Demenz
Antidementiva, Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen, delirogene Arzneimittel und Angehörigenberatung bei Demenz für die Stex-Prüfung.
Demenz betrifft in Deutschland rund 1,8 Millionen Menschen, meist im höheren Alter und mit mehreren Begleiterkrankungen. Für die Apotheke ist sie ein Schlüsselthema aus drei Gründen: Betroffene überblicken ihre Arzneimittel oft nicht mehr selbst. Sie reagieren besonders empfindlich auf zentral wirksame Nebenwirkungen. Und die Beratung schließt fast immer Angehörige oder Pflegende ein. In der Prüfung geht es um die Antidementiva, um Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen und um Arzneimittel, die die Kognition verschlechtern. Demenzformen und realistische Therapieziele Demenz ist ein Syndrom mit fortschreitendem Verlust von Gedächtnis und anderen kognitiven Fähigkeiten, der die Alltagskompetenz beeinträchtigt. Oft verändern sich zusätzlich Verhalten und Stimmung. Am häufigsten ist die Alzheimer-Demenz, gefolgt von vaskulärer Demenz und Mischformen. Seltener sind Lewy-Körper-Demenz, Parkinson-Demenz und frontotemporale Demenz. Keine verfügbare Therapie …
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Demenz betrifft in Deutschland rund 1,8 Millionen Menschen, meist im höheren Alter und mit mehreren Begleiterkrankungen. Für die Apotheke ist sie ein Schlüsselthema aus drei Gründen: Betroffene überblicken ihre Arzneimittel oft nicht mehr selbst. Sie reagieren besonders empfindlich auf zentral wirksame Nebenwirkungen. Und die Beratung schließt fast immer Angehörige oder Pflegende ein. In der Prüfung geht es um die Antidementiva, um Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen und um Arzneimittel, die die Kognition verschlechtern.
Demenzformen und realistische Therapieziele
Demenz ist ein Syndrom mit fortschreitendem Verlust von Gedächtnis und anderen kognitiven Fähigkeiten, der die Alltagskompetenz beeinträchtigt. Oft verändern sich zusätzlich Verhalten und Stimmung. Am häufigsten ist die Alzheimer-Demenz, gefolgt von vaskulärer Demenz und Mischformen. Seltener sind Lewy-Körper-Demenz, Parkinson-Demenz und frontotemporale Demenz.
Keine verfügbare Therapie heilt. Ziel ist, Kognition und Alltagsfunktion eine Zeit lang zu stabilisieren oder leicht zu bessern und die Pflegeabhängigkeit hinauszuzögern. Je nach Demenzform unterscheidet sich das Vorgehen:
- Vaskuläre Demenz: Im Vordergrund steht die Behandlung der Gefäßrisikofaktoren (Blutdruck, Lipide, Diabetes, Rauchen).
- Frontotemporale Demenz: Es gibt keine kognitiv wirksame Therapie. Cholinesterasehemmer und Memantin werden nicht empfohlen.
Von der Demenz abzugrenzen ist das Delir: eine akut einsetzende, über den Tag schwankende Störung von Aufmerksamkeit und Bewusstsein. Demenz ist sein wichtigster Risikofaktor. Häufige Auslöser sind Infekte, Flüssigkeitsmangel, Harnverhalt, Schmerzen und Arzneimittel. Eine plötzliche Verschlechterung ist deshalb nie „nur die Demenz“.
Antidementiva bei Alzheimer-Demenz
Welcher Wirkstoff passt, hängt vom Schweregrad ab. Cholinesterasehemmer hemmen den Abbau von Acetylcholin und gleichen so das cholinerge Defizit teilweise aus. Memantin ist ein nicht kompetitiver NMDA-Rezeptor-Antagonist mittlerer Affinität. Er dämpft die schädliche Dauererregung durch Glutamat, lässt die physiologische Signalübertragung aber weitgehend zu.
| Wirkstoff | Wirkprinzip | Zulassung | Anwendung |
|---|---|---|---|
| Donepezil | reversibler Acetylcholinesterase-Hemmer | leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | 1 × täglich abends, Start 5 mg, nach mindestens 4 Wochen 10 mg; bei Albträumen morgens; auch als Schmelztablette |
| Rivastigmin | hemmt Acetyl- und Butyrylcholinesterase | leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz, oral auch Parkinson-Demenz | Kapseln oder Lösung 2 × täglich zu den Mahlzeiten; Pflaster 1 × täglich (4,6, dann 9,5, ggf. 13,3 mg/24 h) |
| Galantamin | Cholinesterasehemmer plus allosterische Modulation nikotinerger Rezeptoren | leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz | Retardkapsel 1 × morgens zum Essen, 8 mg, dann 16 mg (max. 24 mg) |
| Memantin | NMDA-Antagonist | mittelschwere bis schwere Alzheimer-Demenz | 1 × täglich zur gleichen Zeit, unabhängig vom Essen; wöchentlich um 5 mg bis 20 mg steigern; Kreatinin-Clearance 30 bis 49 ml/min: 10 mg (ggf. 20 mg), 5 bis 29 ml/min: 10 mg |
Cholinesterasehemmer bei leichter bis mittelschwerer, Memantin bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz. Bei leichter Demenz ist Memantin nicht empfohlen (S3-Leitlinie Demenzen 2023). Bei Unverträglichkeit ist ein Wechsel innerhalb der Cholinesterasehemmer sinnvoll.
