Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz für das 3. Stex: LVEF-Einteilung, vier Säulen der HFrEF-Therapie, Diuretika, Risiken, Selbstmedikation und Betreuung in der Apotheke.
Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom: Das Herz kann den Körper nicht mehr bedarfsgerecht mit Blut versorgen oder schafft das nur mit erhöhten Füllungsdrücken. Leitsymptome sind Belastungsdyspnoe, rasche Erschöpfbarkeit und Ödeme. Für die Apotheke ist sie ein Paradebeispiel für eine komplexe Dauermedikation mit engen Sicherheitsgrenzen (Kalium, Nierenfunktion, Blutdruck). Gute Begleitung kann Dekompensationen und Klinikaufnahmen verhindern.
Für die Therapie entscheidend ist die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), also der Anteil des Blutes, den die linke Kammer pro Schlag auswirft. Die Einteilung folgt der ESC-Leitlinie 2021 (European Society of Cardiology):
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Worum es geht
Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom: Das Herz kann den Körper nicht mehr bedarfsgerecht mit Blut versorgen oder schafft das nur mit erhöhten Füllungsdrücken. Leitsymptome sind Belastungsdyspnoe, rasche Erschöpfbarkeit und Ödeme. Für die Apotheke ist sie ein Paradebeispiel für eine komplexe Dauermedikation mit engen Sicherheitsgrenzen (Kalium, Nierenfunktion, Blutdruck). Gute Begleitung kann Dekompensationen und Klinikaufnahmen verhindern.
Für die Therapie entscheidend ist die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF), also der Anteil des Blutes, den die linke Kammer pro Schlag auswirft. Die Einteilung folgt der ESC-Leitlinie 2021 (European Society of Cardiology):
| Form | LVEF | Prognostisch belegte Therapie |
|---|---|---|
| HFrEF (reduzierte EF) | ≤ 40 % | alle vier Säulen |
| HFmrEF (leicht reduzierte EF) | 41 bis 49 % | SGLT2-Inhibitor; RAAS-Hemmer, Betablocker, MRA können erwogen werden |
| HFpEF (erhaltene EF) | ≥ 50 % | SGLT2-Inhibitor (weniger Klinikaufnahmen), Begleiterkrankungen behandeln |
Den Schweregrad der Beschwerden beschreibt die NYHA-Klassifikation (New York Heart Association). Sie reicht von I (keine Beschwerden bei Alltagsbelastung) bis IV (Beschwerden in Ruhe).
Die vier Säulen bei reduzierter Pumpfunktion
Bei HFrEF senken vier Wirkstoffklassen nachweislich Sterblichkeit und Klinikaufnahmen. Die ESC-Leitlinie (2021, Focused Update 2023) empfiehlt, alle vier zügig innerhalb weniger Wochen zu beginnen. Anschließend werden sie schrittweise bis zur Zieldosis oder bis zur maximal verträglichen Dosis gesteigert. Das frühere Stufenschema, bei dem ein Mittel nach dem anderen hinzukam, gilt als überholt.
| Klasse | Wirkprinzip | Beispiele | Praxisbesonderheiten |
|---|---|---|---|
| RAAS-Hemmer | hemmen Vasokonstriktion, Natriumretention und Remodeling | ACE-Hemmer: Ramipril, Enalapril; AT1-Antagonist (Sartan): Valsartan, Candesartan; ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor): Sacubitril/Valsartan | ACE-Hemmer oder ARNI; Sartan bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit; ARNI ersetzt den ACE-Hemmer, wenn Symptome fortbestehen |
| Betablocker | dämpfen den Sympathikus, senken Frequenz und Sauerstoffbedarf | Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat, Nebivolol (ab 70 Jahren) | niedrig beginnen, etwa alle zwei Wochen steigern; anfangs vorübergehende Verschlechterung möglich; nie abrupt absetzen |
| MRA (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten) | blockieren Aldosteron, wirken antifibrotisch | Spironolacton, Eplerenon | Kalium und Nierenfunktion kontrollieren; Gynäkomastie unter Spironolacton → Wechsel auf Eplerenon |
| SGLT2-Inhibitoren | Glukose- und Natriumausscheidung ↑, milde Diurese, nephroprotektiv | Dapagliflozin, Empagliflozin (je 10 mg) | auch ohne Diabetes; feste Dosis, keine Auftitrierung; genitale Mykosen, Volumenmangel, selten euglykämische Ketoazidose |
Sacubitril/Valsartan darf frühestens 36 Stunden nach der letzten ACE-Hemmer-Dosis begonnen werden. Eine Kombination mit einem ACE-Hemmer ist kontraindiziert, weil beide den Bradykininabbau hemmen und das Angioödem-Risiko steigt. Nach einem Angioödem in der Vorgeschichte ist ARNI ebenfalls kontraindiziert. Auch die doppelte RAAS-Blockade (ACE-Hemmer plus Sartan oder Aliskiren) gehört nicht in die Herzinsuffizienz-Therapie.
