Angewandte Pharmakotherapie

Koronare Herzkrankheit

KHK in der Apotheke: Prognose- und Symptomtherapie, Nitrate, Plättchenhemmung nach Stent, Statine, Interaktionen, Beratung und pDL für das 3. Staatsexamen.

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Bei der chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) verengt eine Atherosklerose die Herzkranzgefäße. Unter Belastung reicht die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels dann nicht aus: Es kommt zu Brustschmerz oder Engegefühl (Angina pectoris) oder zu Luftnot bei Belastung. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) spricht vom chronischen Koronarsyndrom (CCS).

Die Therapie verfolgt zwei Ziele, die man in der Prüfung sauber trennen sollte: die Prognose verbessern (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod verhindern) und die Symptome lindern (Belastbarkeit, Lebensqualität). Die Apotheke sichert die richtige Anwendung, prüft Interaktionen und Selbstmedikation und stärkt Adhärenz und Selbstmanagement.

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Worum es geht

Bei der chronischen koronaren Herzkrankheit (KHK) verengt eine Atherosklerose die Herzkranzgefäße. Unter Belastung reicht die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels dann nicht aus: Es kommt zu Brustschmerz oder Engegefühl (Angina pectoris) oder zu Luftnot bei Belastung. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) spricht vom chronischen Koronarsyndrom (CCS).

Die Therapie verfolgt zwei Ziele, die man in der Prüfung sauber trennen sollte: die Prognose verbessern (Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und kardiovaskulären Tod verhindern) und die Symptome lindern (Belastbarkeit, Lebensqualität). Die Apotheke sichert die richtige Anwendung, prüft Interaktionen und Selbstmedikation und stärkt Adhärenz und Selbstmanagement.

Infografik mit zwei Säulen: blau Prognose mit Plättchenhemmer, Statin und RAS-Hemmer, orange Symptome mit Nitrospray, Betablocker oder Calciumkanalblocker und Ergänzungsmitteln, darunter grünes Fundament mit Rauchstopp, Ernährung und Impfungen.

Die KHK-Therapie ruht auf zwei Säulen: Prognose verbessern und Angina lindern, getragen vom Lebensstil.
💡 Merke

Prognose: Plättchenhemmer und Statin für alle, RAS-Hemmer bei Begleiterkrankungen. Symptome: kurzwirksames Nitrat für den Anfall, Betablocker oder Calciumkanalblocker als Dauertherapie.

Prognoseverbessernde Basistherapie

Thrombozytenaggregationshemmer

Standard ist eine dauerhafte Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) 75 bis 100 mg/Tag, alternativ Clopidogrel 75 mg/Tag. ASS acetyliert die Cyclooxygenase-1 (COX-1) der Thrombozyten irreversibel und unterbindet die Bildung von Thromboxan A2. Weil Thrombozyten keinen Zellkern haben, hält die Wirkung ihre Lebensdauer von etwa 7 bis 10 Tagen an. Clopidogrel ist ein Prodrug (Aktivierung u. a. über CYP2C19) und blockiert den P2Y12-Rezeptor irreversibel. ASS 100 ist apothekenpflichtig, wird aber zur Nachsorge nach Herzinfarkt und nach arteriellen Eingriffen über die OTC-Ausnahmeliste (Anlage I der Arzneimittel-Richtlinie) von der GKV erstattet.

Beratungsschwerpunkte:

  • Blutungszeichen erklären: Nasen- und Zahnfleischbluten, Hämatome, Teerstuhl, Bluterbrechen.
  • Selbstmedikation prüfen: NSAR, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Ginkgo und Alkohol erhöhen das Blutungsrisiko. Ibuprofen kann bei regelmäßiger Einnahme zusätzlich die Plättchenhemmung durch ASS abschwächen, weil es die Bindungsstelle an der COX-1 besetzt; ASS dann mindestens 30 Minuten vor Ibuprofen einnehmen. Für kurzzeitige Schmerzen ist Paracetamol meist die risikoärmere Wahl.
  • Magenschutz: Bei erhöhtem gastrointestinalem Blutungsrisiko und unter dualer Plättchenhemmung wird ein Protonenpumpenhemmer (PPI) empfohlen. Zu Clopidogrel eher Pantoprazol als Omeprazol oder Esomeprazol, die über CYP2C19-Hemmung die Aktivierung vermindern.