Nebenwirkungen und Interaktionen
Aus der cholinergen Wirkung erklären sich die dosisabhängigen Nebenwirkungen der Cholinesterasehemmer:
- Magen-Darm und Gewicht: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetit- und Gewichtsverlust
- Schlaf und Muskulatur: Schlafstörungen, lebhafte Träume, Muskelkrämpfe
- Blase: Harninkontinenz
- Herz und Kreislauf: vagotone Effekte mit Bradykardie, AV-Blockierungen, Schwindel, Synkopen und Stürzen; für Donepezil zusätzlich QT-Verlängerungen
Vorsicht gilt bei Sick-Sinus-Syndrom und Reizleitungsstörungen, bei Asthma oder COPD und bei Ulkusanamnese, besonders zusammen mit NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika). Riskant ist die Kombination mit frequenzsenkenden Arzneimitteln (Betablocker, Verapamil, Diltiazem, Digoxin) oder QT-verlängernden Arzneimitteln (z. B. Citalopram). Deshalb wird langsam aufdosiert.
Rivastigmin-Pflaster brauchen eine Einweisung in die Anwendung:
- jeden Tag zur gleichen Zeit wechseln und das alte Pflaster immer entfernen, denn mehrere Pflaster gleichzeitig haben zu Überdosierungen geführt;
- auf Rücken, Oberarm oder Brust kleben und die Stelle wechseln, dieselbe Stelle frühestens nach 14 Tagen wieder;
- nach mehr als drei Tagen Pause wieder mit 4,6 mg/24 h beginnen.
Memantin ist meist gut verträglich (Schwindel, Kopfschmerz, Obstipation, Somnolenz, Blutdruckanstieg). Die Kombination mit anderen NMDA-Antagonisten wie Amantadin, Ketamin oder Dextromethorphan ist zu meiden. In der Selbstmedikation heißt das: kein dextromethorphanhaltiges Hustenmittel.
Anti-Amyloid-Antikörper
Seit 2025 sind in der EU Lecanemab und Donanemab zugelassen. Sie kommen nur für die frühe Alzheimer-Krankheit infrage, also bei leichter kognitiver Störung oder leichter Demenz. Voraussetzungen sind ein Amyloidnachweis und, dass keine ApoE4-Homozygotie vorliegt. Die Antikörper werden in spezialisierten Zentren infundiert. Wegen amyloidbedingter Bildgebungsauffälligkeiten (ARIA: Hirnödem, Mikroblutungen) sind MRT-Kontrollen nötig. Für die Apotheke wichtig: Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer im Medikationsplan erkennen und ansprechen.
Verhaltenssymptome: erst Ursachen, dann Psychopharmaka
Unruhe, Aggressivität, Depression, Wahn und Schlafstörungen sind häufig. Zuerst wird nach Auslösern gesucht: Schmerzen, Infekt, Obstipation, Harnverhalt, Flüssigkeitsmangel, Überforderung oder ein neues Arzneimittel. Nicht medikamentöse Maßnahmen haben Vorrang, etwa Tagesstruktur, Bewegung, Tageslicht und Zuwendung.
- Antipsychotika erhöhen bei älteren Demenzpatienten Sterblichkeit und Schlaganfallrisiko. Risperidon ist nur zur Kurzzeitbehandlung (bis sechs Wochen) anhaltender Aggression bei mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz zugelassen. Voraussetzung ist, dass nicht medikamentöse Maßnahmen versagt haben und Eigen- oder Fremdgefährdung besteht. Es gilt die niedrigste wirksame Dosis, und die Therapie wird regelmäßig auf Absetzen geprüft.
- Antidepressiva: keine trizyklischen Antidepressiva wie Amitriptylin, weil sie anticholinerg wirken. Infrage kommen SSRI wie Sertralin oder Citalopram (im Alter höchstens 20 mg wegen QT-Verlängerung) oder Mirtazapin. Bei SSRI auf Hyponatriämie, Blutungsneigung und Stürze achten.
