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Gefahren des Dauergebrauchs und Missbrauchs

Fehlgebrauch, Missbrauch und Abhängigkeit bei Arzneimitteln: Risiken von Rx- und OTC-Präparaten, Warnsignale und Pflichten der Apotheke nach § 17 ApBetrO.

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Viele Arzneimittel schaden nicht durch die einzelne Einnahme, sondern durch eine zu lange, zu häufige oder zweckfremde Anwendung. Oft sieht nur die Apotheke, dass jemand jede Woche Nasenspray kauft oder Benzodiazepin-Rezepte von mehreren Ärzten einlöst. Missbrauch zu erkennen und anzusprechen ist deshalb eine pharmazeutische Kernaufgabe, die § 17 Abs. 8 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) auch rechtlich verlangt.

Fehlgebrauch, Missbrauch, Abhängigkeit

  • Fehlgebrauch: Das Arzneimittel wird unabsichtlich falsch angewendet, etwa zu lange, zu hoch dosiert oder bei falscher Indikation. Beispiel: Das abschwellende Nasenspray wird seit Wochen genommen, weil niemand auf die Anwendungsdauer hingewiesen hat.
  • Missbrauch (schädlicher Gebrauch): Das Arzneimittel wird absichtlich außerhalb des bestimmungsgemäßen Gebrauchs angewendet, etwa wegen psychotroper Effekte, zur Gewichtsabnahme oder zur Leistungssteigerung, und schadet der Gesundheit.
  • Abhängigkeit: Im Vordergrund stehen ein starkes Verlangen (Craving) und die verminderte Kontrolle über Beginn, Menge und Ende der Einnahme. Hinzu kommen Toleranz, Entzugssymptome, das Fortsetzen trotz Schäden und die Vernachlässigung anderer Interessen.

Zwei Feinheiten werden in der Prüfung gern gefragt. Erstens ist körperliche Gewöhnung nicht gleich Sucht: Wer unter einer Opioid-Schmerztherapie Toleranz entwickelt und beim Absetzen Entzugssymptome hat, zeigt damit nicht automatisch Suchtverhalten. Zweitens gibt es die Niedrigdosisabhängigkeit: Benzodiazepine in therapeutischer Dosis, über Monate unauffällig als Folgerezept eingelöst, können zu einer Abhängigkeit führen, die erst beim Absetzen sichtbar wird.

In der Klassifikation fasst das DSM-5 Missbrauch und Abhängigkeit als Substanzgebrauchsstörung zusammen. Die ICD-11 unterscheidet das schädliche Gebrauchsmuster von der Abhängigkeit. Fehlgebrauch gehört nicht dazu: Er ist ein Anwendungsfehler, den eine gute Beratung meist beheben kann.

Folgen von Dauergebrauch und Missbrauch

  • Toleranz: Für dieselbe Wirkung ist eine höhere Dosis nötig.
  • Entzugs- und Rebound-Symptome beim Absetzen, oft stärker als die ursprünglichen Beschwerden
  • Organschäden und psychische Folgen, z. B. an Leber, Niere und Magen-Darm-Trakt oder als kognitive Einbußen
  • Wechselwirkungen, besonders mit Alkohol und anderen zentral dämpfenden Stoffen
  • Neue, arzneimittelbedingte Erkrankungen, etwa Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerzmitteln oder eine chronisch verstopfte Nase
💡 Merke

Für Arzneimittel mit Abhängigkeitspotenzial gilt die 4-K-Regel: klare Indikation, korrekte (möglichst niedrige) Dosis, kurze Anwendung, kein abruptes Absetzen.

