SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen

📖 § 300 SGBV 
  1. Die Apotheken und weitere Anbieter von Arzneimitteln sind verpflichtet, unabhängig von der Höhe der Zuzahlung (oder dem Eigenanteil),
  1. bei Abgabe von Fertigarzneimitteln für Versicherte das nach Absatz 3 Nr. 1 zu verwendende Kennzeichen maschinenlesbar auf das für die vertragsärztliche Versorgung verbindliche Verordnungsblatt oder in den elektronischen Verordnungsdatensatz zu übertragen,
  2. die Verordnungsblätter oder die elektronischen Verordnungsdatensätze an die Krankenkassen weiterzuleiten und diesen die nach Maßgabe der nach Absatz 3 Nr. 2 getroffenen Vereinbarungen erforderlichen Abrechnungsdaten zu übermitteln. Satz 1 gilt auch für Apotheken und weitere Anbieter, die sonstige Leistungen nach § 31 sowie Impfstoffe nach § 20i Absatz 1 und 2 abrechnen, im Rahmen der jeweils vereinbarten Abrechnungsverfahren.

  1. Die Apotheken und weitere Anbieter von Leistungen nach § 31 können zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen nach Absatz 1 Rechenzentren in Anspruch nehmen; die Anbieter von Leistungen nach dem vorstehenden Halbsatz haben vereinnahmte Gelder, soweit diese zur Weiterleitung an Dritte bestimmt sind, unverzüglich auf ein offenes Treuhandkonto zugunsten des Dritten einzuzahlen. Die Rechenzentren dürfen die ihnen nach Satz 1 erster Halbsatz übermittelten Daten für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke und nur in einer auf diese Zwecke ausgerichteten Weise verarbeiten, soweit sie dazu von einer berechtigten Stelle beauftragt worden sind; anonymisierte Daten dürfen auch für andere Zwecke verarbeitet werden. Die Rechenzentren übermitteln die Daten nach Absatz 1 auf Anforderung den Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit diese Daten zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach § 73 Abs. 8, den §§ 84 und 305a erforderlich sind, sowie dem Bundesministerium für Gesundheit oder einer von ihm benannten Stelle im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Dem Bundesministerium für Gesundheit oder der von ihm benannten Stelle sind die Daten nicht arzt- und nicht versichertenbezogen zu übermitteln. Vor der Verarbeitung der Daten durch die Kassenärztlichen Vereinigungen ist der Versichertenbezug durch eine von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung räumlich, organisatorisch und personell getrennten Stelle zu pseudonymisieren. Für die Datenübermittlung an die Kassenärztlichen Vereinigungen erhalten die Rechenzentren einen dem Arbeitsaufwand entsprechenden Aufwandsersatz. Der Arbeitsaufwand für die Datenübermittlung ist auf Nachfrage der Kassenärztlichen Vereinigungen diesen in geeigneter Form nachzuweisen.

  2. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker regeln in einer Arzneimittelabrechnungsvereinbarung das Nähere insbesondere über

  1. die Verwendung eines bundeseinheitlichen Kennzeichens für das verordnete Fertigarzneimittel als Schlüssel zu Handelsname, Hersteller, Darreichungsform, Wirkstoffstärke und Packungsgröße des Arzneimittels,
  2. die Einzelheiten der Übertragung des Kennzeichens und der Abrechnung, die Voraussetzungen und Einzelheiten der Übermittlung der Abrechnungsdaten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie die Weiterleitung der Verordnungsblätter an die Krankenkassen, spätestens zum 1. Januar 2006 auch die Übermittlung des elektronischen Verordnungsdatensatzes,
  3. die Übermittlung des Apothekenverzeichnisses nach § 293 Abs. 5,
  4. die Verwendung von Verordnungen in elektronischer Form für die Arzneimittelabrechnung bis zum 31. März 2020,
  5. die Verwendung eines gesonderten bundeseinheitlichen Kennzeichens für Arzneimittel, die auf Grund einer Ersatzverordnung im Fall des § 31 Absatz 3 Satz 7 an Versicherte abgegeben werden. Bei der nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 genannten Datenübermittlung sind das bundeseinheitliche Kennzeichen der Fertigarzneimittel in parenteralen Zubereitungen sowie die enthaltenen Mengeneinheiten von Fertigarzneimitteln zu übermitteln. Satz 2 gilt auch für Fertigarzneimittel, aus denen wirtschaftliche Einzelmengen nach § 129 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 abgegeben werden. Für Fertigarzneimittel in parenteralen Zubereitungen sind zusätzlich die mit dem pharmazeutischen Unternehmer vereinbarten Preise ohne Mehrwertsteuer zu übermitteln. Besteht eine parenterale Zubereitung aus mehr als drei Fertigarzneimitteln, können die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren, Angaben für Fertigarzneimittel von der Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 auszunehmen, wenn eine Übermittlung unverhältnismäßig aufwändig wäre.
  1. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 3 nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande, wird ihr Inhalt durch die Schiedsstelle nach § 129 Abs. 8 festgesetzt.