Lipidsenkung

Statine erhalten alle Patienten mit KHK, unabhängig vom Ausgangswert: Das Ereignisrisiko sinkt mit der absoluten LDL-Senkung. Statine hemmen die HMG-CoA-Reduktase; die Leberzelle bildet weniger Cholesterin, regelt LDL-Rezeptoren hoch und nimmt mehr LDL aus dem Blut auf. Die ESC empfiehlt ein hochintensives Statin (z. B. Atorvastatin 40 bis 80 mg, Rosuvastatin 20 bis 40 mg) mit dem Ziel LDL-Cholesterin unter 55 mg/dl und mindestens 50 % Senkung (ESC/EAS 2019, ESC CCS 2024). Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Chronische KHK beschreibt daneben eine Strategie mit fester hoher Dosis. Reicht das Statin nicht oder wird es nicht vertragen, folgen Ezetimib, dann z. B. PCSK9-Antikörper oder Bempedoinsäure (Einzelheiten auf der Seite Dyslipidämie).

Interaktionen: Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin werden über CYP3A4 abgebaut. Starke Hemmer wie Clarithromycin, Itraconazol oder HIV-Proteasehemmer, auch Grapefruitsaft in größeren Mengen, erhöhen das Myopathierisiko. KHK-typisch: Neben Amlodipin, Verapamil, Diltiazem oder Amiodaron höchstens 20 mg Simvastatin. Pravastatin und Rosuvastatin sind kaum CYP3A4-abhängig.

Klagt ein Patient über Muskelschmerzen, wird eine Statinintoleranz systematisch abgeklärt:

  1. Zeitlicher Zusammenhang: Traten die Beschwerden nach Beginn oder Dosissteigerung auf? Typisch sind symmetrische Schmerzen großer Muskelgruppen.
  2. Warnzeichen: Starke Schmerzen, Muskelschwäche oder dunkler Urin → sofort ärztlich abklären (CK-Wert, Rhabdomyolyse).
  3. Andere Ursachen: ungewohnte Belastung, Hypothyreose, andere myotoxische Arzneimittel.
  4. Interaktionen: CYP3A4-Hemmer, Fibrate (vor allem Gemfibrozil).
  5. Arztrücksprache: Pause mit erneuter Exposition, niedrigere Dosis oder anderes Statin; nicht eigenmächtig absetzen. In verblindeten Studien treten Muskelbeschwerden unter Placebo ähnlich häufig auf (Nocebo-Effekt).
  6. Erst bei gesicherter Intoleranz: nicht statinbasierte Lipidsenker.

Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems

ACE-Hemmer (z. B. Ramipril) oder bei Unverträglichkeit AT1-Rezeptorantagonisten (Sartane, z. B. Candesartan) sind bei KHK mit Hypertonie, Herzinsuffizienz mit linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 40 %, Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung angezeigt. Sie mindern die Angiotensin-II-Wirkung und damit Vasokonstriktion, Nachlast und Umbau des Herzmuskels.

  • Blutdruck, Nierenfunktion und Kalium kontrollieren lassen; Vorsicht mit Kaliumpräparaten und kaliumhaltigem Salzersatz.
  • Reizhusten unter ACE-Hemmer (Bradykinin) → Wechsel auf ein Sartan anregen. Schwellung von Lippen, Zunge oder Rachen (Angioödem) ist ein Notfall.
  • Bei Erbrechen, Durchfall oder Fieber mit Flüssigkeitsverlust ärztlich klären lassen, ob pausiert wird (akute Nierenschädigung, Hyperkaliämie). NSAR verstärken dieses Risiko, besonders zusammen mit Diuretika.

Symptomatische Therapie der Angina pectoris

Den akuten Anfall behandelt ein kurzwirksames Nitrat (Glyceroltrinitrat-Spray unter die Zunge), auch vorbeugend vor bekannter Belastung. Für die Dauertherapie sind nach ESC 2024 Betablocker oder Calciumkanalblocker erste Wahl, allein oder kombiniert; langwirksame Nitrate, Ranolazin und Ivabradin ergänzen oder ersetzen sie bei Unverträglichkeit. Betablocker verbessern die Prognose vor allem nach Herzinfarkt mit eingeschränkter Pumpfunktion und bei Herzinsuffizienz.