Verschreibungspflichtige Arzneistoffe mit Abhängigkeitspotenzial

Benzodiazepine und Z-Substanzen (z. B. Diazepam, Lorazepam, Zolpidem, Zopiclon) verstärken als positive allosterische Modulatoren am GABA-A-Rezeptor die zentrale Hemmung. Eine Abhängigkeit kann schon bei therapeutischer Dosis entstehen. Dazu kommen Tagesmüdigkeit, Stürze und kognitive Einbußen, gerade bei älteren Menschen, gelegentlich paradoxe Reaktionen und in Kombination mit Alkohol oder Opioiden eine gefährliche Atemdepression. Als Hypnotika sollen sie in der Regel höchstens drei bis vier Wochen eingesetzt werden (S3-Leitlinie Insomnie bei Erwachsenen). Nach Langzeitgebrauch wird ärztlich begleitet ausgeschlichen. Abruptes Absetzen kann Rebound-Schlaflosigkeit, Angst und Krampfanfälle auslösen.

Opioide (z. B. Fentanyl, Oxycodon, Tilidin, Tramadol, Codein) wirken über µ-Opioidrezeptoren. Gegen Analgesie und Euphorie entwickelt sich rasch Toleranz, gegen Obstipation und Miosis kaum. Lebensbedrohlich ist die Atemdepression, die Benzodiazepine, Alkohol und Gabapentinoide verstärken. Missbraucht werden vor allem schnell anflutende Formen. Retardtabletten werden zerkleinert, Pflaster ausgekocht oder extrahiert. Kombinationen mit Naloxon (Tilidin/Naloxon, Oxycodon/Naloxon) sollen die Manipulation erschweren.

Gabapentinoide, vor allem Pregabalin, wirken in hoher Dosis euphorisierend. Sie werden besonders von Menschen mit Opioidabhängigkeit missbraucht, und die Kombination mit Opioiden erhöht das Risiko einer tödlichen Atemdepression.

Stimulanzien wie Methylphenidat (Betäubungsmittel) und Modafinil werden zur Leistungssteigerung zweckentfremdet („Hirndoping“). Folgen sind Schlaflosigkeit, Blutdruckanstieg, Tachykardie und psychotische Symptome. Besonders gefährlich ist die nasale oder intravenöse Anwendung.

Selbstmedikation: wenn rezeptfreie Arzneimittel zum Problem werden

Rezeptfreie Arzneimittel werden unterschätzt, gerade weil sie frei erhältlich sind. Allen gemeinsam ist ein Teufelskreis: Das Mittel lindert die Beschwerden, das Absetzen verschlimmert sie, also wird weiter eingenommen.

Schema mit drei Kreisläufen: Nasenspray mit Rebound-Schwellung, Schmerzmittel mit Kopfschmerz durch Übergebrauch und Abführmittel mit Kaliumverlust, darunter jeweils Stoppschild mit Höchstdauer.

Drei typische Teufelskreise der Selbstmedikation und die Grenze, an der der Weg zum Arzt führt.
Gruppe Beispiele Problem bei Dauergebrauch oder Missbrauch Grenze der Selbstmedikation
Schmerz- und Migränemittel Ibuprofen, Paracetamol, ASS, Kombinationen mit Coffein, Triptane Kopfschmerz durch Übergebrauch, Magen-Darm-Blutungen, Leber- und Nierenschäden ohne ärztlichen Rat meist höchstens vier Tage bei Schmerzen, drei bei Fieber; an höchstens zehn Tagen im Monat
Abschwellende Nasensprays Xylometazolin, Oxymetazolin Rebound-Schwellung, Rhinitis medicamentosa („Privinismus“), Schleimhautatrophie höchstens sieben Tage
Stimulierende Laxanzien Bisacodyl, Natriumpicosulfat, Sennoside Kaliumverlust, Darmträgheit, erneute Einnahme; Missbrauch bei Essstörungen nicht täglich über längere Zeit ohne ärztliche Abklärung
Sedierende H1-Antihistaminika Diphenhydramin, Doxylamin, Dimenhydrinat Toleranz nach wenigen Tagen, anticholinerge Effekte bis zum Delir bei Älteren, Rauschzustände in hoher Dosis höchstens zwei Wochen; bei Älteren möglichst meiden
Dextromethorphan (DXM) Hustenstiller hochdosiert dissoziative Rauschzustände durch NMDA-Antagonismus; mit SSRI oder MAO-Hemmern Serotonin-Syndrom nur kurzzeitig bei Reizhusten
Loperamid Antidiarrhoikum in Megadosen zentrale Opioidwirkung, QT-Verlängerung, Torsade de pointes höchstens zwei Tage bei akutem Durchfall
Sympathomimetika in Erkältungsmitteln Pseudoephedrin Stimulation, Blutdruckanstieg; Sammelkäufe zur illegalen Methamphetamin-Herstellung kurzzeitig, auffällige Mengen hinterfragen

