Migräne
Migräne in der Selbstmedikation: Krankheitsbild, Anamnese, Warnzeichen, NSAR, Paracetamol, rezeptfreie Triptane und Übergebrauch.
Migräne ist eine neurologische Kopfschmerzerkrankung mit wiederkehrenden Attacken. In der Apotheke stellen sich dabei zwei Fragen: Ist Selbstmedikation vertretbar? Und welches Akutmittel hilft in welcher Dosis? Sicher berät, wer die Warnzeichen erkennt und den Medikamentenübergebrauch im Blick behält. Krankheitsbild und Abgrenzung Eine Attacke dauert unbehandelt 4 bis 72 Stunden. Der Schmerz ist meist einseitig, pulsierend, mittelstark bis stark und nimmt bei körperlicher Routineaktivität zu, etwa beim Treppensteigen. Typische Begleiter sind Übelkeit, teils Erbrechen, sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit (Photo- und Phonophobie). Ein Teil der Betroffenen, je nach Quelle etwa 10 bis 30 %, erlebt eine Aura. Das sind vollständig reversible Seh-, Sensibilitäts- oder Sprachstörungen. Sie breiten sich langsam über mindestens fünf Minuten aus, dauern höchstens 60 Minuten und treten meist vor …
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Migräne ist eine neurologische Kopfschmerzerkrankung mit wiederkehrenden Attacken. In der Apotheke stellen sich dabei zwei Fragen: Ist Selbstmedikation vertretbar? Und welches Akutmittel hilft in welcher Dosis? Sicher berät, wer die Warnzeichen erkennt und den Medikamentenübergebrauch im Blick behält.
Krankheitsbild und Abgrenzung
Eine Attacke dauert unbehandelt 4 bis 72 Stunden. Der Schmerz ist meist einseitig, pulsierend, mittelstark bis stark und nimmt bei körperlicher Routineaktivität zu, etwa beim Treppensteigen. Typische Begleiter sind Übelkeit, teils Erbrechen, sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit (Photo- und Phonophobie).
Ein Teil der Betroffenen, je nach Quelle etwa 10 bis 30 %, erlebt eine Aura. Das sind vollständig reversible Seh-, Sensibilitäts- oder Sprachstörungen. Sie breiten sich langsam über mindestens fünf Minuten aus, dauern höchstens 60 Minuten und treten meist vor dem Kopfschmerz auf.
Pathophysiologisch wird das trigeminovaskuläre System aktiviert. Trigeminusfasern setzen Neuropeptide frei, vor allem CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide). Die Folgen sind Gefäßerweiterung und eine sterile neurogene Entzündung. Häufig besteht eine genetische Veranlagung. Trigger senken die Anfallsschwelle, sind aber nicht die Ursache. Dazu gehören Schlafmangel oder unregelmäßiger Schlaf, Menstruation, Stress und die Entspannung danach, ausgelassene Mahlzeiten und Alkohol.
Der Spannungskopfschmerz unterscheidet sich deutlich: Er ist beidseitig und drückend, verstärkt sich nicht bei Bewegung und geht nicht mit Übelkeit einher (eigene Seite).
Selbstmedikation ist nur bei ärztlich gesicherter, typisch verlaufender Migräne angebracht. Erstmalige, neuartige oder ungewöhnlich schwere Kopfschmerzen gehören zum Arzt.
Anamnese in der Apotheke
- Ist die Migräne ärztlich diagnostiziert, und gleicht die Attacke den bisherigen?
- Seit wann besteht der Kopfschmerz, wie stark ist er, wie sehr beeinträchtigt er?
- Gibt es Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen oder eine Aura (Flimmern, Kribbeln, Sprachstörung)?
- Wie häufig sind die Attacken, und an wie vielen Tagen im Monat werden Akutmittel eingenommen?
- Bestehen Vorerkrankungen? Wichtig sind Analgetika-Asthma, Magen-Darm-Ulzera, Nieren-, Leber- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Gerinnungsstörungen.
- Liegt eine Schwangerschaft oder Stillzeit vor? Wie alt ist die Person (Kind, Jugendlicher, älterer Mensch)?
- Welche weiteren Arzneimittel werden eingenommen, auch rezeptfreie? Besonders zu beachten sind Antikoagulanzien, andere NSAR und SSRI.
Wann zum Arzt?