Wirkstoffklasse Wirkprinzip Beispiel Apothekenhinweise
Betablocker (β1-selektiv) Herzfrequenz und Kontraktilität ↓ → O2-Bedarf ↓ Metoprolol, Bisoprolol nicht abrupt absetzen (Rebound-Angina); maskiert Hypoglykämie-Warnzeichen wie Zittern und Herzklopfen
Ca-Antagonist, Dihydropyridin Vasodilatation, Nachlast ↓ Amlodipin Knöchelödeme, Flush; kurzwirksames Nifedipin ungeeignet (Reflextachykardie)
Ca-Antagonist, Nicht-Dihydropyridin Frequenz ↓, Vasodilatation Verapamil, Diltiazem nicht mit Betablocker (Bradykardie, AV-Block), nicht bei HFrEF; CYP3A4-Hemmer
Langwirksame Nitrate Venodilatation, Vorlast ↓ Isosorbidmononitrat (ISMN) Toleranz: nitratfreies Intervall von 8 bis 12 Stunden, meist nachts; Kopfschmerz
Ivabradin Hemmung des If-Kanals im Sinusknoten, Frequenz ↓ Ivabradin nur bei Sinusrhythmus; nicht mit Verapamil, Diltiazem oder starken CYP3A4-Hemmern; Lichtphänomene
Ranolazin Hemmung des späten Natriumeinstroms Ranolazin QT-Verlängerung, CYP3A4- und P-gp-Interaktionen
💊 Praxistipp

Nitrospray richtig anwenden: Im Sitzen ein bis zwei Sprühstöße unter die Zunge, dabei den Atem anhalten und nicht inhalieren. Kopfschmerz und Schwindel sind häufig und meist harmlos. Bessert sich der Schmerz nicht innerhalb von etwa fünf Minuten, sofort den Notruf 112 wählen: Verdacht auf akutes Koronarsyndrom.

⚠️ Achtung: Nitrat und PDE-5-Hemmer

Nitrate zusammen mit Phosphodiesterase-5-Hemmern (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) oder Riociguat können einen lebensbedrohlichen Blutdruckabfall auslösen und sind kontraindiziert. Nach Sildenafil oder Vardenafil 24 Stunden, nach Tadalafil 48 Stunden kein Nitrat. Bei Rezepten über PDE-5-Hemmer immer nach Nitraten fragen, auch nach dem Notfallspray.

Antithrombotische Therapie nach Stent und bei Antikoagulation

Situation Typisches Schema (ESC) Dauer, danach
Elektiver Stent bei chronischer KHK ASS + Clopidogrel 6 Monate (bei hohem Blutungsrisiko 1 bis 3), dann Monotherapie
Nach akutem Koronarsyndrom (ACS) ASS + Prasugrel oder Ticagrelor in der Regel 12 Monate, dann Monotherapie
Zusätzlich orale Antikoagulation, z. B. Vorhofflimmern DOAK + ASS + Clopidogrel Dreifachtherapie meist nur bis eine Woche (höchstens 30 Tage), dann DOAK + Clopidogrel (elektiv bis 6, nach ACS bis 12 Monate), danach DOAK allein

Ein vorzeitiges Absetzen der dualen Plättchenhemmung kann eine lebensbedrohliche Stentthrombose auslösen. Das geplante Enddatum gehört daher in den Medikationsplan; vor Zahnbehandlung oder Operation wird nie eigenmächtig, sondern nur nach Rücksprache mit dem Kardiologen pausiert. Ticagrelor verursacht häufig Atemnot, erlaubt höchstens 100 mg ASS und interagiert über CYP3A4. Prasugrel ist nach Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) kontraindiziert und ab 75 Jahren in der Regel nicht empfohlen. Prasugrel und Ticagrelor gehören nicht in eine Dreifachtherapie. Bei zusätzlichem oralem Antikoagulans (bevorzugt direkte orale Antikoagulanzien, DOAK) besonders auf Doppelverordnungen, Sturzrisiko, NSAR und Alkohol achten.

Adhärenz, Medikationsmanagement und pDL

Kardiovaskuläre Dauertherapie wirkt nur bei regelmäßiger Einnahme, und ihr Nutzen ist im Alltag nicht spürbar. Häufige Gründe für Probleme sind Nebenwirkungen, Fehlinformationen, komplizierte Schemata und Präparatewechsel bei Lieferengpässen. Hilfreich sind ein aktueller Medikationsplan, vereinfachte Schemata (z. B. Kombinationspräparate), Dosierhilfen und Erinnerungsstrategien. Bei schlechter Wirksamkeit systematisch prüfen: Einnahmefehler, Interaktionen, Nebenwirkungen. Besonders störanfällig sind Übergänge: Nach Krankenhausentlassung auf Doppelverordnungen, fehlende Dauermedikation und die Befristung der dualen Plättchenhemmung achten.

