§ 126 Versorgung durch Vertragspartner
Versorgung mit Hilfsmitteln: Anforderungen an Vertragspartner, Präqualifizierung und Sonderregelungen
§ 126 SGB V regelt konkret, welche Anforderungen Vertragspartner erfüllen müssen, um gesetzlich Versicherte mit Hilfsmitteln zu versorgen. Im Fokus stehen dabei die Sicherstellung von Qualität, die Präqualifizierung als Nachweis sowie Ausnahmen, z. B. für Apotheken.
Grundsatz: Verträge und Anforderungen für die Versorgung
Hilfsmittel (z. B. Rollstühle, Prothesen, Inhalationsgeräte) dürfen ausschließlich auf der Basis von Verträgen mit Krankenkassen nach § 127 SGB V abgegeben werden.
Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen.
Bedeutung in der Praxis: Nur Leistungserbringer, die Qualitätsanforderungen wie Fachkompetenz, geeignete Ausstattung, sachgerechte Versorgung und ggf. notwendige Anpassungen der Hilfsmittel erfüllen, können mit den Krankenkassen Verträge abschließen.
Der GKV-Spitzenverband veröffentlicht hierzu Empfehlungen, die eine bundesweit einheitliche Anwendung und Interpretation der Anforderungen unterstützen und auch die Fortbildung der Leistungserbringer abdecken.
Die Präqualifizierung: Voraussetzung und Ablauf
Wer braucht sie?
Leistungserbringer müssen vor Vertragsabschluss nachweisen, dass sie alle Anforderungen erfüllen. Das geschieht in der Regel durch eine sogenannte Präqualifizierung:
Die Leistungserbringer führen den Nachweis […] durch Vorlage eines Zertifikats einer geeigneten, unabhängigen Stelle (Präqualifizierungsstelle) […]
Dafür ist von einer unabhängigen, nach DIN EN ISO/IEC 17065 akkreditierten Zertifizierungsstelle ein Zertifikat zu erlangen. In Ausnahmefällen (nur bei Einzelverträgen nach § 127 Abs. 3) kann der Nachweis auch direkt gegenüber der Krankenkasse geführt werden.
Das Zertifikat ist auf maximal fünf Jahre befristet und kann im Falle von Mängeln eingeschränkt, ausgesetzt oder entzogen werden.
Ablauf und Kontrolle
- Der Leistungserbringer beantragt die Zertifizierung bei einer anerkannten Präqualifizierungsstelle.
- Prüfung der fachlichen, räumlichen, personellen und organisatorischen Voraussetzungen erfolgt anhand der Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes.
- Nach erfolgreichem Abschluss erhält der Leistungserbringer ein auf fünf Jahre befristetes Zertifikat.
- Die Stelle informiert den GKV-Spitzenverband über alle ausgestellten, verweigerten, ausgesetzten oder zurückgezogenen Zertifikate.
- Ergeben Überwachungen (z. B. unangekündigte Audits), dass die Anforderungen nicht mehr erfüllt sind, muss das Zertifikat angepasst oder entzogen werden.
Alle relevanten Daten über die Nachweiserbringung werden zentral erfasst und können von Kassen und der Aufsichtsbehörde eingesehen werden.
Ohne gültige Präqualifizierung ist eine Teilnahme an der Hilfsmittelversorgung nicht möglich!
Ausnahme: Öffentliche Apotheken und apothekenübliche Hilfsmittel
Abweichend von Absatz 1a Satz 2 erster Halbsatz haben öffentliche Apotheken keinen Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 zu führen, soweit apothekenübliche Hilfsmittel an Versicherte abgegeben werden.
Apotheken sind von der Präqualifizierungspflicht befreit, wenn sie apothekenübliche Hilfsmittel (z. B. Kompressen, Verbandsstoffe) abgeben. Welches Hilfsmittel darunterfällt, wird zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Apothekerspitzenorganisation vereinbart; bei Einigungslosigkeit entscheidet eine Schiedsstelle. Bis zu einer neuen Einigung bleibt die alte Vereinbarung oder ein Schiedsspruch in Kraft.
Wer darf Präqualifizierungsstellen betreiben?
Nur speziell akkreditierte Zertifizierungsstellen dürfen als Präqualifizierungsstellen agieren:
- Sie müssen nach DIN EN ISO/IEC 17065 (Fassung Januar 2013) arbeiten.