- erstmaliger Kopfschmerz dieser Art, erstmals Aura oder neu auftretende Migräne nach dem 50. Lebensjahr
- plötzlicher, stärkster Kopfschmerz innerhalb von Sekunden (Donnerschlagkopfschmerz)
- Aura länger als 60 Minuten, Lähmungen, Sprach- oder Bewusstseinsstörungen
- Fieber, Nackensteife, Verwirrtheit, anhaltendes Erbrechen
- Kopfschmerz nach einer Kopfverletzung
- deutlich verändertes Muster, Attacken über 72 Stunden oder kein Ansprechen auf Akutmittel
- drei oder mehr beeinträchtigende Attacken im Monat (Prophylaxe prüfen)
- Akutmittel an mehr als zehn Tagen im Monat (Verdacht auf Übergebrauch)
- neue oder veränderte Kopfschmerzen in Schwangerschaft oder Stillzeit
Akuttherapie in der Selbstmedikation
Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) von 2022 empfiehlt für leichte bis mittelschwere Attacken nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und andere Analgetika. NSAR hemmen die Cyclooxygenase und damit die Prostaglandinsynthese, die an der neurogenen Entzündung und der Schmerzsensibilisierung beteiligt ist.
| Wirkstoff | Einzeldosis bei Migräne | Hinweise für die Selbstmedikation |
|---|---|---|
| ASS | 900 bis 1000 mg | Brausetablette wirkt schnell; nicht bei Kindern unter 12 Jahren (Reye-Syndrom) |
| Ibuprofen | 400 mg | rezeptfrei höchstens 400 mg je Einzeldosis und 1200 mg am Tag; Lysinat flutet schneller an |
| Naproxen | 500 mg (2 × 250 mg) | lange Halbwertszeit, günstig bei Wiederkehrkopfschmerz; rezeptfrei höchstens 750 mg am Tag |
| Paracetamol | 1000 mg | schwächer wirksam als NSAR; Mittel der Wahl in der Schwangerschaft; höchstens 4 g am Tag; nicht bei schwerer Leberfunktionsstörung, Vorsicht bei Alkoholmissbrauch |
| Phenazon | 1000 mg | weitere Option laut Leitlinie |
| ASS + Paracetamol + Koffein | 2 Tabletten (zusammen 500/400/100 mg) | wirksamer als die Einzelstoffe; höheres Übergebrauchsrisiko |
Koffein ist ein Adenosinrezeptor-Antagonist. Es verstärkt die Analgetikawirkung und beschleunigt die Resorption. Das gilt für die Dreierkombination ebenso wie für Ibuprofen mit Koffein. Bei häufiger Einnahme drohen Übergebrauch und Entzugskopfschmerz, außerdem ist Koffein aus Kaffee und Energydrinks mitzurechnen. Für Schwangere sowie für Kinder und Jugendliche sind Koffeinkombinationen nicht empfohlen.
Bei der Einnahme kommt es auf Folgendes an:
- Zeitpunkt und Dosis: früh in der Kopfschmerzphase und gleich ausreichend hoch dosieren, statt mehrmals kleine Dosen zu nehmen.
- Einnahme: mit einem großen Glas Wasser, möglichst nicht nüchtern. Die Wirkung setzt nach 30 bis 60 Minuten ein.
- Kontraindikationen der NSAR: Ulkus oder Magen-Darm-Blutung, Analgetika-Asthma, schwere Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen. Bei Älteren ist Vorsicht geboten.
- Wechselwirkungen: mit Antikoagulanzien, anderen NSAR und SSRI (Blutungsrisiko). Ibuprofen kann zudem die Thrombozytenhemmung durch ASS 100 mg abschwächen.
- Schwangerschaft und Stillzeit: In der Schwangerschaft ist Paracetamol Mittel der Wahl. Ibuprofen und ASS kommen nur im 1. und 2. Trimenon nach ärztlicher Rücksprache in Betracht und sind im 3. Trimenon kontraindiziert. In der Stillzeit sind Ibuprofen und Paracetamol geeignet.
- Kinder: Ibuprofen 10 mg/kg KG (Körpergewicht) oder Paracetamol 15 mg/kg KG.
Gegen die Übelkeit helfen rezeptfrei die H1-Antihistaminika Dimenhydrinat und Diphenhydramin, die das Brechzentrum dämpfen. Sie machen müde und schränken die Fahrtüchtigkeit ein. Kontraindiziert sind sie unter anderem bei Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie mit Restharn und Epilepsie. Die Altersgrenzen hängen von der Darreichungsform ab. Die in der Leitlinie genannten Prokinetika Metoclopramid und Domperidon sind verschreibungspflichtig. Sie beschleunigen die im Anfall verzögerte Magenentleerung und verbessern so die Aufnahme des Analgetikums.
