§ 126 SGBV Versorgung durch Vertragspartner
§ 126 SGB V: Hilfsmittelversorgung nur über Verträge, Präqualifizierung als Nachweis, Ausnahme für Apotheken bei apothekenüblichen Hilfsmitteln.
§ 126 SGB V legt fest, wer gesetzlich Versicherte mit Hilfsmitteln versorgen darf und wie die nötige Qualität nachgewiesen wird. Kern ist die Präqualifizierung: ein Zertifikat einer unabhängigen, akkreditierten Stelle. Für Apotheken ist die Norm wichtig, weil sie bei apothekenüblichen Hilfsmitteln von diesem Nachweis befreit sind, bei allen anderen Hilfsmitteln aber nicht.
Grundsatz: Hilfsmittel nur über Verträge
Hilfsmittel nach § 33 SGB V sind zum Beispiel Rollstühle, Prothesen, Inhalationsgeräte oder Milchpumpen. Sie dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1 und 3 SGB V abgegeben werden. Dafür gibt es zwei Wege:
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§ 126 SGB V legt fest, wer gesetzlich Versicherte mit Hilfsmitteln versorgen darf und wie die nötige Qualität nachgewiesen wird. Kern ist die Präqualifizierung: ein Zertifikat einer unabhängigen, akkreditierten Stelle. Für Apotheken ist die Norm wichtig, weil sie bei apothekenüblichen Hilfsmitteln von diesem Nachweis befreit sind, bei allen anderen Hilfsmitteln aber nicht.
Grundsatz: Hilfsmittel nur über Verträge
Hilfsmittel nach § 33 SGB V sind zum Beispiel Rollstühle, Prothesen, Inhalationsgeräte oder Milchpumpen. Sie dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1 und 3 SGB V abgegeben werden. Dafür gibt es zwei Wege:
- § 127 Abs. 1: Verträge, die Krankenkassen nach Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern oder deren Verbänden schließen. Andere Leistungserbringer können ihnen nach § 127 Abs. 2 zu gleichen Bedingungen beitreten. Apotheken versorgen meist über solche Verträge ihrer Verbände.
- § 127 Abs. 3: Vereinbarung im Einzelfall. Sie greift, wenn für ein erforderliches Hilfsmittel kein Vertrag besteht oder eine zumutbare Versorgung durch Vertragspartner nicht möglich ist.
Nicht jeder kann Vertragspartner werden:
Vertragspartner der Krankenkassen können nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen.
Gemeint sind vor allem Fachkompetenz, geeignete Räume und Ausstattung sowie eine sachgerechte Organisation. Damit die Anforderungen bundesweit einheitlich angewendet werden, gibt der GKV-Spitzenverband (Spitzenverband Bund der Krankenkassen) Empfehlungen ab, auch zur Fortbildung. Die Krankenkassen müssen sicherstellen, dass die Voraussetzungen erfüllt sind (Abs. 1a Satz 1).
Kompressen, Mullbinden und Wundauflagen sind Verbandmittel nach § 31 SGB V. Sie werden wie Arzneimittel über den Rahmenvertrag nach § 129 SGB V abgegeben. § 126 betrifft nur Hilfsmittel nach § 33 SGB V.
Präqualifizierung: der Regelnachweis
Die Leistungserbringer weisen die Anforderungen durch das Zertifikat einer Präqualifizierungsstelle nach (Abs. 1a Satz 2). Wer die Voraussetzungen erfüllt, hat einen Anspruch auf das Zertifikat. Präqualifizierungsstelle und Krankenkasse müssen bei der Prüfung die Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes beachten.
| Punkt | Regelung |
|---|---|
| Nachweis | Zertifikat einer unabhängigen Präqualifizierungsstelle |
| Ausnahme im Einzelfall | bei Verträgen nach § 127 Abs. 3 auch Feststellung der Krankenkasse |
| Geltungsdauer | höchstens fünf Jahre |
| Überwachung | nach DIN EN ISO/IEC 17065 durch die erteilende Stelle oder die Präqualifizierungsstelle, die das Verfahren nach einem Stellenwechsel fortführt (Abs. 2 Satz 6) |
| Folge bei Mängeln | Zertifikat einschränken, aussetzen oder zurückziehen, wenn die Übereinstimmung nicht in angemessener Frist hergestellt wird |
| Meldung | an den GKV-Spitzenverband über ausgestellte, verweigerte, eingeschränkte, ausgesetzte und zurückgezogene Zertifikate |
| Weitergabe | GKV-Spitzenverband darf die Daten an Krankenkassen und nationale Akkreditierungsstelle weitergeben |
Die Krankenkassen überwachen die Leistungserbringer zusätzlich selbst. Schwerwiegende Verstöße melden sie der Stelle, die das Zertifikat erteilt hat (§ 127 Abs. 7 SGB V).