Seit dem 2. Juli 2026 zählt § 129 Abs. 5e SGB V (Apothekenversorgung-Weiterentwicklungsgesetz, ApoVWG) die pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) im Gesetz auf. Für KHK-Patienten derzeit abrechenbar sind vor allem die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation und die standardisierte Risikoerfassung von hohem Blutdruck. Neu aufgenommen sind u. a. die Beratung mit Messungen zu Risikofaktoren, die Kurzintervention zum Rauchstopp und das Medikationsmanagement bei komplexer oder neu verordneter Dauermedikation; abrechenbar werden sie, sobald ihre Vergütung vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt ist.

Geht die Dauermedikation aus, erlaubt § 48a AMG seit dem 2. Juli 2026 einem Apotheker, ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel (z. B. Bisoprolol, Amlodipin, Clopidogrel) einmalig in der kleinsten vorrätigen Packung ohne Rezept abzugeben, wenn es mindestens drei Quartale verschrieben wurde und die Fortführung keinen Aufschub erlaubt. Ausgeschlossen sind u. a. Arzneimittel, bei denen laut Fachinformation vor einer weiteren Verschreibung oder während der Therapie eine ärztliche Diagnostik oder Untersuchung erforderlich ist (§ 48a Abs. 2 Nr. 4 AMG). Die GKV zahlt dafür nicht (§ 31 Abs. 1 SGB V); die Apotheke darf 5 € zusätzlich berechnen (§ 7a AMPreisV).

Lebensstil, Impfungen und psychosoziale Aspekte

  • Rauchstopp ist die wirksamste Einzelmaßnahme; dazu regelmäßige Bewegung mit individuellen Zielen (z. B. Herzsportgruppe), mediterrane Ernährung, Gewichtsreduktion bei Adipositas, wenig Alkohol.
  • Nahrungsergänzungsmittel wie Omega-3-Fettsäuren oder Vitamine verbessern die Prognose nicht; von Verfahren ohne Nutzenbeleg abraten.
  • Depression, Angst und soziale Isolation sind häufig und verschlechtern Prognose und Adhärenz: Warnsignale wie Rückzug ansprechen und zu ärztlicher oder psychotherapeutischer Hilfe motivieren.
  • Impfungen nach der Ständigen Impfkommission (STIKO): Influenza jährlich im Herbst, COVID-19 nach aktueller Empfehlung, Pneumokokken als Indikationsimpfung bei chronischer Herzkrankheit. Seit dem 2. Juli 2026 dürfen ärztlich geschulte Apotheker für ihre öffentliche Apotheke Personen ab 18 Jahren mit allen Impfstoffen außer Lebendimpfstoffen impfen (§ 20c IfSG); wer nur nach alter Fassung für Grippe- und COVID-19-Impfungen geschult ist, braucht für weitere Totimpfstoffe eine Ergänzungsschulung.

Alarmsymptome gehören nicht in die Apotheke, sondern sofort zum Notruf 112: Brustschmerz in Ruhe oder länger als fünf Minuten trotz Nitrat, neu auftretende oder rasch zunehmende Angina, schwere Luftnot, Synkope, starke Blutung, neurologische Ausfälle.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 3 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Ein Patient mit chronischer KHK kauft regelmäßig ein Schmerzmittel zur Selbstmedikation. Worauf achten Sie in der Apotheke, um vermeidbare Risiken im Zusammenhang mit seiner Dauermedikation zu erkennen?

Musterantwort anzeigen

Zuerst erfrage ich die Dauermedikation: bei KHK fast immer ASS 100 mg oder Clopidogrel, eventuell eine duale Plättchenhemmung nach Stent oder ein orales Antikoagulans.