Diuretika und weitere Optionen
Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) beseitigen die Stauung und lindern Luftnot und Ödeme. Ziel ist Euvolämie mit der niedrigsten wirksamen Dosis: genug entwässern, aber ohne Exsikkose, Blutdruckabfall und Elektrolytentgleisung. Einen Überlebensvorteil zeigen sie nicht. Reicht die Wirkung nicht, kann der Arzt ein Thiazid ergänzen (sequenzielle Nephronblockade); dann sind Kalium und Natrium besonders engmaschig zu kontrollieren. Die Einnahme am Morgen vermeidet störende Nykturie.
Weitere Optionen nach ESC-Leitlinie:
- Ivabradin: bei LVEF ≤ 35 %, Sinusrhythmus und Ruhefrequenz ≥ 70/min trotz maximal verträglicher Betablocker-Dosis oder bei Betablocker-Kontraindikation.
- Vericiguat (Stimulator der löslichen Guanylatcyclase, sGC): nach einem Verschlechterungsereignis trotz Standardtherapie. Nicht kombinieren mit PDE-5-Hemmern wie Sildenafil oder mit Riociguat.
- Digitalisglykoside (Digoxin, in Deutschland häufig Digitoxin): zur Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern oder bei fortbestehenden Symptomen trotz Therapie. Sie haben eine enge therapeutische Breite, niedrige Spiegel sind anzustreben.
- Intravenöses Eisen (z. B. Eisencarboxymaltose) bei Eisenmangel, auch ohne Anämie: bessert die Belastbarkeit und senkt Klinikaufnahmen. Orales Eisen wirkt bei Herzinsuffizienz kaum.
- Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmer nur bei eigener Indikation (Vorhofflimmern, KHK), nicht routinemäßig.
Neben- und Wechselwirkungen im Blick
- Hyperkaliämie: RAAS-Hemmer und MRA erhöhen das Kalium. Gefährlich wird es durch Kaliumpräparate, kaliumhaltigen Diätsalz-Ersatz, Trimethoprim oder eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Kalium und Kreatinin werden bei Beginn und nach jeder Dosissteigerung kontrolliert.
- „Triple Whammy“: RAAS-Hemmer plus Diuretikum plus NSAR kann ein akutes Nierenversagen auslösen.
- Diuretika: Hypokaliämie, Hyponatriämie, Hyperurikämie bis zur Gicht, Exsikkose. Eine Hypokaliämie steigert die Toxizität von Digitalis. Zeichen einer Digitalisvergiftung sind Übelkeit, Farbsehstörungen (Gelb-Grün-Sehen), Bradykardie und Rhythmusstörungen. Amiodaron, Verapamil und Clarithromycin erhöhen den Digoxinspiegel.
- ACE-Hemmer: trockener Reizhusten, selten Angioödem (Notfall). Bei Start und Dosissteigerung auf Blutdruckabfall und Nierenfunktion achten.
- Betablocker: Bradykardie, Schwindel, anfänglicher Leistungsknick; bei Älteren erhöhte Sturzgefahr.
Bei HFrEF ungünstig und bei einer Verordnung zu hinterfragen sind Verapamil und Diltiazem, Glitazone, Klasse-I-Antiarrhythmika und Dronedaron. Systematisches Interaktionsmanagement behandeln die Nachbarseiten zu Interaktionen.
Selbstmedikation: wo die Grenze liegt
NSAR wie Ibuprofen und Diclofenac sowie Coxibe halten Natrium und Wasser zurück, mindern die Nierenfunktion und können eine Dekompensation auslösen. Bei Schmerzen ist Paracetamol kurzfristig die bessere Wahl. Weitere Fallstricke sind natriumreiche Brausetabletten, Kaliumpräparate und Diätsalz unter RAAS-Hemmern und MRA sowie Lakritz in größeren Mengen. Nach Selbstmedikation sollte aktiv gefragt werden, da viele Patienten freiverkäufliche Schmerzmittel nicht als Arzneimittel nennen.
Wer mit neuer oder zunehmender Luftnot, geschwollenen Beinen oder rascher Gewichtszunahme in die Apotheke kommt, gehört zum Arzt. Entwässerungstees oder andere Selbstmedikation sind dann keine Lösung.