Ausnahme für öffentliche Apotheken
Absatz 1b wurde 2023 durch das Arzneimittel-Lieferengpassbekämpfungs- und Versorgungsverbesserungsgesetz (ALBVVG) eingefügt. Er soll Apotheken Bürokratie ersparen, wenn sie ohnehin alltägliche Hilfsmittel abgeben.
Abweichend von Absatz 1a Satz 2 erster Halbsatz haben öffentliche Apotheken keinen Nachweis der Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 1 Satz 2 zu führen, soweit apothekenübliche Hilfsmittel an Versicherte abgegeben werden.
Welche Hilfsmittel apothekenüblich sind, vereinbart der GKV-Spitzenverband mit dem Deutschen Apothekerverband (DAV). Typisch sind etwa Inhalationshilfen (Spacer), Applikationshilfen wie Einmalspritzen und Pen-Nadeln oder Milchpumpen. Die verbindliche Zuordnung ergibt sich aus der Vereinbarung bzw. dem Schiedsspruch. Kam bis zum 27. Januar 2024 keine Einigung zustande, hatte die Schiedsstelle nach § 129 Abs. 8 SGB V den Inhalt bis zum 27. April 2024 festzulegen. Eine Vereinbarung gilt bis zu einer neuen fort, ein Schiedsspruch bis zur ersten Vereinbarung.
Wichtig ist der Umfang der Befreiung: Es entfällt nur der Nachweis per Zertifikat. Die Apotheke braucht weiterhin einen Vertrag nach § 127, und sie muss die Anforderungen nach Abs. 1 Satz 2 tatsächlich erfüllen.
Eine Mutter bringt eine Verordnung über einen Spacer für ihr Kind. Als apothekenübliches Hilfsmittel kann die Apotheke ihn ohne Präqualifizierung abgeben, sofern sie einem Hilfsmittelvertrag der Kasse angehört. Soll dieselbe Apotheke einen Rollstuhl oder ein Pflegebett liefern, braucht sie für diesen Versorgungsbereich ein Präqualifizierungszertifikat. Vor der Abgabe hilft der Blick in den Vertrag der jeweiligen Kasse.
Präqualifizierungsstellen und Aufsicht
Präqualifizierungsstelle darf nur eine Zertifizierungsstelle nach DIN EN ISO/IEC 17065 (Ausgabe Januar 2013) sein. Sie muss von der nationalen Akkreditierungsstelle akkreditiert sein; in Deutschland ist das die Deutsche Akkreditierungsstelle (DAkkS). Daraus ergibt sich eine klare Aufsichtskette:
- Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) übt die Fachaufsicht über die nationale Akkreditierungsstelle aus.
- Die nationale Akkreditierungsstelle akkreditiert die Präqualifizierungsstellen, überwacht sie und muss die Akkreditierung einschränken, aussetzen oder zurücknehmen, wenn die Präqualifizierungsstelle die Anforderungen nicht mehr erfüllt oder ihre Pflichten erheblich verletzt. Dafür kann sie auf Informationen der Krankenkassen, des GKV-Spitzenverbandes, berufsständischer Organisationen und Aufsichtsbehörden zurückgreifen.
- Die Präqualifizierungsstelle erteilt und überwacht die Zertifikate der Leistungserbringer.
Auch die Akkreditierung ist auf höchstens fünf Jahre befristet. Sie erlischt mit Fristablauf, mit Einstellung des Betriebs oder durch Verzicht; Einstellung und Verzicht sind der Akkreditierungsstelle unverzüglich mitzuteilen. Dann informiert die bisherige Stelle ihre zertifizierten Leistungserbringer. Diese müssen umgehend selbst mit einer anderen Präqualifizierungsstelle die Fortführung vereinbaren. Die bisherige Stelle übergibt dazu die Antragsunterlagen elektronisch.
Zusammenhang mit anderen Normen
- § 33 SGB V regelt den Anspruch der Versicherten auf Hilfsmittel, § 139 SGB V das Hilfsmittelverzeichnis mit den Qualitätsanforderungen.
- § 127 SGB V regelt die Verträge selbst: Preise, Beratungs- und Dokumentationspflicht, Beitritt, Einzelfallvereinbarung. Neu ist § 127 Abs. 1b: Für Versorgungen, die vom 1. Januar 2027 bis 31. Dezember 2028 beginnen, dürfen Leistungserbringer nur einen um drei Prozent geminderten Vertragspreis abrechnen.
