SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 64a SGBV Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung

§ 64a SGB V: Wie KV, Apothekerverband und Krankenkassen befristete Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung vereinbaren, mit Inhalten und Schiedsweg.

✓ gelesen 📖 § 64a SGBV 

(1) Die Kassenärztliche Vereinigung und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgebliche Organisation der Apotheker auf Landesebene gemeinsam können mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam die Durchführung eines Modellvorhabens nach § 63 zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimittelversorgung für eine Zeitdauer von bis zu drei Jahren vereinbaren. Werden Modellvorhaben in mehreren Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart, sollen sich die Kassenärztlichen Vereinigungen auf die Durchführung des Modellvorhabens in einem Bezirk einigen. Überschüsse aufgrund von Minderaufwendungen, die durch Maßnahmen des Modellvorhabens nach Satz 1 bei den Krankenkassen realisiert werden, sind in Teilen an die Leistungserbringer weiterzuleiten. Die durch das Modellvorhaben den Krankenkassen entstehenden Mehraufwendungen sind auszugleichen. Die Vereinbarung nach Satz 1 umfasst das Nähere zu dem Modellvorhaben, insbesondere

  1. einen Katalog für eine wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in allen versorgungsrelevanten Indikationen,
  2. die im Modellprojekt zu erbringenden Leistungen und deren Dokumentation,
  3. die Grundsätze zur Ermittlung von Überschüssen und deren teilweise Weiterleitung an die Leistungserbringer nach Satz 3 sowie zum Ausgleichsverfahren nach Satz 4.

Im Übrigen gilt für die Vereinbarung nach Satz 1 § 63 Absatz 3 und 4 bis 6 entsprechend. § 65 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass die Begleitung und Auswertung von den Vertragspartnern nach Satz 1 veranlasst wird. Für das Modellvorhaben ist eine Vereinbarung nach § 106b Absatz 1 Satz 1 zu treffen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Vertragspartner nach § 129 Absatz 2 können gemeinsame Empfehlungen insbesondere zum Inhalt und zur Durchführung des Modellvorhabens vereinbaren, die in der Vereinbarung nach Satz 1 zu beachten sind.

(2) Sofern keine Einigung über die Durchführung eines Modellvorhabens erzielt wird, kann jede Vertragspartei das Schiedsgremium nach den Sätzen 2 und 3 zur Festsetzung des Inhalts einer Vereinbarung nach Absatz 1 anrufen. Das Schiedsgremium wird von den in Absatz 1 Satz 1 genannten Beteiligten gebildet. § 89a Absatz 3 bis 10 sowie die Rechtsverordnung nach § 89a Absatz 11 gelten entsprechend. Die Festsetzung soll unterbleiben, wenn in dem Bezirk einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung bereits ein Modellvorhaben vereinbart wurde.

§ 64a SGB V erlaubt es Ärzteschaft, Apothekerschaft und Krankenkassen, auf Landesebene gemeinsam neue Wege der Arzneimittelversorgung befristet zu erproben. Ziel ist eine bessere Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Die Besonderheit gegenüber den allgemeinen Modellvorhaben nach §§ 63, 64 SGB V: Die Apothekerschaft ist hier ausdrücklich als eigener Vertragspartner neben der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) genannt.

Wer die Vereinbarung schließt

Das Gesetz stellt zwei Seiten gegenüber, die jeweils „gemeinsam“ handeln:

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§ 64a SGB V erlaubt es Ärzteschaft, Apothekerschaft und Krankenkassen, auf Landesebene gemeinsam neue Wege der Arzneimittelversorgung befristet zu erproben. Ziel ist eine bessere Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Die Besonderheit gegenüber den allgemeinen Modellvorhaben nach §§ 63, 64 SGB V: Die Apothekerschaft ist hier ausdrücklich als eigener Vertragspartner neben der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) genannt.

Wer die Vereinbarung schließt

Das Gesetz stellt zwei Seiten gegenüber, die jeweils „gemeinsam“ handeln:

Schema: Kassenärztliche Vereinigung und Landesapothekerverband auf der einen Seite, Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen auf der anderen, dazwischen eine Vereinbarung mit bis zu drei Jahren Laufzeit, darunter das Schiedsgremium.

KV und Landesapothekerverband vereinbaren gemeinsam mit den Kassenverbänden und Ersatzkassen ein Modellvorhaben für bis zu drei Jahre; ohne Einigung setzt auf Anruf das Schiedsgremium den Inhalt fest.
Seite Beteiligte
Leistungserbringer Kassenärztliche Vereinigung und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgebliche Organisation der Apotheker auf Landesebene (in der Praxis der Landesapothekerverband)
Kostenträger Die für den Bezirk zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
⚠️ Achtung: Verband, nicht Kammer

Vertragspartner ist die Organisation, die die wirtschaftlichen Interessen der Apotheker vertritt, also der Landesapothekerverband. Die Apothekerkammer ist als Berufsvertretung für Berufsrecht und Fortbildung zuständig und schließt keine Versorgungsverträge mit Krankenkassen.