Triptane: rezeptfrei nur unter Bedingungen
Triptane sind Agonisten an Serotonin-5-HT1B/1D-Rezeptoren. Sie verengen erweiterte Hirngefäße und hemmen die CGRP-Freisetzung. Zwei Triptane sind nach der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) aus der Verschreibungspflicht entlassen: Naratriptan 2,5 mg und Almotriptan 12,5 mg. Bedingungen sind eine Packung mit zwei Tabletten, Erwachsene von 18 bis 65 Jahren und eine ärztliche Erstdiagnose der Migräne. Alle anderen Triptane und Stärken bleiben verschreibungspflichtig.
Kontraindiziert sind Triptane bei koronarer Herzkrankheit (KHK), nach Herzinfarkt, Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA), bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit, nicht eingestellter Hypertonie und schwerer Leberfunktionsstörung. Bei SSRI oder SNRI ist an ein Serotoninsyndrom zu denken, Ergotamine dürfen nicht kombiniert werden. Kehrt der Schmerz nach anfänglicher Wirkung zurück, ist eine zweite Tablette nach dem Mindestabstand laut Packungsbeilage möglich. Hat die erste Tablette nicht geholfen, nützt eine zweite in derselben Attacke nichts.
Triptane erst mit Beginn des Kopfschmerzes einnehmen, nicht schon während der Aura: Dort wirken sie nicht. Und die Aussage „Triptane gibt es nur auf Rezept“ ist falsch.
Übergebrauch vermeiden und vorbeugen
Wer Akutmittel zu oft nimmt, riskiert einen Kopfschmerz bei Medikamentenübergebrauch: Die Kopfschmerztage nehmen zu, die Mittel wirken schlechter. Nach der internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3) liegt er vor, wenn an mindestens 15 Tagen im Monat Kopfschmerz besteht und über mehr als drei Monate Akutmittel eingenommen werden. Die Schwelle liegt bei einfachen Analgetika bei mindestens 15 Einnahmetagen, bei Triptanen und Kombinationsanalgetika bei mindestens 10 Einnahmetagen im Monat. Für die Beratung gilt daher: Akutmittel an höchstens zehn Tagen im Monat einnehmen und möglichst nicht an mehr als drei Tagen hintereinander.
Während der Attacke helfen Ruhe in einem abgedunkelten Raum, kühle Kompressen und Schlaf. Vorbeugend wirken ein regelmäßiger Schlaf- und Mahlzeitenrhythmus, Ausdauersport und Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelrelaxation. Ein Kopfschmerztagebuch hält Häufigkeit, Trigger und Medikamente fest. Für Magnesium und Riboflavin ist die Evidenz begrenzt. Eine medikamentöse Prophylaxe, etwa mit Betablockern, Amitriptylin, Topiramat oder CGRP-Antikörpern, verordnet der Arzt.
Seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) darf ein Apotheker nach § 48a AMG ein verschreibungspflichtiges Dauerarzneimittel, etwa zur Prophylaxe, ohne Rezept zur Anschlussversorgung abgeben. Voraussetzung ist, dass es dem Patienten bereits über mindestens drei Quartale hinweg verschrieben wurde (Nachweis etwa über die elektronische Patientenakte oder eigene Kenntnis des Apothekers) und die Fortführung keinen Aufschub erlaubt. Ausgenommen sind unter anderem Arzneimittel mit hohem Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial und Arzneimittel, bei denen laut Fachinformation vor einer weiteren Verschreibung oder während der Therapie eine ärztliche Diagnostik oder Untersuchung erforderlich ist. Die Abgabe ist einmalig und auf die kleinste vorrätige Packung beschränkt; erneut ist sie erst nach einer weiteren Verschreibung möglich. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt dann nicht (§ 31 SGB V), und die Apotheke darf zusätzlich 5 € berechnen (§ 7a AMPreisV).
Eine 34-jährige Kundin mit bekannter Migräne ohne Aura verlangt die dritte Packung Naratriptan in diesem Monat. Abgeben ist rechtlich möglich, fachlich aber ein Signal: Sinnvoll sind die Frage nach den Einnahmetagen, der Hinweis auf die 10/20-Regel, die Empfehlung eines Kopfschmerztagebuchs und der Rat, ärztlich eine Prophylaxe prüfen zu lassen.
Prüfungsfragen
Frage 1
Welche zentralen Punkte klären Sie in der Apotheke, bevor Sie einer Kundin ein Arzneimittel gegen eine akute Migräneattacke empfehlen?
Musterantwort anzeigen
Zuerst ist zu klären, ob eine ärztlich diagnostizierte, typisch verlaufende Migräne vorliegt und ob Warnzeichen bestehen:
- Bekanntheit: Gleicht die Attacke den früheren? Gibt es eine ärztliche Diagnose?