Pharmazeutische Betreuung im Alltag
Warnzeichen erkennen: Patienten sollen sich täglich morgens nach dem Toilettengang wiegen. Als Faustregel der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) gilt: Mehr als 1 kg über Nacht, 2 kg in drei Tagen oder 2,5 kg in einer Woche werden dem Arzt gemeldet. Weitere Alarmzeichen sind zunehmende Luftnot, nächtliche Atemnot (mehr Kissen nötig), geschwollene Knöchel und ein Leistungsknick. Eine pauschale Trinkmengenbeschränkung ist nicht nötig; sie wird nur bei schwerer Herzinsuffizienz oder Hyponatriämie ärztlich festgelegt.
Auftitrierung begleiten: Ein schriftlicher Dosierplan und ein aktueller Medikationsplan helfen. Nach Klinikentlassung werden Plan, Verordnung und Selbstmedikation abgeglichen. Bleiben Dosen dauerhaft unter dem Ziel, sollte das beim Arzt angesprochen werden.
Sick-Day-Regeln: Bei Erbrechen, Durchfall, Fieber oder geringer Trinkmenge drohen Volumenmangel und Nierenversagen. Diuretika, SGLT2-Inhibitoren, RAAS-Hemmer und MRA werden dann nach vorheriger ärztlicher Absprache vorübergehend pausiert. SGLT2-Inhibitoren werden zusätzlich vor geplanten größeren Operationen nach ärztlicher Anweisung einige Tage pausiert.
Adhärenz: Dosierhilfen, Blister und die Einbindung Angehöriger erleichtern komplexe Regime.
Impfungen: Empfohlen sind Influenza und COVID-19 im Herbst sowie Pneumokokken und RSV nach STIKO-Empfehlung. Seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) dürfen geschulte Apotheker Erwachsene mit allen Impfstoffen impfen, die keine Lebendimpfstoffe sind (§ 20c IfSG). Damit sind auch Impfungen gegen Pneumokokken und RSV in der Apotheke möglich.
Pharmazeutische Dienstleistungen (pDL): Abrechenbar sind bereits die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation (ab fünf systemisch wirkenden Dauermedikamenten) und die standardisierte Risikoerfassung hohen Blutdrucks. Seit dem ApoVWG zählt § 129 Abs. 5e SGB V zehn pDL auf, darunter das pharmazeutische Medikationsmanagement bei komplexer und bei neu verordneter Dauermedikation. Für diese neuen Leistungen steht die Vergütung noch aus. Ab 1. Januar 2027 rechnen die Apotheken alle pDL direkt mit den Krankenkassen ab (§ 129 Abs. 5e SGB V).
Versorgungslücke: Seit dem 2. Juli 2026 darf der Apotheker nach § 48a AMG ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel einmalig in der kleinsten vorrätigen Packung ohne Rezept abgeben. Voraussetzung ist, dass es dem Patienten nachweislich (z. B. über die ePA) mindestens drei Quartale verschrieben wurde und die Fortführung keinen Aufschub duldet. Eine erneute Abgabe ist erst nach einer weiteren Verschreibung möglich; ausgenommen sind unter anderem Arzneimittel mit hohem Missbrauchspotenzial wie Opioide und Hypnotika. Beim Betablocker droht sonst ein Rebound mit Tachykardie. Die GKV zahlt diese Abgabe nicht, die Apotheke darf 5 € zusätzlich berechnen (§ 7a AMPreisV).
Bewährte Fragen im Beratungsgespräch:
- Wie nehmen Sie Ihre Medikamente ein, vergessen Sie manchmal etwas?
- Wiegen Sie sich täglich, und hat Ihr Gewicht zuletzt zugenommen?
- Kennen Sie die Warnzeichen, bei denen Sie den Arzt anrufen sollen?
- Wissen Sie, welche Tabletten gegen Wasser helfen und welche Ihr Herz langfristig schützen?
- Nehmen Sie zusätzlich Schmerzmittel, Brausetabletten oder Nahrungsergänzungsmittel?
- Sind Grippe-, COVID-19-, Pneumokokken- und RSV-Impfung aktuell?
Prüfungsfragen
Frage 1
Ein Patient mit chronischer Herzinsuffizienz berichtet, er habe „etwas fürs Herz“ und „etwas gegen Wasser“ bekommen, wisse aber nicht, warum es so viele unterschiedliche Präparate sind. Wie erklären Sie ihm in der Apotheke den grundsätzlichen Unterschied zwischen diesen Medikamenten?
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Die Erklärung folgt der Zweiteilung in Symptomlinderung und Prognoseverbesserung.