- Die Akkreditierung fällt in das Aufgabengebiet einer nationalen Akkreditierungsstelle.
- Die Gültigkeit, Verlängerung und verantwortungsvolle Datenweitergabe sind klar geregelt.
- Das Bundesministerium für Gesundheit hat die Fachaufsicht über die Akkreditierung und Einhaltung der Anforderungen.
Kommt es zum Erlöschen einer Akkreditierung, sind betroffene Leistungserbringer durch die bisherige Präqualifizierungsstelle aktiv zu informieren und auf eine andere Stelle zu verweisen.
Sonderfall nichtärztliche Dialyseleistungen
Absatz 3 erstreckt die Regelungen entsprechend auch auf nichtärztliche Dialyseleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung.
Zusammenfassung
- Versorgung mit Hilfsmitteln ist nur Vertragspartnern gestattet, die sämtliche Anforderungen erfüllen.
- Die Einhaltung wird durch eine Präqualifizierung (Zertifikat durch akkreditierte Stelle) nachgewiesen.
- Ausnahme: Apotheken brauchen kein Zertifikat für apothekenübliche Hilfsmittel.
- Präqualifizierungsstellen müssen bestimmte Zertifizierungs- und Akkreditierungsstandards erfüllen; das Bundesministerium für Gesundheit hat die Fachaufsicht.
- Diese Regelungen gewährleisten eine qualitativ hochwertige, sichere und einheitliche Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln.
Prüfungsfragen
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Frage 1
Unter welcher grundlegenden Voraussetzung dürfen Leistungserbringer gesetzlich Versicherte mit Hilfsmitteln versorgen?
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Die Versorgung gesetzlich Versicherter mit Hilfsmitteln ist grundsätzlich nur zulässig, wenn sie auf der Basis von Verträgen mit Krankenkassen erfolgt. Praktisch bedeutet das: Hilfsmittel dürfen nur von Leistungserbringern abgegeben werden, die Vertragspartner nach den vertraglichen Regelungen (insbesondere nach § 127 SGB V) sind. Ohne diese vertragliche Grundlage besteht keine Berechtigung zur Hilfsmittelversorgung zu Lasten der GKV.
Examens-Tipp: Antworte strukturiert mit einem klaren „Grundsatz zuerst“: Versorgung nur vertraglich. Danach kannst du kurz ergänzen, dass Verträge nur mit Leistungserbringern geschlossen werden, die die Qualitätsanforderungen erfüllen.
Frage 2
Welche inhaltlichen Voraussetzungen muss ein Leistungserbringer erfüllen, um als Vertragspartner der Krankenkassen für die Hilfsmittelversorgung in Betracht zu kommen?
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Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen. Inhaltlich geht es damit um Qualitätssicherung in der Versorgung, also insbesondere um die fachgerechte Herstellung bzw. Abgabe und – soweit erforderlich – die sachgerechte Anpassung des Hilfsmittels an die Versicherten. In der Praxis gehören dazu typischerweise Fachkompetenz, geeignete Ausstattung sowie organisatorische Voraussetzungen für eine sichere und sachgerechte Versorgung.
Examens-Tipp: In der Prüfung wirken die drei Begriffe „ausreichend – zweckmäßig – funktionsgerecht“ als Merkhaken. Danach kurz auf „Herstellung, Abgabe, Anpassung“ beziehen – damit zeigst du Textnähe.
Frage 3
Wie weist ein Leistungserbringer vor Abschluss eines Hilfsmittelvertrags in der Regel nach, dass er die Anforderungen erfüllt?
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Der Nachweis wird in der Regel durch eine Präqualifizierung geführt, und zwar durch Vorlage eines Zertifikats einer geeigneten, unabhängigen Stelle (Präqualifizierungsstelle). Dafür muss eine unabhängige, nach DIN EN ISO/IEC 17065 akkreditierte Zertifizierungsstelle das Zertifikat erteilen. Dieses Zertifikat dient als standardisierter Qualitätsnachweis gegenüber den Krankenkassen vor Vertragsabschluss.
Examens-Tipp: Sag nicht nur „Zertifikat“, sondern nenne auch „unabhängige Stelle“ und die Norm DIN EN ISO/IEC 17065 – das ist ein typischer Prüfungs-Punkt.
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