§ 27a Künstliche Befruchtung
Leistungen zur künstlichen Befruchtung: Anspruch, Bedingungen und Zuzahlung
§ 27a SGB V regelt den Anspruch gesetzlich Versicherter auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, also insbesondere auf Leistungen der künstlichen Befruchtung. Der Paragraph bestimmt exakt, unter welchen Voraussetzungen ein Leistungsanspruch besteht, welche Einschränkungen gelten und wie die Zuzahlungsregelung aussieht.
Voraussetzungen für den Anspruch
Medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung werden nur übernommen, wenn alle folgenden Bedingungen erfüllt sind:
- Eine ärztliche Feststellung hat die Maßnahmen als erforderlich bewertet.
- Es besteht nach ärztlicher Feststellung eine hinreichende Aussicht auf Erfolg.
„Eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.“
- Die Personen, die die Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, sind miteinander verheiratet.
- Es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet.
- Beide Ehegatten lassen sich vorab von einem unabhängigen Arzt über die Behandlung sowie zu medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkten beraten und zu einer zugelassenen Behandlungseinrichtung bzw. einem zugelassenen Arzt überweisen.
Besonderheiten bei Inseminationen
Für spezielle Stimulationsverfahren mit erhöhtem Mehrlingsrisiko (drei oder mehr Embryonen) gelten die gleichen Bedingungen wie oben. Bei anderen Inseminationen entfällt:
- die Begrenzung auf drei Versuche (Absatz 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz)
- die Pflicht zur Beratung und Überweisung (Absatz 1 Nr. 5)
Altersgrenzen und Zuzahlung
Der Anspruch auf Leistungen ist an Altersgrenzen und eine Zuzahlung gebunden:
- Nur Versicherte zwischen 25 Jahren (Mindestalter) und maximal 40 Jahren (Frauen) bzw. 50 Jahren (Männer) haben einen Anspruch.
- Vor Beginn der Behandlung muss der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorgelegt werden.
„Die Krankenkasse übernimmt 50 vom Hundert der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.“
Das bedeutet: Die Versicherten tragen grundsätzlich die Hälfte der entstehenden Kosten selbst.
Kryokonservierung zur Fruchtbarkeitserhaltung
Versicherte haben ebenfalls Anspruch auf die Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen bzw. Keimzellgewebe, wenn eine Erkrankung oder deren Behandlung (z.B. Chemotherapie) die Keimzellen schädigen könnte. Der Leistungsumfang gilt entsprechend der oben genannten Zuzahlungsregel.
Zuständigkeiten und Richtlinien
Die spezifischen medizinischen Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien (§ 92 SGB V) verbindlich geregelt.
Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt medizinische Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung nur unter klaren Voraussetzungen. Ehe und die ausschließliche Verwendung eigener Ei- und Samenzellen sind zwingend, Altersgrenzen und eine 50%-Zuzahlung sind zu beachten. Beratung und ein genehmigter Behandlungsplan sind Voraussetzung vor Beginn der Behandlung.
Zusammenfassung
§ 27a SGB V definiert einen eng umrissenen und klar strukturierten Anspruch auf Leistungen zur künstlichen Befruchtung im Rahmen der Krankenversicherung. Der Leistungsanspruch ist an medizinische, rechtliche und persönliche Voraussetzungen geknüpft, wobei die Hälfte der Kosten stets durch die Versicherten selbst zu zahlen ist. Dies ist im Beratungsalltag sowie für die pharmazeutische Praxis und Beratung der Patient:innen zwingend zu beachten.
Prüfungsfragen
💡 Tipp: Weitere kursbegleitende Karteikarten für Recht & Praxis gibt es auf Repetico!
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen besteht in der gesetzlichen Krankenversicherung überhaupt ein Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft?
Musterantwort anzeigen
Ein Leistungsanspruch besteht nur, wenn die in § 27a SGB V genannten Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind. Dazu gehören insbesondere:
- Ärztliche Feststellung, dass die Maßnahme erforderlich ist
- Ärztliche Feststellung einer hinreichenden Aussicht auf Erfolg; eine solche Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist
- Die Personen müssen miteinander verheiratet sein
- Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden
- Vorab müssen sich beide Ehegatten bei einem unabhängigen Arzt über Behandlung sowie medizinische und psychosoziale Gesichtspunkte beraten lassen und sich zu einer zugelassenen Behandlungseinrichtung bzw. einem zugelassenen Arzt überweisen lassen
Examens-Tipp: Antworte strukturiert nach „medizinische Voraussetzungen – persönliche/rechtliche Voraussetzungen – Verfahrensvoraussetzungen“. In der Prüfung bringt es Punkte, wenn du betonst, dass die Voraussetzungen alle gleichzeitig erfüllt sein müssen (kumulativ) und nicht „nach Ermessen“.
Frage 2
Wann liegt nach dem Gesetz keine hinreichende Aussicht auf Erfolg der Maßnahmen mehr vor?
Musterantwort anzeigen
Eine hinreichende Aussicht auf Erfolg liegt nach § 27a SGB V nicht mehr vor, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Ab diesem Zeitpunkt ist die gesetzliche Voraussetzung für den Leistungsanspruch nicht mehr erfüllt.
Examens-Tipp: Merke dir die Formulierung mit dem klaren Cut-off: „nicht mehr, wenn … drei Mal ohne Erfolg“. Das ist ein klassischer Abfragepunkt, weil er rechtlich sehr schematisch ist.
Frage 3
Welche Anforderungen stellt das Gesetz an die Personen- und Keimzellenkonstellation bei Maßnahmen der künstlichen Befruchtung?
Musterantwort anzeigen
Der Anspruch setzt voraus, dass die Personen miteinander verheiratet sind und dass ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Damit schließt § 27a SGB V Konstellationen mit Spendersamen, Spendereizellen oder nicht verheirateten Paaren im Rahmen dieses GKV-Leistungsanspruchs aus.
Examens-Tipp: Sag ausdrücklich beides: Ehe und ausschließlich eigene Keimzellen. Prüfer:innen achten darauf, dass du nicht nur „Ehe“ nennst, sondern auch die Begrenzung auf die Keimzellen der Ehegatten.
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️ Unter allen hilfreichen Einsendungen verlosen wir jeweils im Januar und Juli 50 € (Teilnahmebedingungen).
Teile der Inhalte dieser Seite wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt. Trotz sorgfältiger Prüfung und Moderation können Fehler nicht ausgeschlossen werden. Wichtige Informationen sollten stets anhand offizieller Quellen verifiziert werden. Gefundene Fehler können gerne über das Feedback-Formular gemeldet werden.