Kopfschmerz durch Übergebrauch (medication overuse headache, MOH) liegt nach der internationalen Kopfschmerzklassifikation ICHD-3 vor, wenn bei vorbestehendem Kopfschmerzleiden an mindestens 15 Tagen im Monat Kopfschmerzen auftreten. Zusätzlich müssen über mehr als drei Monate einfache Analgetika an mindestens 15 Tagen oder Triptane, Opioide oder Kombinationsanalgetika an mindestens zehn Tagen im Monat eingenommen worden sein. Merkhilfe ist die 10-20-Regel: Akutmedikation an höchstens zehn Tagen im Monat, an mindestens 20 Tagen keine. Wer mehr braucht, gehört zum Arzt, etwa für eine Prophylaxe und eine Medikamentenpause.

Laxanzien schädigen den Darm bei bestimmungsgemäßem Gebrauch nach heutiger Studienlage nicht. Die frühere Vorstellung vom „Laxanzienkolon“ gilt als überholt (S2k-Leitlinie Chronische Obstipation 2022). Gefährlich ist der hochdosierte Missbrauch, etwa bei Essstörungen: Der Kaliumverlust macht den Darm träge, die Verstopfung führt zu noch mehr Abführmittel. Ähnlich riskant ist der Missbrauch von Diuretika wie Furosemid (verschreibungspflichtig) zur Gewichtsabnahme oder Dopingverschleierung, mit Dehydratation und Elektrolytstörungen als Folge.

Alkoholhaltige Arzneimittel (Melissengeist, viele Tinkturen) können Alkoholabhängigen als Ersatz dienen und gefährden trockene Alkoholiker. Für diese Menschen alkoholfreie Alternativen wählen. Lösungsmittel wie Aceton oder Ether werden von Jugendlichen geschnüffelt, auffällige Käufe sollten hinterfragt werden.

💊 Praxistipp

Eine Kundin kauft das dritte Nasenspray in drei Wochen. Erklären Sie den Rebound-Mechanismus und schlagen Sie eine Entwöhnung vor: zuerst auf die niedrigere Kinderkonzentration umsteigen oder nur noch ein Nasenloch behandeln, begleitend Meerwasser- oder Dexpanthenol-Spray verwenden. Gelingt das nicht oder ist die Schleimhaut schon geschädigt, gehört sie zum Arzt (z. B. für ein Glucocorticoid-Nasenspray).

Warnsignale im Apothekenalltag

  • häufige Nachfrage nach demselben Präparat, in kurzen Abständen oder in wechselnden Apotheken
  • Wunsch nach großen oder mehreren Packungen, Kauf angeblich „für Angehörige“
  • Klage über Wirkungslosigkeit trotz regelmäßiger Einnahme (Hinweis auf Toleranz)
  • Rezepte von wechselnden Ärzten, angeblich verlorene Rezepte oder Tabletten, auffällig veränderte oder gefälschte Verschreibungen
  • Beharren auf einem bestimmten Präparat oder einer bestimmten Stärke, Ablehnung gleichwertiger Alternativen
  • Druck oder Aggressivität, wenn nicht sofort abgegeben wird

Ein einzelnes Signal beweist nichts. Erst ein Muster rechtfertigt ein gezieltes Nachfragen.

Handeln in der Apotheke: Beratung, Abgabe, Meldung

Nach § 17 Abs. 8 ApBetrO muss das pharmazeutische Personal einem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch in geeigneter Weise entgegentreten. Bei begründetem Verdacht auf Missbrauch ist die Abgabe zu verweigern. Das gilt für rezeptfreie wie für verschreibungspflichtige Arzneimittel und ist eine Pflicht, keine Kulanzentscheidung. Besteht der Verdacht auf ein gefälschtes oder verändertes Rezept, wird vor jeder Abgabe mit dem verschreibenden Arzt Rücksprache gehalten.