- § 302 SGB V regelt die Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer, zu denen Apotheken bei Hilfsmitteln zählen.
- § 126 Abs. 3 erstreckt die Regeln entsprechend auf nichtärztliche Dialyseleistungen, die nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welcher grundlegenden Voraussetzung dürfen Leistungserbringer gesetzlich Versicherte mit Hilfsmitteln versorgen?
Musterantwort anzeigen
Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1 und 3 SGB V abgegeben werden (§ 126 Abs. 1 Satz 1).
- § 127 Abs. 1: Verträge, die Krankenkassen nach Vertragsverhandlungen mit Leistungserbringern oder deren Verbänden schließen. Nach § 127 Abs. 2 ist ein Beitritt zu gleichen Bedingungen möglich.
- § 127 Abs. 3: Vereinbarung im Einzelfall, wenn kein Vertrag besteht oder eine zumutbare Versorgung durch Vertragspartner nicht möglich ist.
Vertragspartner kann zudem nur sein, wer die Qualitätsanforderungen nach § 126 Abs. 1 Satz 2 erfüllt. Ohne Vertrag gibt es keine Versorgung zulasten der GKV. Das gilt auch für Apotheken: Die Befreiung nach Abs. 1b betrifft nur den Nachweis, nicht das Vertragserfordernis.
Examens-Tipp: Erst den Grundsatz nennen (nur vertraglich), dann beide Vertragswege aus § 127 unterscheiden. Prüfer fragen gern nach, ob die Apotheke bei apothekenüblichen Hilfsmitteln auch ohne Vertrag abgeben darf. Die Antwort ist nein.
Frage 2
Welche inhaltlichen Voraussetzungen muss ein Leistungserbringer erfüllen, um als Vertragspartner der Krankenkassen für die Hilfsmittelversorgung in Betracht zu kommen?
Musterantwort anzeigen
Nach § 126 Abs. 1 Satz 2 SGB V muss er die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel erfüllen.
Praktisch gehören dazu:
- Fachkompetenz und Fortbildung des Personals,
- geeignete Räume und Ausstattung,
- eine Organisation, die eine sichere Versorgung einschließlich nötiger Anpassung gewährleistet.
Damit die Anforderungen einheitlich angewendet werden, gibt der GKV-Spitzenverband Empfehlungen ab, auch zur Fortbildung. Präqualifizierungsstellen und Krankenkassen müssen sie bei der Prüfung beachten. Die Krankenkassen stellen sicher, dass die Voraussetzungen erfüllt sind (Abs. 1a Satz 1).
Examens-Tipp: Die Trias „ausreichend, zweckmäßig, funktionsgerecht“ und die Tätigkeiten „Herstellung, Abgabe, Anpassung“ wörtlich nennen; das zeigt Textnähe. Pluspunkt: Die Empfehlungen kommen vom GKV-Spitzenverband, nicht vom G-BA.
Frage 3
Wie weist ein Leistungserbringer nach, dass er die Anforderungen erfüllt, und welche Ausnahmen gibt es?
Musterantwort anzeigen
Regelfall: Vorlage eines Zertifikats einer Präqualifizierungsstelle (§ 126 Abs. 1a Satz 2). Diese muss eine nach DIN EN ISO/IEC 17065 arbeitende und von der nationalen Akkreditierungsstelle akkreditierte Zertifizierungsstelle sein (Abs. 2). Auf das Zertifikat besteht ein Anspruch. Es gilt höchstens fünf Jahre. Bei Mängeln wird es eingeschränkt, ausgesetzt oder zurückgezogen, wenn die Übereinstimmung nicht in angemessener Frist hergestellt wird.
Ausnahmen:
- Bei Einzelfallvereinbarungen nach § 127 Abs. 3 kann im Einzelfall eine Feststellung der Krankenkasse genügen.
- Öffentliche Apotheken müssen keinen Nachweis führen, soweit sie apothekenübliche Hilfsmittel abgeben (Abs. 1b). Welche das sind, vereinbaren GKV-Spitzenverband und DAV, ersatzweise entscheidet die Schiedsstelle nach § 129 Abs. 8.
Examens-Tipp: Unbedingt „unabhängige Stelle“ und DIN EN ISO/IEC 17065 nennen. Typische Falle: Die Apothekenausnahme gilt nur für apothekenübliche Hilfsmittel und befreit nur vom Nachweis, nicht vom Vertrag. Verbandmittel sind keine Hilfsmittel.
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