Laufzeit und Beschränkung auf einen Bezirk

Ein Modellvorhaben kann für eine Zeitdauer von bis zu drei Jahren vereinbart werden. Das passt zum Charakter eines Modells: Es soll etwas erproben und anschließend ausgewertet werden, keine Dauerversorgung schaffen.

Werden Modellvorhaben in mehreren KV-Bezirken vereinbart, sollen sich die KVen auf einen Bezirk einigen. Dieselbe Idee steckt im Schiedsverfahren: Ist im Bezirk einer anderen KV bereits ein Modellvorhaben vereinbart, soll keine Festsetzung erfolgen. Der Gesetzgeber will Erfahrungen an einer Stelle bündeln statt viele Parallelprojekte zu finanzieren.

Was die Vereinbarung regeln muss

Die Vereinbarung umfasst das Nähere zum Modellvorhaben, insbesondere:

  1. einen Katalog für eine wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in allen versorgungsrelevanten Indikationen,
  2. die im Modellprojekt zu erbringenden Leistungen und deren Dokumentation (z. B. Medikationsanalyse, gemeinsames Medikationsmanagement von Arzt und Apotheke),
  3. die Grundsätze zur Ermittlung von Überschüssen, zu deren teilweiser Weiterleitung an die Leistungserbringer und zum Ausgleichsverfahren.

Das Wort „insbesondere“ zeigt: Die Liste ist der Pflichtkern, weitere Inhalte sind möglich.

Geldflüsse: Überschüsse und Mehraufwendungen

Überschüsse aufgrund von Minderaufwendungen, die durch Maßnahmen des Modellvorhabens nach Satz 1 bei den Krankenkassen realisiert werden, sind in Teilen an die Leistungserbringer weiterzuleiten.

— § 64a Abs. 1 Satz 3 SGB V

Dahinter steckt ein Anreiz: Wer durch gute Wirkstoffauswahl und Beratung Kosten senkt, wird an der Einsparung beteiligt. Umgekehrt sind Mehraufwendungen, die den Kassen durch das Modell entstehen, auszugleichen. So trägt die Solidargemeinschaft kein zusätzliches finanzielles Risiko. Das Gesetz legt keine Prozentsätze fest. Die Vertragspartner vereinbaren die Grundsätze selbst.

Verweise und bundesweite Empfehlungen

Vorschrift Bedeutung für das Modellvorhaben
§ 63 Abs. 3 und 4 bis 6 Allgemeine Regeln für Modellvorhaben gelten entsprechend.
§ 65 Wissenschaftliche Begleitung und Auswertung; hier veranlassen die Vertragspartner sie selbst.
§ 106b Abs. 1 Satz 1 Eine Vereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen ist zu treffen.
§ 129 Abs. 2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Rahmenvertragspartner (GKV-Spitzenverband und Deutscher Apothekerverband) können gemeinsame Empfehlungen vereinbaren; diese sind in der Landesvereinbarung zu beachten.

Schiedsverfahren bei fehlender Einigung

Kommt keine Einigung zustande, kann jede Vertragspartei das Schiedsgremium anrufen. Es setzt dann den Inhalt der Vereinbarung fest. Gebildet wird es von den Beteiligten nach Abs. 1 Satz 1. Für Verfahren und Besetzung gelten § 89a Abs. 3 bis 10 (sektorenübergreifendes Schiedsgremium) und die Verordnung nach § 89a Abs. 11 entsprechend. Ein Modellvorhaben kann also auch ohne Einvernehmen aller zustande kommen.

⚠️ Achtung: Wortlaut genau nehmen

Die Festsetzung soll unterbleiben, wenn im Bezirk einer anderen KV bereits ein Modellvorhaben vereinbart wurde. Ob es „vergleichbar“ ist oder schon „läuft“, spielt nach dem Gesetz keine Rolle.

Bedeutung für die Apotheke

Bekanntestes Beispiel ist die Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN). Dort verordneten Ärzte Wirkstoffe statt Präparate, und die Apotheke wählte das konkrete Arzneimittel aus. Grundlage war ein Medikationskatalog. Hinzu kam ein gemeinsames Medikationsmanagement von Hausarzt und Apotheke für Patienten mit Polymedikation.