  1. Ansprechen: ruhig, wertschätzend, nicht moralisierend und möglichst diskret im Beratungsbereich.
  2. Erfragen: Anlass, Dosierung, Einnahmedauer, Dosissteigerungen, bisherige Absetzversuche.
  3. Umfeld klären: weitere Arzneimittel, Alkohol, andere Substanzen.
  4. Informieren: Risiken des jetzigen Gebrauchs, sichere Alternativen, Grenzen der Selbstmedikation.
  5. Weiterleiten: Arztbesuch nahelegen, bei Abhängigkeit auf Suchtberatungsstellen hinweisen. Nach Langzeitgebrauch von Benzodiazepinen oder Opioiden nie zum abrupten Absetzen raten.
  6. Dokumentieren und melden: Gespräch und Abgabeverweigerung festhalten, Missbrauchsfälle an die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) melden.

Wie das Team mit Verdachtsfällen umgeht, sollte im Qualitätsmanagementsystem (QMS) festgelegt sein, damit alle gleich reagieren. Dauergebrauch fällt außerdem oft in einer Medikationsanalyse auf, etwa bei der erweiterten Medikationsberatung bei Polymedikation.

⚠️ Achtung: Keine Notversorgung ohne Rezept

Seit dem 2. Juli 2026 erlaubt § 48a des Arzneimittelgesetzes (AMG, eingefügt durch das ApoVWG) die einmalige Abgabe eines verschreibungspflichtigen Dauermedikaments ohne Rezept in der kleinsten vorrätigen Packung. Ausgenommen sind Arzneimittel mit hohem Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial, etwa Opioide, Hypnotika, Sedativa, Stimulanzien und Anxiolytika. Wer sein Zolpidem oder Lorazepam aufgebraucht hat, muss daher an den Arzt oder den ärztlichen Bereitschaftsdienst verwiesen werden.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 4 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Wie grenzen Sie in der Beratung in der Apotheke unabsichtlich falsche Anwendung, absichtliche zweckfremde Anwendung und einen krankhaften Einnahmedrang voneinander ab?

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Entscheidend sind Absicht, Kontrolle und Folgen:

  • Fehlgebrauch: unabsichtlich falsche Anwendung, z. B. zu lange, zu hoch dosiert oder bei falscher Indikation. Meist genügt Aufklärung über Dosis, Dauer und Alternativen.
  • Missbrauch (schädlicher Gebrauch): absichtliche Anwendung außerhalb des bestimmungsgemäßen Gebrauchs, etwa wegen psychotroper Effekte, zur Gewichtsabnahme oder Leistungssteigerung, mit gesundheitlichem Schaden.
  • Abhängigkeit: starkes Verlangen mit Kontrollverlust, Toleranz, Entzugssymptomen, Fortsetzen trotz Schäden und Vernachlässigung anderer Interessen. Hier stehen ärztliche Abklärung und der Hinweis auf Suchtberatungsstellen im Vordergrund.

Körperliche Gewöhnung allein ist noch keine Sucht, z. B. bei der Opioid-Schmerztherapie. Das DSM-5 fasst Missbrauch und Abhängigkeit als Substanzgebrauchsstörung zusammen, die ICD-11 unterscheidet schädliches Gebrauchsmuster und Abhängigkeit. Der Fehlgebrauch gehört nicht dazu.

Examens-Tipp: Gliedern Sie nach Absicht, Kontrolle und Folgen. Prüfer fragen gern nach, ob der Opioid-Schmerzpatient mit Entzugssymptomen „süchtig“ ist: körperliche Abhängigkeit ist nicht gleich Suchtverhalten.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche Verhaltens- oder Beschaffungsmuster würden Sie im Handverkauf als Hinweis auf ein problematisches Konsummuster werten?