- Schlafstörungen: zuerst Schlafhygiene und Aktivität am Tag. Benzodiazepine und Z-Substanzen möglichst vermeiden.
Hier besteht eine ausgeprägte Überempfindlichkeit gegenüber Neuroleptika mit Gefahr schwerer Reaktionen (Rigor, Bewusstseinsstörung). Haloperidol und andere stark D2-blockierende Arzneimittel, auch Metoclopramid, sind zu meiden. Ist ein Antipsychotikum unumgänglich, dann ärztlich verordnet und niedrig dosiert Quetiapin oder Clozapin (mit Blutbildkontrollen).
Arzneimittel als Risiko: Delir, Stürze, Kognition
Bei Polymedikation lohnt der Blick auf typische Risikogruppen:
- anticholinerge Arzneimittel: trizyklische Antidepressiva, Antimuskarinika bei Dranginkontinenz, Antihistaminika der 1. Generation
- sedierende Arzneimittel: Benzodiazepine, Z-Substanzen, niederpotente Antipsychotika
- Blutdrucksenker mit ausgeprägter Hypotoniegefahr
- Opioide ohne Anpassung an die Nierenfunktion
Hilfreich sind die PRISCUS-2.0-Liste (2023) und die FORTA-Klassifikation. Ein typisches Beispiel ist die Verordnungskaskade: Der Cholinesterasehemmer löst eine Dranginkontinenz aus, darauf wird Oxybutynin verordnet. Das Anticholinergikum hebt die Wirkung des Antidementivums auf und verschlechtert die Kognition. Einfache Fragen an Patienten und Angehörige decken solche Signale auf: Gab es Stürze? Mehr Schwindel, Schwäche oder Verwirrtheit? Albträume? Strukturiert geht das mit der pharmazeutischen Dienstleistung (pDL) Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation nach § 129 Abs. 5e SGB V.
Schmerzen werden bei Demenz oft nicht geäußert und zeigen sich als Unruhe, Lautäußerungen, Mimik oder Schonhaltung. Opioide werden mit engmaschiger Kontrolle auf Obstipation, Verwirrtheit und Atemdepression eingesetzt. Bei Schluckstörungen helfen Schmelztabletten, Lösungen oder Pflaster. Retardarzneiformen werden nicht ohne Prüfung zerkleinert.
Ginkgo und Grenzen der Selbstmedikation
Der standardisierte Ginkgo-Trockenextrakt EGb 761 (240 mg/Tag) kann nach S3-Leitlinie bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer- oder vaskulärer Demenz mit nicht psychotischen Verhaltenssymptomen erwogen werden. Ärztlich verordnet zur Demenzbehandlung ist er über die OTC-Ausnahmeliste zulasten der GKV (gesetzliche Krankenversicherung) erstattungsfähig. Wichtig ist, realistische Erwartungen zu vermitteln. Bei Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern sollte wegen eines möglichen Blutungsrisikos Rücksprache gehalten werden.
Adhärenz und Angehörige
Adhärenzprobleme betreffen die Einnahme ebenso wie die rechtzeitige Folgeverordnung. Es helfen wenige Einnahmezeitpunkte, Wochendosierer oder Verblisterung, Erinnerungssysteme und wiederholte Schulung. Angehörige und Pflegende werden einbezogen, bei fehlender Einwilligungsfähigkeit Bevollmächtigte oder rechtliche Betreuer. Nach der Diagnose ist auf depressive Verstimmung und Suizidgedanken zu achten. Hinweise auf Pflegeberatung und Selbsthilfe, etwa die Alzheimer-Gesellschaft, entlasten die Familien.
Samstagmittag: Die Tochter einer Patientin bemerkt, dass Donepezil ausgegangen ist, und die Praxis ist geschlossen. Ist das Arzneimittel laut ePA (elektronische Patientenakte) seit mindestens drei Quartalen verordnet und erlaubt die Fortführung der Einnahme keinen Aufschub, darf der Apotheker es seit dem 2. Juli 2026 nach § 48a AMG einmalig in der kleinsten vorrätigen Packung ohne Rezept abgeben. Ob die Einnahme wirklich nicht bis zum nächsten Praxistag warten kann, beurteilt der Apotheker im Einzelfall. Ausgeschlossen ist die Abgabe auch, wenn die Fachinformation vor einer weiteren Verschreibung oder während der Therapie eine ärztliche Untersuchung verlangt (§ 48a Abs. 2 Nr. 4 AMG). Die Apotheke darf 5 € zusätzlich berechnen. Einen GKV-Anspruch gibt es nicht, die Familie zahlt selbst. Die Abgabe wird nach § 20 Abs. 1c ApBetrO dokumentiert (Name, Geburtsdatum und Kontaktdaten, Arzneimittel mit Charge, Datum, Dosierung).