Abrechnungsverfahren von Apotheken mit den Krankenkassen

Paragraph 300 SGB V regelt detailliert, wie Apotheken die Abrechnung von Fertigarzneimitteln und bestimmten weiteren Leistungen gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen vornehmen. Ziel ist insbesondere die Standardisierung und Transparenz im Umgang mit Verordnungen und zugehörigen Identifikationsnummern.

Übertragung und Verwendung bundeseinheitlicher Kennzeichen

Ein Kernelement der Abrechnung ist das sogenannte bundeseinheitliche Kennzeichen. Dieses Kennzeichen, häufig als PZN (Pharmazentralnummer) implementiert, dient als maschinenlesbarer Schlüssel für folgende Arzneimittelinformationen:

  • Handelsname
  • Hersteller
  • Darreichungsform
  • Wirkstoffstärke
  • Packungsgröße

Dieses Kennzeichen muss bei Abgabe von Fertigarzneimitteln an Versicherte auf das verbindliche Verordnungsblatt (Rezept) oder in den elektronischen Verordnungsdatensatz übertragen werden.

bei Abgabe von Fertigarzneimitteln für Versicherte das nach Absatz 3 Nr. 1 zu verwendende Kennzeichen maschinenlesbar auf das … Verordnungsblatt … oder in den elektronischen Verordnungsdatensatz zu übertragen

Weiterleitung und Übermittlung der Abrechnungsdaten

Nach der Übertragung des Kennzeichens ist die Apotheke verpflichtet,

  • das Verordnungsblatt oder den elektronischen Verordnungsdatensatz an die Krankenkasse weiterzuleiten und
  • die erforderlichen Abrechnungsdaten (z.B. abgegebenes Präparat, Menge, Abgabedatum) gemäß den getroffenen Vereinbarungen digital oder physisch zu übermitteln.

die Verordnungsblätter oder die elektronischen Verordnungsdatensätze an die Krankenkassen weiterzuleiten und diesen … erforderlichen Abrechnungsdaten zu übermitteln

Auch für sonstige Leistungen (z.B. Hilfsmittel gemäß § 31 SGB V oder Impfstoffe nach § 20i SGB V) gilt dieses Vorgehen entsprechend.

Rolle der Rechenzentren

Apotheken können externe Rechenzentren mit der technischen Abwicklung der Abrechnung (inkl. Datenübermittlung und Buchhaltung) beauftragen. Dies vereinfacht administrative Prozesse und ermöglicht eine effiziente Verarbeitung auch großer Datenmengen.

Die Apotheken … können … Rechenzentren in Anspruch nehmen …

  • Gelder, die das Rechenzentrum für Dritte (z.B. Apotheken) einnimmt, müssen direkt auf ein separates Treuhandkonto eingezahlt werden.
  • Die Datenverarbeitung ist streng auf die gesetzlich bestimmten Zwecke beschränkt und unterliegt engen Datenschutzvorgaben.

Ein wichtiger Aspekt: Die Daten dürfen nicht arzt- und nicht versichertenbezogen an das Bundesministerium für Gesundheit übermittelt werden, um den Datenschutz zu gewährleisten.

Die Arzneimittelabrechnungsvereinbarung

Die Details zur Abrechnung – z.B. Aufbau des bundeseinheitlichen Kennzeichens, Datenträgerformate, elektronische Übermittlung – werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Apothekerschaft in einer sogenannten Arzneimittelabrechnungsvereinbarung geregelt.

Wesentliche Inhalte dieser Vereinbarung laut Gesetz:

  1. Festlegung und Pflege des bundeseinheitlichen Kennzeichens für Fertigarzneimittel (z.B. PZN).
  2. Konkrete Verfahren zur Übertragung und elektronischen Übermittlung der Abrechnungsdaten.
  3. Regelungen zur Übermittlung des Apothekenverzeichnisses.
  4. Festlegungen zur Abrechnung elektronischer Verordnungen.
  5. Sonderkennzeichen für Ersatzverordnungen nach besonderen Fällen.

Für besondere Zubereitungen (z.B. Parenteralia, Rezepturen) sind zusätzlich Preise und ggf. Mengeneinheiten zu übermitteln. Die Partner können Vereinfachungen vereinbaren, wenn die Übermittlung unverhältnismäßig aufwändig ist.

Schiedsstelle bei Streitigkeiten

Kommt keine Einigung über die Arzneimittelabrechnung, entscheidet eine Schiedsstelle verbindlich.

Kommt eine Vereinbarung … nicht zustande, wird ihr Inhalt durch die Schiedsstelle … festgesetzt

TippPraxisrelevanz: Was bedeutet das für die Apotheke?