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Typische Warnsignale sind Muster im Nachfrage- und Beschaffungsverhalten:

  • häufige Nachfrage nach demselben Präparat in kurzen Abständen, oft in wechselnden Apotheken
  • Wunsch nach großen oder mehreren Packungen, Kauf angeblich für Angehörige
  • Klage über Wirkungslosigkeit trotz regelmäßiger Einnahme (Toleranz)
  • Rezepte von wechselnden Ärzten, angeblich verlorene Rezepte oder Tabletten, auffällig veränderte oder gefälschte Rezepte
  • Beharren auf einem bestimmten Präparat oder einer Stärke
  • Druck oder Aggressivität, wenn nicht abgegeben wird

Einzelne Signale beweisen nichts. Ein Muster rechtfertigt aber ein ruhiges, gezieltes Nachfragen zu Indikation, Dosis, Dauer und Begleitkonsum. Bei begründetem Verdacht auf Missbrauch ist die Abgabe nach § 17 Abs. 8 ApBetrO zu verweigern, bei Verdacht auf eine Rezeptfälschung wird zuerst der Arzt kontaktiert.

Examens-Tipp: Nennen Sie ein Bündel von Zeichen statt eines einzelnen Merkmals. Schließen Sie mit der Rechtsfolge nach § 17 Abs. 8 ApBetrO: entgegentreten, bei begründetem Verdacht Abgabe verweigern.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche zentralen Risiken sollten Sie bei längerfristiger Anwendung von Benzodiazepinen oder Z-Substanzen in der Beratung ansprechen?

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  • Abhängigkeit schon bei therapeutischer Dosis, typisch als Niedrigdosisabhängigkeit nach Monaten unauffälliger Folgerezepte
  • Tagesmüdigkeit, verminderte Reaktionsfähigkeit (Verkehrstüchtigkeit) und Sturzgefahr, v. a. bei älteren Menschen
  • kognitive Einbußen bei Langzeiteinnahme, gelegentlich paradoxe Reaktionen
  • Atemdepression in Kombination mit Alkohol oder Opioiden
  • Entzugssymptome beim abrupten Absetzen: Rebound-Schlaflosigkeit, Angst, Unruhe, im Extremfall Krampfanfälle

Für die Beratung gilt: Als Hypnotika sollen sie in der Regel höchstens drei bis vier Wochen eingesetzt werden (S3-Leitlinie Insomnie). Nach Langzeitgebrauch nur ärztlich begleitet ausschleichen, keine eigenmächtige Dosisänderung und keine Weitergabe an andere.

Examens-Tipp: Ein guter Aufbau ist der Viererblock Abhängigkeit, Sturz, Kognition, Entzug, abgeschlossen mit der 4-K-Regel. Die Wechselwirkung mit Alkohol und Opioiden wird gern nachgefragt.

Wie gut wusstest du es?

Frage 4

Ein Stammkunde nimmt seit über einem Jahr Zolpidem, hat am Samstagabend keine Tabletten mehr und bittet um eine Packung ohne Rezept. Wie handeln Sie?

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Eine Abgabe ohne Verschreibung ist nicht zulässig. Seit dem 2. Juli 2026 erlaubt zwar § 48a AMG die einmalige Abgabe eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels in der kleinsten vorrätigen Packung, wenn es seit mindestens drei Quartalen verschrieben wurde und die Fortführung keinen Aufschub duldet. Ausgenommen sind aber Arzneimittel mit hohem Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial: Opioide, Hypnotika, Sedativa, Stimulanzien, Anxiolytika. Zolpidem ist ein Hypnotikum.

Praktisch: Den Kunden auf den ärztlichen Bereitschaftsdienst (116117) verweisen und über mögliche Absetzsymptome nach Langzeitgebrauch informieren (Rebound-Schlaflosigkeit, Unruhe). Zugleich die Einnahmedauer von über einem Jahr ansprechen, die weit über der empfohlenen Höchstdauer liegt, und ein Gespräch mit dem Arzt über ein geplantes Ausschleichen anregen.

Examens-Tipp: Die Falle ist, § 48a AMG pauschal anzuwenden. Nennen Sie die Ausschlussgruppen und verbinden Sie den Fall mit dem Thema Niedrigdosisabhängigkeit.

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