Prüfungsfragen
Frage 1
Welche Punkte sollten Sie in der Apotheke bei jeder Abgabe und Wiederholung eines Cholinesterasehemmers gezielt erfragen?
Musterantwort anzeigen
Wichtig ist ein Sicherheits-Screening bei jeder Abgabe, weil sich Verträglichkeit, Begleiterkrankungen und Komedikation ändern:
- Herz und Kreislauf: Bradykardie, Schwindel, Synkopen, neue Stürze; Vorsicht bei Reizleitungsstörungen, bei Donepezil QT-Verlängerung
- Magen-Darm, Appetit, Gewicht: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsabnahme, Trinkmenge
- Schlaf: Schlafstörungen, Albträume (Donepezil dann morgens statt abends)
- Blase: neue Harninkontinenz; Gefahr der Verordnungskaskade mit Anticholinergika
- Komedikation: frequenzsenkend (Betablocker, Verapamil, Digoxin), QT-verlängernd, anticholinerg (Oxybutynin, Antihistaminika der 1. Generation)
- Anwendung: Bei Rivastigmin-Pflaster ein Pflaster täglich, das alte immer entfernen
Bei Auffälligkeiten wird nicht eigenständig umgestellt. Der Apotheker dokumentiert und hält ärztliche Rücksprache, etwa zu Dosisreduktion, langsamerer Aufdosierung oder Wirkstoffwechsel.
Examens-Tipp: Gliedern Sie die Antwort nach Organsystemen, dann Komedikation, dann Konsequenz. Mit der Verordnungskaskade (Cholinesterasehemmer, Inkontinenz, Oxybutynin) zeigen Sie pharmakologisches Verständnis.
Frage 2
Wie erklären Sie einem Angehörigen verständlich, welches Therapieziel mit einem Antidementivum bei Alzheimer-Demenz realistisch ist?
Musterantwort anzeigen
Das Ziel ist keine Heilung und meist keine dauerhaft deutliche Verbesserung. Die Antidementiva können Kognition und Alltagsfunktion für einen begrenzten Zeitraum stabilisieren oder leicht bessern. Ein Erfolg ist auch, wenn sich die Erkrankung langsamer verschlechtert als ohne Therapie. Dazu gehören:
- Cholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) bei leichter bis mittelschwerer Demenz
- Memantin bei mittelschwerer bis schwerer Demenz
Im Alltag heißt das: länger selbstständig, weniger Pflegebedarf. Der Nutzen ist individuell verschieden. Er setzt regelmäßige Einnahme und gute Verträglichkeit voraus, deshalb wird langsam aufdosiert. Angehörige sollten Nebenwirkungen (Übelkeit, Schwindel, Schlafstörungen) und Veränderungen im Alltag melden, damit der Arzt die Therapie bewerten kann. Neue Anti-Amyloid-Antikörper kommen nur in frühen Stadien und in spezialisierten Zentren infrage.
Examens-Tipp: Formulieren Sie alltagsnah: Stabilisieren statt Heilen. Ordnen Sie die Wirkstoffe sicher den Stadien zu; Memantin bei leichter Demenz ist eine typische Falle.
Frage 3
Woran erkennen Sie in der Beratung ein erhöhtes Risiko für arzneimittelbedingte kognitive Verschlechterung oder Delir, und wie reagieren Sie?
Musterantwort anzeigen
Hinweise ergeben sich aus der Medikation:
- anticholinerge Arzneimittel: trizyklische Antidepressiva, Antimuskarinika, Antihistaminika der 1. Generation, auch OTC-Schlafmittel mit Diphenhydramin oder Doxylamin
- sedierende Arzneimittel: Benzodiazepine, Z-Substanzen, niederpotente Antipsychotika
- Blutdrucksenker mit Hypotoniegefahr
- Opioide ohne Anpassung an die Nierenfunktion
- Polymedikation allgemein
Weitere Hinweise kommen aus Anamnese und Beobachtung: neue Verwirrtheit, Gangunsicherheit, Stürze, Tagesmüdigkeit, Albträume. Kurze Fragen an Patient und Angehörige helfen: „Gab es Stürze?“, „Mehr Verwirrtheit?“.
Reaktion: Die Gesamtmedikation wird anhand der PRISCUS-2.0-Liste geprüft, gegebenenfalls als pDL Erweiterte Medikationsberatung. Danach folgt eine ärztliche Rücksprache. Akute Verwirrtheit ist ein möglicher Delir-Notfall und gehört sofort ärztlich abgeklärt.
Examens-Tipp: Nennen Sie zuerst die Wirkstoffgruppen, dann zwei Screening-Fragen und die Konsequenz. Pluspunkt: OTC-Antihistaminika als unterschätzte Delirquelle.
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