Dann bewerte ich das Schmerzmittel:

  • NSAR (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) erhöhen das Blutungsrisiko, belasten Herz, Kreislauf und Niere.
  • Ibuprofen kann bei regelmäßiger Einnahme die Plättchenhemmung durch ASS abschwächen (Konkurrenz an der COX-1); ASS dann mindestens 30 Minuten vorher.
  • Weitere Blutungsrisiken: SSRI, Ginkgo, Alkohol.
  • Für kurzzeitige Schmerzen ist meist Paracetamol in üblicher Dosis die risikoärmere Wahl.
  • Auf Blutungszeichen hinweisen: Teerstuhl, Bluterbrechen, Hämatome, Nasenbluten.
  • Bei Ulkusanamnese oder mehreren Risikofaktoren ärztlich einen PPI prüfen lassen, zu Clopidogrel bevorzugt Pantoprazol.

Regelmäßiger Schmerzmittelbedarf gehört ärztlich abgeklärt. Die antithrombotische Therapie ändert die Apotheke nie eigenständig.

Examens-Tipp: Gliedern nach „Dauermedikation erfragen, Risiko bewerten, Alternative anbieten, Warnzeichen, Arztrücksprache“. Wer die Ibuprofen-ASS-Interaktion und Pantoprazol bei Clopidogrel nennt, punktet.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Wie erklären Sie einem KHK-Patienten in der Apotheke den Nutzen seiner lipidsenkenden Therapie, wenn er sagt, sein Cholesterinwert sei doch „gar nicht so hoch“?

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Bei KHK erhält jeder Patient ein Statin, unabhängig vom Ausgangswert. Entscheidend ist das sehr hohe kardiovaskuläre Risiko: LDL-Cholesterin ist ursächlich an der Atherosklerose beteiligt, und das Risiko sinkt umso stärker, je weiter LDL absolut gesenkt wird.

Erklärpunkte:

  • Ziel ist der Schutz vor Herzinfarkt, Schlaganfall und kardiovaskulärem Tod, nicht nur ein besserer Laborwert.
  • Wirkprinzip: Hemmung der HMG-CoA-Reduktase → weniger Cholesterinsynthese in der Leber → mehr LDL-Rezeptoren → LDL sinkt; zudem werden Plaques stabiler.
  • Die ESC nennt bei KHK als Ziel LDL-C unter 55 mg/dl und mindestens 50 % Senkung; Normwerte im Laborbefund gelten für Gesunde.
  • Der Nutzen ist langfristig und nicht spürbar; wer absetzt, verliert den Schutz.

Dazu aktiv nach Muskelbeschwerden und Interaktionen fragen, damit die Therapie nicht still abgebrochen wird.

Examens-Tipp: Patientennah formulieren: „Das Statin ist ein Schutz vor dem nächsten Infarkt.“ Der Prüfer erwartet, dass das Risiko und nicht der Ausgangswert die Indikation begründet.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Ein Patient berichtet nach Beginn einer Statintherapie über Muskelschmerzen. Wie gehen Sie in der Apotheke systematisch vor, bevor Sie eine Unverträglichkeit annehmen?

Musterantwort anzeigen

Muskelschmerzen ernst nehmen, aber eine Statinintoleranz erst nach systematischer Abklärung annehmen:

  • Warnzeichen zuerst: starke Schmerzen, Muskelschwäche oder dunkler Urin → sofort ärztlich abklären (CK, Rhabdomyolyse).
  • Zeitlicher Zusammenhang: Beginn oder Dosissteigerung vor den Beschwerden? Typisch sind symmetrische Schmerzen großer Muskelgruppen.
  • Andere Ursachen: ungewohnte Belastung, Hypothyreose, andere myotoxische Arzneimittel.
  • Interaktionen: CYP3A4-Hemmer wie Clarithromycin, Itraconazol, Grapefruitsaft bei Simva-, Lova-, Atorvastatin; Fibrate; Simvastatin höchstens 20 mg neben Amlodipin, Verapamil, Diltiazem oder Amiodaron.
  • Ärztliche Rücksprache anregen: Pause mit erneuter Exposition, niedrigere Dosis oder anderes Statin (z. B. Pravastatin, Rosuvastatin). Nicht eigenmächtig absetzen; Beschwerden treten in Studien auch unter Placebo auf (Nocebo).
  • Erst bei gesicherter Intoleranz kommen ärztlich Ezetimib, Bempedoinsäure oder PCSK9-Antikörper in Betracht.

Examens-Tipp: Reihenfolge merken: „Warnzeichen, Timing, andere Ursachen, Interaktionen, dann erst Umstellung“. Wer die Rhabdomyolyse-Warnzeichen vergisst, verschenkt den wichtigsten Sicherheitspunkt.

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