Für die pharmazeutische Praxis heißt das:

  • Jede Verordnung für GKV-Versicherte muss mit einem maschinenlesbaren, standardisierten Kennzeichen versehen und an die Kasse weitergeleitet werden.
  • Die korrekte elektronische beziehungsweise papierbasierte Übermittlung aller erforderlichen Daten ist Pflicht.
  • Für Spezialfälle (z.B. parenterale Fertigarzneimittel, Ersatzverordnungen) gelten zusätzliche Informationspflichten.
  • Automatisierte Systeme und Rechenzentren können die aufwändige Datenverarbeitung und -weiterleitung übernehmen, müssen aber strenge Datenschutzstandards einhalten.

Zusammenfassung

§ 300 SGB V sorgt für einheitliche, transparente und digitale Prozesse bei der Abrechnung von Arzneimitteln durch Apotheken mit den gesetzlichen Krankenkassen. Zentrale Elemente sind das maschinenlesbare bundeseinheitliche Kennzeichen, die strukturierte Datenübermittlung und die Einbindung externer Rechenzentren unter Wahrung des Datenschutzes. Die genaue technische und organisatorische Ausgestaltung erfolgt in einer gesonderten Abrechnungsvereinbarung, die ggf. durch eine Schiedsstelle festgesetzt wird.

Prüfungsfragen

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Frage 1

Welche Pflicht trifft die Apotheke bei der Abgabe eines Fertigarzneimittels an GKV-Versicherte in Bezug auf die Kennzeichnung der Abgabe auf dem Rezept beziehungsweise im elektronischen Verordnungsdatensatz?

Musterantwort anzeigen

Bei der Abgabe eines Fertigarzneimittels an Versicherte muss die Apotheke das nach den gesetzlichen Vorgaben zu verwendende bundeseinheitliche Kennzeichen (praktisch häufig die PZN) maschinenlesbar auf das Verordnungsblatt übertragen bzw. in den elektronischen Verordnungsdatensatz eintragen.

Zweck ist, dass das abgegebene Arzneimittel eindeutig und standardisiert identifizierbar ist (z.B. Handelsname/Hersteller/Darreichungsform/Stärke/Packungsgröße über das Kennzeichen).

Examens-Tipp: Achte in der Prüfung auf die Trigger-Wörter „bei Abgabe an Versicherte“ und „maschinenlesbar“: Dann direkt die Pflicht zur Übertragung des bundeseinheitlichen Kennzeichens auf Rezept bzw. in den E‑Datensatz nennen und kurz den Zweck (eindeutige Identifikation/Standardisierung) ergänzen.

Frage 2

Welche zwei Übermittlungsschritte muss die Apotheke nach der Kennzeichenübertragung gegenüber der Krankenkasse grundsätzlich erfüllen?

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Nach der Übertragung des bundeseinheitlichen Kennzeichens hat die Apotheke grundsätzlich zwei Pflichten:

  • Das Verordnungsblatt bzw. den elektronischen Verordnungsdatensatz an die Krankenkasse weiterzuleiten.
  • Der Krankenkasse die erforderlichen Abrechnungsdaten zu übermitteln (z.B. Angaben zum abgegebenen Präparat, Menge, Abgabedatum) – und zwar nach Maßgabe der getroffenen Vereinbarungen, elektronisch oder physisch.

Damit wird die Abrechnung technisch und inhaltlich nachvollziehbar und prüfbar gemacht.

Examens-Tipp: Strukturiere die Antwort als „Dokument/Datensatz weiterleiten“ plus „Abrechnungsdaten übermitteln“. Wenn du noch einen Satz übrig hast, erwähne, dass die konkrete Ausgestaltung über Vereinbarungen erfolgt (Arzneimittelabrechnungsvereinbarung).

Frage 3

Gilt das in § 300 SGB V beschriebene Verfahren nur für Fertigarzneimittel oder auch für andere Leistungen – und wie ist das rechtlich einzuordnen?

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Das Verfahren ist nicht auf Fertigarzneimittel beschränkt. Es gilt entsprechend auch für bestimmte weitere Leistungen, die über die gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden, z.B. Hilfsmittel (im Zusammenhang mit den einschlägigen sozialrechtlichen Regelungen) oder Impfstoffe im Rahmen der entsprechenden Anspruchsgrundlagen.

Rechtlich bedeutet „entsprechend“: Die Grundmechanik (Kennzeichnung/Weiterleitung/Übermittlung der Abrechnungsdaten nach vereinbarten Standards) wird auf diese Leistungen übertragen, soweit es passt.

Examens-Tipp: Wenn „entsprechend“ fällt, immer kurz erklären, was das juristisch bedeutet: nicht 1:1 Wortlaut, sondern sinngemäße Anwendung des Verfahrens auf den vergleichbaren Fall.

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