionierendem Magen-Darm-Trakt zusätzliche Ernährungslösungen benötigt?
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Infrage kommen sie, wenn der Darm funktioniert, die orale Aufnahme aber erschwert oder unzureichend ist und eine Mangelernährung droht. Typische Situationen sind:
- Schluckstörungen, z. B. nach Schlaganfall oder bei neurologischen Erkrankungen
- Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich oder oberen Verdauungstrakt, Tumorkachexie
- ausgeprägte Appetitlosigkeit, Schwäche, erhöhter Bedarf (Wunden, Dekubitus)
- Bewusstseinsstörungen
Ziel ist, Gewichtsverlust, Muskelschwund, Infektanfälligkeit und Wundheilungsstörungen zu verhindern. Je nach Lage reicht Trinknahrung, sonst ist eine Sonde nötig.
Eine wichtige Ausnahme ist die fortgeschrittene Demenz: Hier wird laut Leitlinie (ESPEN 2022) keine Sondenernährung empfohlen. Im Vordergrund stehen Essbegleitung, angepasste Kost und gegebenenfalls Trinknahrung.
In der Apotheke fragt man nach Gewichtsverlauf, Trinkmenge und Verträglichkeit.
Examens-Tipp: Immer das Therapieziel nennen: Mangelernährung verhindern. Wer die Demenz-Ausnahme kennt, zeigt Leitlinienwissen; „Demenz gleich PEG“ ist eine typische Falle.
Frage 3
Wie erklären Sie einem Patienten den Unterschied zwischen einer Ernährung zum Trinken und einer Zufuhr über einen Zugang in den Magen-Darm-Trakt?
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Trinknahrung wird über den Mund aufgenommen, ergänzend zur normalen Kost oder bei Bedarf als alleinige Nahrungsquelle. Sie passt, wenn sicheres Schlucken möglich ist und nur Menge, Energie oder Eiweiß nicht reichen.
Sondennahrung umgeht das Schlucken: Die Nahrung gelangt über eine Sonde direkt in Magen oder Dünndarm. Die Zugänge sind:
- Nasensonde: für kurze Zeit, in der Regel bis etwa vier Wochen
- PEG: durch die Bauchdecke, für längere Versorgung
- jejunale Sonde: bei Magenentleerungsstörung oder hohem Aspirationsrisiko, dann kontinuierlich mit Pumpe
Die Wahl hängt von Grunderkrankung, Verträglichkeit, Dauer und dem Risiko ab, dass Nahrung in die Atemwege gelangt (Aspiration). Festgelegt wird sie ärztlich.
Die Apotheke berät zu Anwendung, Oberkörperhochlagerung, Spülen der Sonde und Lagerung. Sie klärt außerdem, wie Arzneimittel über die Sonde gegeben werden können.
Examens-Tipp: Alltagssprache nutzen: „Trinken über den Mund, Sonde umgeht das Schlucken.“ Dann kurz Nase gegen Bauchdecke, kurzfristig gegen langfristig ergänzen.
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