§ 43c SGBV Zahlungsweg
§ 43c SGB V: Wie Apotheken und Krankenhäuser Zuzahlungen einziehen und verrechnen und was gilt, wenn Versicherte nicht zahlen.
§ 43c SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) legt fest, wer die Zuzahlungen der gesetzlich Versicherten kassiert und wie sie mit der Vergütung der Krankenkasse verrechnet werden. Die Zuzahlung schuldet der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse. Die Kasse überlässt den Einzug aber dem Leistungserbringer, der den Patienten ohnehin vor sich hat: in der Apotheke also dem Team am HV-Tisch. Für das Krankenhaus gilt ein eigenes, ausführlich geregeltes Verfahren.
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§ 43c SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) legt fest, wer die Zuzahlungen der gesetzlich Versicherten kassiert und wie sie mit der Vergütung der Krankenkasse verrechnet werden. Die Zuzahlung schuldet der Versicherte gegenüber seiner Krankenkasse. Die Kasse überlässt den Einzug aber dem Leistungserbringer, der den Patienten ohnehin vor sich hat: in der Apotheke also dem Team am HV-Tisch. Für das Krankenhaus gilt ein eigenes, ausführlich geregeltes Verfahren.
Grundregel: Einziehen und verrechnen (Abs. 1 Satz 1)
Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.
Die Apotheke kassiert die gesetzliche Zuzahlung bei der Abgabe. Bei der Abrechnung über das Apothekenrechenzentrum (§ 300 SGB V) wird der Betrag von ihrem Vergütungsanspruch abgezogen. Die Kasse zahlt also den Abgabepreis abzüglich der Zuzahlung (und der gesetzlichen Abschläge, etwa des Apothekenabschlags nach § 130). Für die Apotheke ist die Zuzahlung damit ein durchlaufender Posten: Sie gehört wirtschaftlich der Kasse und ist kein Zusatzverdienst.
Woraus sich die Zuzahlung ergibt:
| Leistung | Rechtsgrundlage | Höhe |
|---|---|---|
| Arznei- und Verbandmittel | § 31 Abs. 3 SGB V | nach § 61 Satz 1 |
| Hilfsmittel | § 33 Abs. 8 SGB V | nach § 61 Satz 1 (Verbrauchshilfsmittel mit Sonderregel) |
| Vollstationäre Krankenhausbehandlung | § 39 Abs. 4 SGB V | Betrag nach § 61 Satz 2 je Kalendertag, höchstens 28 Tage im Kalenderjahr, ab 18 Jahren |
Nach § 61 Satz 1 beträgt die Zuzahlung derzeit 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ab dem 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) gelten mindestens 7,50 € und höchstens 15 €. Keine Zuzahlung leisten Versicherte unter 18 Jahren bei Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln sowie Versicherte mit Befreiungsbescheinigung nach Erreichen der Belastungsgrenze (§ 62 SGB V).
Die Apotheke darf die Zuzahlung weder erlassen noch „übernehmen“. Die Kasse zieht den Betrag trotzdem von der Vergütung ab. Ein Verzicht wäre zudem eine unzulässige Zuwendung (§ 7 HWG, Heilmittelwerbegesetz) und unterliefe die Preisbindung nach AMPreisV (Arzneimittelpreisverordnung).
Wenn der Versicherte nicht zahlt (Abs. 1 Satz 2)
Zahlt der Versicherte nicht, etwa weil er sein Portemonnaie vergessen hat, muss die Apotheke ihn zunächst mit einer gesonderten schriftlichen Aufforderung zur Zahlung auffordern. Ein mündlicher Hinweis oder ein Vermerk auf dem Kassenbon genügt nicht. Erst wenn der Versicherte auch danach nicht zahlt, geht die Einzugspflicht über: Dann hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen. Die Kasse wird damit nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet.
Ausnahme Hilfsmittel: Nach § 33 Abs. 8 Satz 2 SGB V verringert sich der Vergütungsanspruch um die Zuzahlung, und § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Zahlt der Versicherte bei einem Hilfsmittel nicht, zieht die Kasse also nicht ein. Das Ausfallrisiko trägt die abgebende Stelle, also die Apotheke.
Wie die Apotheke den offenen Betrag gegenüber der Kasse geltend macht, regelt § 43c nicht im Einzelnen. Das bestimmen die Arzneilieferverträge.
Im Alltag kommt es selten zum Verfahren nach Satz 2. Meist wird die Zuzahlung nachgereicht, oder das Arzneimittel wird erst gegen Zahlung ausgehändigt. Bleibt eine Zuzahlung offen, sollte die schriftliche Aufforderung dokumentiert werden (Datum, Betrag, Rezept), denn sie ist die Voraussetzung für den Übergang auf die Kasse.
Sonderregel für das Krankenhaus (Abs. 3)
Für die Zuzahlung bei vollstationärer Behandlung (§ 39 Abs. 4) gilt ein eigenes Verfahren. Abs. 1 Satz 2 ist ausdrücklich ausgeschlossen.
- Einbehalten: Das Krankenhaus behält die Zuzahlung ein, und sein Vergütungsanspruch gegenüber der Kasse verringert sich entsprechend.
- Schriftliche Aufforderung: Zahlt der Versicherte nicht, fordert das Krankenhaus ihn gesondert schriftlich auf.