- Symptomlinderung: Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) schwemmen Wasser aus, Ödeme und Luftnot gehen rasch zurück. Ein Überlebensvorteil ist nicht belegt. Die Dosis soll ausreichend entwässern, ohne auszutrocknen oder die Elektrolyte entgleisen zu lassen.
- Prognoseverbesserung: Bei reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) senken vier Klassen Sterblichkeit und Klinikaufnahmen:
- RAAS-Hemmer (ACE-Hemmer oder ARNI, Sartan bei Unverträglichkeit)
- Betablocker
- MRA
- SGLT2-Inhibitoren, auch ohne Diabetes
Für den Patienten verständlich: „Ein Teil lässt Sie jetzt leichter atmen, der andere schützt Ihr Herz langfristig, auch wenn Sie davon nichts merken.“ Die Schutzmedikamente werden deshalb auch dann weiter eingenommen, wenn es besser geht.
Examens-Tipp: Mit der Zweiteilung Symptome gegen Prognose beginnen, dann die vier Säulen mit je einem Beispiel nennen. Typische Falle: SGLT2-Inhibitoren nur als Antidiabetika einordnen.
Frage 2
Sie geben einem Patienten einen Betablocker zur Herzinsuffizienz neu ab. Welchen Hinweis zur Einnahme und zum zu erwartenden Verlauf in den ersten Wochen geben Sie besonders wichtig mit?
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Bei Herzinsuffizienz zugelassen sind Bisoprolol, Carvedilol, Metoprololsuccinat und Nebivolol (ab 70 Jahren). Für die ersten Wochen ist die Einschleichphase entscheidend:
- Einschleichend dosieren („start low, go slow“): Die Behandlung beginnt mit einer niedrigen Dosis. Etwa alle zwei Wochen wird nach ärztlichem Plan gesteigert, bis die Zieldosis oder die maximal verträgliche Dosis erreicht ist.
- Anfangs mögliche Verschlechterung: Müdigkeit, Leistungsknick, auch etwas mehr Luftnot oder Ödeme sind häufig vorübergehend. Sie sind kein Grund, eigenmächtig abzusetzen.
- Nie abrupt absetzen: Es droht ein Rebound mit Tachykardie und Angina pectoris.
- Selbstbeobachtung: Puls und Gewicht täglich kontrollieren.
- Ärztliche Rücksprache: bei Puls unter etwa 50/min mit Beschwerden, bei starkem Schwindel oder Synkope und bei Gewichtszunahme über 2 kg in drei Tagen.
So bleibt die prognosewirksame Therapie erhalten, und Unverträglichkeiten werden rechtzeitig erkannt.
Examens-Tipp: Die Stichworte „einschleichend“, „anfangs mögliche Verschlechterung“ und „nicht abrupt absetzen“ hören Prüfer gern. Bonus: die vier zugelassenen Betablocker nennen.
Frage 3
Ein Patient unter Ramipril berichtet in der Apotheke über seit Wochen bestehenden trockenen Reizhusten. Wie ordnen Sie das pharmazeutisch ein und was empfehlen Sie als nächstes Vorgehen?
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Trockener Reizhusten ist eine typische Nebenwirkung von ACE-Hemmern. Ursache ist die Hemmung des Bradykininabbaus. Der Husten kann Wochen bis Monate nach Beginn auftreten und klingt nach dem Absetzen meist innerhalb weniger Wochen ab.
- Einordnung: zeitlichen Zusammenhang prüfen und andere Ursachen mitdenken (Infekt, Asthma oder COPD, Reflux). Auch eine Lungenstauung bei Dekompensation kann Husten verursachen, deshalb nach Luftnot und Gewicht fragen.
- Keine eigenmächtige Umstellung: Die Apotheke ändert die Therapie nicht selbst. Antitussiva sind keine Dauerlösung.
- Empfehlung: ärztliche Rücksprache. Übliche Alternative ist ein AT1-Antagonist (z. B. Candesartan, Valsartan). Möglich ist auch Sacubitril/Valsartan, dann mit 36 Stunden Abstand zur letzten ACE-Hemmer-Dosis.
- Warnzeichen: Schwellung von Lippen, Zunge oder Rachen bedeutet Verdacht auf ein Angioödem und ist ein Notfall. Danach ist ARNI kontraindiziert.
So wird die Nebenwirkung behoben, ohne die prognosewichtige RAAS-Hemmung zu unterbrechen.
Examens-Tipp: Mechanismus (Bradykinin) und Alternative (Sartan) nennen. Wer zusätzlich den 36-Stunden-Abstand beim Wechsel auf ARNI kennt, punktet.
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