- Verlauf und Intensität: Dauer, Stärke, Einschränkung im Alltag.
- Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Aura (Seh-, Sensibilitäts-, Sprachstörungen).
- Red Flags: erstmaliger oder plötzlicher Vernichtungskopfschmerz, Aura über 60 Minuten, Fieber mit Nackensteife, neurologische Ausfälle, Beginn nach dem 50. Lebensjahr.
- Akutmittelgebrauch: an wie vielen Tagen im Monat? Bei mehr als 10 Tagen besteht Verdacht auf Medikamentenübergebrauchskopfschmerz.
- Kontraindikationen: Analgetika-Asthma, Ulkus, Nieren-, Leber-, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Gerinnungsstörungen.
- Besondere Gruppen: Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder, ältere Menschen.
- Begleitmedikation: Antikoagulanzien, andere NSAR, SSRI.
Ergeben sich Warnzeichen oder ein atypisches Bild, ist die Selbstmedikation nicht geeignet; dann ärztliche Abklärung empfehlen.
Examens-Tipp: Gehen Sie in dieser Reihenfolge vor: bekannt und typisch, dann Red Flags, dann Kontraindikationen und Wechselwirkungen, dann Häufigkeit der Akutmittel. So zeigen Sie patientensichere Beratung und denken an den Übergebrauch.
Frage 2
Wie beraten Sie zur richtigen Anwendung eines NSAR bei einer akuten Migräneattacke in der Selbstmedikation?
Musterantwort anzeigen
NSAR sind laut DGN/DMKG-Leitlinie 2022 Mittel der ersten Wahl bei leichten bis mittelschweren Attacken. Für die Beratung wichtig sind:
- Früh und ausreichend dosiert in der Kopfschmerzphase einnehmen: ASS 900 bis 1000 mg, Ibuprofen 400 mg (rezeptfrei höchstens 400 mg je Dosis und 1200 mg am Tag) oder Naproxen 500 mg (rezeptfrei höchstens 750 mg am Tag). Schnell resorbierbare Formen bevorzugen, etwa Brausetablette oder Lysinat.
- Mit einem großen Glas Wasser, möglichst nicht nüchtern; die Wirkung setzt nach 30 bis 60 Minuten ein.
- Kontraindikationen: Ulkus oder Blutung, Analgetika-Asthma, schwere Herz-, Leber- oder Niereninsuffizienz, Gerinnungsstörungen, 3. Trimenon.
- Wechselwirkungen: Antikoagulanzien, andere NSAR, SSRI.
- Übergebrauch: Akutmittel an höchstens 10 Tagen im Monat einnehmen.
- ASS ist bei Kindern unter 12 Jahren tabu (Reye-Syndrom); für Kinder eignet sich Ibuprofen 10 mg/kg KG.
Bleibt die Wirkung aus oder verändert sich das Muster, zum Arzt schicken.
Examens-Tipp: Drei Anker sollten fallen: früh und hoch genug dosiert, Magen-Darm- und Blutungsrisiko samt Wechselwirkungen, höchstens 10 Tage im Monat. Eine typische Falle ist Ibuprofen 800 mg: Das gibt es nur auf Rezept.
Frage 3
Wann ist Naproxen innerhalb der NSAR bei Migräne besonders sinnvoll, wenn Sie die Auswahl in der Selbstmedikation begründen sollen?
Musterantwort anzeigen
Naproxen eignet sich besonders bei einer Neigung zum Wiederkehrkopfschmerz: Die Schmerzen kehren nach anfänglicher Besserung innerhalb derselben Attacke zurück. Grund ist die lange Halbwertszeit von etwa 12 bis 15 Stunden, sodass die Wirkung länger anhält als bei Ibuprofen oder ASS.
Für die Beratung gilt:
- früh in der Kopfschmerzphase einnehmen, initial 500 mg (2 × 250 mg)
- rezeptfrei höchstens 750 mg am Tag
- Risiken der NSAR-Klasse beachten: Magen-Darm-Trakt, Nierenfunktion, Herz-Kreislauf, Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien
- Akutmittel an höchstens 10 Tagen im Monat einnehmen
Muss die Patientin häufig nachlegen oder sind die Attacken häufig, gehört die Situation in ärztliche Hand, um Prophylaxe und Diagnose zu prüfen.
Examens-Tipp: Begründen Sie knapp mit langer Halbwertszeit und Nutzen bei Wiederkehrkopfschmerz; damit zeigen Sie Wirkstoffauswahl statt Aufzählung. Wer zusätzlich die rezeptfreie Tageshöchstdosis kennt, punktet.
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