§ 43c Zahlungsweg
Zuzahlungseinzug durch Leistungserbringer und Sonderregelungen bei Zahlungsverzug
Im § 43c SGB V werden die Zuständigkeiten und Abläufe rund um das Einziehen von Zuzahlungen bei GKV-Versicherten geregelt. Besonders relevant ist der Paragraph für Apotheken und Krankenhäuser – also für Leistungserbringer, die mit der Abgabe/Erbringung von Leistungen befasst sind. Die konkrete Ausgestaltung hängt davon ab, ob es sich um Zuzahlungen im Rahmen der ambulanten Versorgung (z. B. Apotheken) oder um solche im Rahmen einer vollstationären Krankenhausbehandlung handelt.
Einzug der Zuzahlung durch die Apotheke und andere Leistungserbringer
Die grundsätzliche Regel lautet:
Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.
Das bedeutet: Apotheken (wie auch andere Leistungserbringer) sind verpflichtet, die gesetzliche Zuzahlung beim Versicherten unmittelbar einzuziehen. Die Höhe der Zuzahlung ergibt sich aus weiteren gesetzlichen Vorgaben und ist vom Versicherten zu leisten, wenn er Arzneimittel, Verbandstoffe oder andere apothekenpflichtige Leistungen auf Kassenrezept erhält.
Die eingezogene Zuzahlung mindert den Anspruch der Apotheke gegenüber der Krankenkasse – sie wird also direkt bei der Abrechnung berücksichtigt.
Vorgehen bei Zahlungsverzug des Versicherten
Zahlt der Versicherte die fällige Zuzahlung nicht, besteht zunächst eine Nachforderungspflicht: Die Apotheke muss eine gesonderte schriftliche Aufforderung zur Zahlung zustellen.
Sollte auch diese Zahlungsaufforderung erfolglos bleiben, wechselt die Verantwortung:
Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.
Ab diesem Zeitpunkt übernimmt die Krankenkasse das Eintreiben der offenen Zuzahlung. Für die Apotheke ist der Einzug hiermit abgeschlossen; ihr Vergütungsanspruch gegenüber der Kasse bleibt in Höhe der offenen Zahlung bestehen.
Die Apotheke muss die Zuzahlung immer zuerst selbst einziehen. Erst bei ausbleibender Zahlung nach schriftlicher Aufforderung übernimmt die Krankenkasse das weitere Vorgehen. Fehler bei der formalen Zahlungsaufforderung können zu Problemen bei der späteren Geltendmachung der Ansprüche führen.
Besondere Regelung: Zuzahlung im Krankenhaus
Für Zuzahlungen nach § 39 Abs. 4 SGB V (also bei vollstationären Krankenhausaufenthalten) gilt ein abweichender Ablauf.
- Das Krankenhaus behält die Zuzahlung direkt vom Versicherten ein und vermindert entsprechend den Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse.
- Zahlt der Versicherte nach gesonderter schriftlicher Aufforderung trotzdem nicht, zieht das Krankenhaus die Zuzahlung im Auftrag der Krankenkasse ein. Dafür kann das Krankenhaus sogar Verwaltungsakte erlassen – ein besonderes Verwaltungsverfahren greift.
- Kommt es zu Klagen gegen die Verwaltungsakte, haben diese keine aufschiebende Wirkung und ein Vorverfahren findet nicht statt. Die Krankenkassen tragen hierbei auch die dem Krankenhaus entstehenden Kosten aus den Klagen.
- Führt dennoch auch das Krankenhausverfahren nicht zur Zahlung, bleibt der Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse uneingeschränkt bestehen – das finanzielle Risiko für nicht eingezogene Zuzahlungen trägt am Ende die Krankenkasse.
| Rolle | Schritt 1 | Schritt 2 (bei Verzug) | Besonderheit bei Krankenhaus |
|---|---|---|---|
| Apotheke | Zuzahlung vom Versicherten einziehen und mit Vergütung verrechnen | Schriftliche Zahlungsaufforderung, dann Übergabe an die Krankenkasse | – |
| Krankenhaus | Zuzahlung einbehalten, Vergütung verringern | Schriftliche Aufforderung; anschließend Zuzahlung im Verwaltungsverfahren einziehen | Bei Misserfolg: Vergütung bleibt Anspruch des Krankenhauses |
Zusammenfassung
§ 43c SGB V regelt, dass das Einziehen der Zuzahlungen zunächst Aufgabe der Leistungserbringer – also etwa Apotheken – ist. Erst wenn der Versicherte trotz schriftlicher Mahnung nicht zahlt, übernimmt die Krankenkasse. Für Krankenhäuser gelten ergänzend spezielle Verfahrensregeln mit Verwaltungsakten und Kostenregelungen – das Risiko für uneinbringliche Zuzahlungen trägt hier die Kasse.
Damit schafft § 43c SGB V klare Abläufe und Zuständigkeiten zum Schutz aller Vertragsbeteiligten und stellt die ordnungsgemäße Finanzierung sicher.
Prüfungsfragen
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Frage 1
Wie wird die gesetzliche Zuzahlung eines GKV-Versicherten im Regelfall zwischen Apotheke und Krankenkasse abrechnungstechnisch berücksichtigt?
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Nach § 43c SGB V gilt als Grundregel: Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen.
Für die Apotheke bedeutet das:
- Die Zuzahlung wird grundsätzlich direkt beim Versicherten erhoben.
- Bei der Abrechnung mit der Krankenkasse wird der Vergütungsanspruch der Apotheke um den eingezogenen Betrag gemindert (Verrechnung).
Examens-Tipp: Antworte strukturiert mit dem Dreischritt: (1) Wer zieht ein? (2) Was passiert abrechnungstechnisch? (3) Was ist der gesetzliche Leitsatz aus § 43c SGB V (Einzug + Verrechnung). Damit wirkst du sehr examensorientiert.
Frage 2
Welche formale Maßnahme muss eine Apotheke ergreifen, bevor die Krankenkasse die offene Zuzahlung beim Versicherten einziehen darf?
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Bevor die Krankenkasse die offene Zuzahlung einziehen muss, verlangt § 43c SGB V zunächst ein Tätigwerden des Leistungserbringers: Bei Nichtzahlung besteht eine Nachforderungspflicht.
Die Apotheke muss dem Versicherten eine gesonderte schriftliche Aufforderung zur Zahlung zustellen. Erst wenn der Versicherte trotz dieser gesonderten schriftlichen Aufforderung nicht zahlt, geht die Zuständigkeit für den Einzug auf die Krankenkasse über.
Examens-Tipp: In der Prüfung unbedingt das Wort „gesonderte schriftliche Aufforderung“ bringen – daran hängt die Zuständigkeitsumschaltung zur Kasse. Du kannst ergänzen, dass Formfehler hier später praktisch Probleme machen können.
Frage 3
Was ist die Rechtsfolge für die Zuständigkeit beim Einzug, wenn der Versicherte trotz schriftlicher Zahlungsaufforderung nicht zahlt?
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Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, bestimmt § 43c SGB V als Rechtsfolge, dass die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen hat.
Das heißt: Nach erfolgloser schriftlicher Aufforderung wechselt die Verantwortung für das Eintreiben der offenen Zuzahlung von der Apotheke auf die Krankenkasse.
Examens-Tipp: Stelle klar den „Zuständigkeitswechsel“ dar: Erst Leistungserbringer, dann – nach erfolgloser schriftlicher Aufforderung – die Krankenkasse. Das ist der Kern der Norm.
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