- Verwaltungsverfahren: Bleibt die Zahlung aus, zieht das Krankenhaus die Zuzahlung im Auftrag der Krankenkasse ein. Dafür ist es beliehen und darf Verwaltungsakte erlassen. Ein Vorverfahren (Widerspruch) findet nicht statt, und Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Die Kasse zahlt dem Krankenhaus eine Kostenpauschale je Verfahren und trägt die Kosten von Klagen.
- Vollstreckung: Die Vollstreckung übernimmt die zuständige Krankenkasse.
- Risiko bei Misserfolg: Bleibt der Einzug erfolglos, verringert sich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht. Das Ausfallrisiko trägt damit die Kasse.
Krankenhaus und Kasse können einen abweichenden Zahlungsweg vereinbaren, soweit das wirtschaftlich ist. Die Einzelheiten der Kostenerstattung vereinbaren der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft.
- Zuzahlung einziehen und verrechnen
- bei Nichtzahlung: gesonderte schriftliche Aufforderung
- danach: Krankenkasse zieht ein
- Abwicklung im Detail nach den Arzneilieferverträgen
- Zuzahlung einbehalten, Vergütung verringert sich
- bei Nichtzahlung: gesonderte schriftliche Aufforderung
- danach: Krankenhaus zieht selbst ein (beliehen, Verwaltungsakt)
- bei Misserfolg: Vergütung ungekürzt, Vollstreckung durch die Kasse
Prüfungsfragen
Frage 1
Wie wird die gesetzliche Zuzahlung eines GKV-Versicherten im Regelfall zwischen Apotheke und Krankenkasse abrechnungstechnisch berücksichtigt?
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Nach § 43c Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Leistungserbringer die Zahlungen der Versicherten einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.
Für die Apotheke bedeutet das:
- Die Zuzahlung wird bei der Abgabe direkt beim Versicherten kassiert. Rechtsgrundlage sind § 31 Abs. 3 bzw. § 33 Abs. 8, die Höhe ergibt sich aus § 61: derzeit 10 %, mindestens 5 €, höchstens 10 €, ab 01.01.2027 mindestens 7,50 € und höchstens 15 €.
- Bei der Abrechnung über das Rechenzentrum wird der Vergütungsanspruch um die Zuzahlung gemindert. Die Kasse zahlt nur die Differenz.
- Die Zuzahlung ist ein durchlaufender Posten. Ein Verzicht der Apotheke ist unzulässig.
Examens-Tipp: Gliedere nach dem Dreischritt: Wer zieht ein? Was passiert in der Abrechnung? Was sagt der Leitsatz „einziehen und verrechnen“? Ein Pluspunkt ist der Hinweis, dass die Apotheke die Zuzahlung nicht erlassen darf.
Frage 2
Welche formale Maßnahme muss eine Apotheke ergreifen, bevor die Krankenkasse die offene Zuzahlung beim Versicherten einziehen muss?
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Zahlt der Versicherte nicht, muss die Apotheke ihn zunächst mit einer gesonderten schriftlichen Aufforderung zur Zahlung auffordern (§ 43c Abs. 1 Satz 2 SGB V). Eine mündliche Erinnerung oder ein Hinweis auf dem Kassenbon genügt nicht.
Erst wenn der Versicherte trotz dieser Aufforderung nicht zahlt, geht die Pflicht zum Einzug auf die Krankenkasse über. Die Aufforderung sollte dokumentiert werden (Datum, Betrag, Rezept), weil sie die Voraussetzung für den Übergang ist. Ausnahme: Bei Hilfsmitteln gilt § 43c Abs. 1 Satz 2 nicht (§ 33 Abs. 8 Satz 2). Dort zieht die Kasse nicht ein, und das Ausfallrisiko bleibt bei der Apotheke.
Examens-Tipp: Das Schlüsselwort ist „gesonderte schriftliche Aufforderung“. Die Kasse „darf“ dann nicht nur einziehen, sie „hat“ einzuziehen: Es ist eine Pflicht.
Frage 3
Was gilt, wenn der Versicherte trotz schriftlicher Aufforderung nicht zahlt, und wie unterscheidet sich das Verfahren im Krankenhaus?
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Apotheke (Abs. 1 Satz 2): Nach erfolgloser gesonderter schriftlicher Aufforderung hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen. Die Verantwortung für das Eintreiben wechselt also zur Kasse.
Krankenhaus (Abs. 3), Zuzahlung nach § 39 Abs. 4: Abs. 1 Satz 2 gilt nicht.
- Das Krankenhaus behält die Zuzahlung ein und zieht sie nach erfolgloser Aufforderung selbst im Auftrag der Kasse ein.
- Dafür ist es beliehen und darf Verwaltungsakte erlassen. Es findet kein Vorverfahren statt, und Klagen haben keine aufschiebende Wirkung.
- Die Kasse zahlt eine Kostenpauschale, trägt die Klagekosten und übernimmt die Vollstreckung.
- Bleibt der Einzug erfolglos, wird die Vergütung des Krankenhauses nicht gekürzt. Das Risiko trägt die Kasse.
Examens-Tipp: Stelle den Gegensatz klar heraus: In der Apotheke wechselt die Zuständigkeit zur Kasse, das Krankenhaus bleibt selbst zuständig und erhält hoheitliche Befugnisse. Das Wort „beliehen“ beeindruckt.
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