Heute gehören solche Leistungen teilweise zur Regelversorgung: Die pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) sind seit dem 2. Juli 2026 (Apothekenversorgung-Weiterentwicklungsgesetz, ApoVWG) in § 129 Abs. 5e SGB V aufgezählt, darunter Medikationsberatung und Medikationsmanagement. Die neuen pDL wie das Medikationsmanagement werden abrechenbar, sobald ihre Vergütung vereinbart oder durch die Schiedsstelle festgesetzt ist (gesetzliche Frist für die Vereinbarung: 1. November 2026); abgerechnet wird ab 1. Januar 2027 direkt mit den Krankenkassen. § 64a selbst wurde dabei inhaltlich nicht geändert. Abzugrenzen ist § 132j SGB V, der eigene regionale Modellvorhaben zu Grippeschutzimpfungen in Apotheken betraf.

💡 Merke

§ 64a ist das Erprobungsinstrument, mit dem Arzt, Apotheke und Kasse gemeinsam wirtschaftlichere und sicherere Arzneimittelversorgung testen: befristet, regional gebündelt und mit Beteiligung an den Einsparungen.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 3 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Welche Stellen müssen auf Landesebene zusammenwirken, um die Durchführung eines Modellvorhabens zur Arzneimittelversorgung vereinbaren zu können?

Musterantwort anzeigen

Nach § 64a Abs. 1 Satz 1 SGB V stehen sich zwei Seiten gegenüber, die jeweils gemeinsam handeln:

  • die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und die für die wirtschaftlichen Interessen maßgebliche Organisation der Apotheker auf Landesebene, also der Landesapothekerverband,
  • die für den Bezirk zuständigen Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen.

Sie vereinbaren das Modellvorhaben nach § 63. Ärzteschaft, Apothekerschaft und Kassen sind damit gleichermaßen eingebunden. Kommt keine Einigung zustande, kann jede Vertragspartei das Schiedsgremium anrufen, das den Inhalt festsetzt (Abs. 2).

Examens-Tipp: Typische Falle: Die Apothekerkammer ist nicht Vertragspartner, sondern der Verband, der die wirtschaftlichen Interessen vertritt. Wer den Schiedsweg gleich mit nennt, zeigt, dass er die Norm ganz verstanden hat.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche zeitliche Grenze gilt für ein Modellvorhaben nach § 64a SGB V, und warum ist es außerdem auf möglichst einen Bezirk beschränkt?

Musterantwort anzeigen

Ein Modellvorhaben kann für eine Zeitdauer von bis zu drei Jahren vereinbart werden. Es ist ein befristetes Erprobungsinstrument: Neue Versorgungsformen werden getestet, nach § 65 wissenschaftlich begleitet und ausgewertet. Die Auswertung veranlassen hier die Vertragspartner selbst.

Werden Modellvorhaben in mehreren KV-Bezirken vereinbart, sollen sich die KVen auf einen Bezirk einigen. Passend dazu soll das Schiedsgremium keine Festsetzung treffen, wenn im Bezirk einer anderen KV bereits ein Modellvorhaben vereinbart wurde. Ziel ist es, Erfahrungen zu bündeln und keine Parallelprojekte zu finanzieren.

Examens-Tipp: „Bis zu drei Jahre“ ist eine Obergrenze, keine feste Laufzeit. Beim Schiedsverfahren auf den Wortlaut achten: Es genügt ein bereits vereinbartes Modell, ein „vergleichbares“ verlangt das Gesetz nicht.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Regelungsbereiche muss die Vereinbarung über ein Modellvorhaben mindestens festlegen?

Musterantwort anzeigen

Nach § 64a Abs. 1 Satz 5 SGB V umfasst die Vereinbarung das Nähere, insbesondere:

  1. einen Katalog für eine wirtschaftliche Wirkstoffauswahl in allen versorgungsrelevanten Indikationen,
  2. die im Modellprojekt zu erbringenden Leistungen und deren Dokumentation (z. B. Medikationsmanagement),
  3. die Grundsätze zur Ermittlung von Überschüssen (Minderaufwendungen der Kassen), zu deren teilweiser Weiterleitung an die Leistungserbringer und zum Ausgleichsverfahren für Mehraufwendungen der Kassen.

Daneben gilt: Eine Vereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106b Abs. 1 Satz 1 ist zu treffen. Gemeinsame Empfehlungen von KBV, GKV-Spitzenverband und DAV sind zu beachten.

Examens-Tipp: Antworte in drei Blöcken: Wirkstoffe, Leistungen mit Dokumentation, Geld. Das Wort „insbesondere“ zeigt, dass die Liste nicht abschließend ist, und das Gesetz verlangt Grundsätze, keine festen Prozentsätze.

Wie gut wusstest du es?
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