SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 106 SGBV Wirtschaftlichkeitsprüfung

§ 106 SGB V: wer die Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen und Verordnungen prüft, Maßstäbe, Fristen, Haftung und Abgrenzung zur Retaxation.

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Gesetzestext: § 106 SGBV (Wirtschaftlichkeitsprüfung)

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

§ 106 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ist die Grundnorm der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie legt fest, wer die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung überwacht, wer prüft, welche Maßnahmen drohen und welche Fristen gelten. Die Einzelheiten stehen in § 106a (ärztliche Leistungen), § 106b (ärztlich verordnete Leistungen) und § 106c (Prüfungsstelle). Für die Apotheke ist die Norm wichtig, weil Arzneimittelverordnungen zu den geprüften Leistungen gehören. Sie erklärt auch, warum Ärzte bei teuren Verordnungen vorsichtig sind.

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Worum es geht

Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.

— § 106 Abs. 1 Satz 1 SGB V

Wer überwacht, wer prüft

Überwachung: Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen (KV) gemeinsam, mit den Instrumenten Beratung und Prüfung.
Regeln vereinbaren: Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen schließen „gemeinsam und einheitlich“ mit der KV Prüfvereinbarungen. Darin stehen Inhalt und Durchführung der Prüfungen sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen.
Prüfen und entscheiden: die Prüfungsstelle nach § 106c. Sie bereitet die Daten auf, stellt den Sachverhalt fest und entscheidet, ob ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt und welche Maßnahme folgt. Gegen ihre Entscheidungen kann der Beschwerdeausschuss nach § 106c angerufen werden.
Zusatzaufgabe: Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle auf eigene Kosten auch mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen. Die Krankenkassen liefern dafür die Daten.

Geprüft werden der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt und die ermächtigte Einrichtung. Nach Abs. 5 gilt das auch für die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Zwei Prüfbereiche und ihre Datengrundlage

Abs. 2 unterscheidet zwei arztbezogene Prüfungen:

Ärztliche Leistungen nach § 106a: das, was der Arzt selbst erbringt und abrechnet. Geprüft wird auf begründeten Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder der KV. Die Vertragspartner können zusätzlich weitere Prüfarten vereinbaren, etwa Prüfungen nach Durchschnittswerten (§ 106a Abs. 4).
Ärztlich verordnete Leistungen nach § 106b: das, was der Arzt veranlasst, also Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel. Die Prüfung richtet sich nach regionalen Prüfvereinbarungen, zum Beispiel mit Verordnungsquoten.

Grundlage sind die nach §§ 296 und 297 übermittelten Daten. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an ihrer Richtigkeit, zieht sie eine Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle. Die Teildaten rechnet sie dann nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die ganze Praxis hoch.

Maßstab: Wann ist eine Verordnung unwirtschaftlich?

Maßstab ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Für die Prüfung ärztlicher Leistungen nennt § 106a Abs. 2 typische Prüfanlässe (für Verordnungen gelten die Prüfvereinbarungen nach § 106b):

Fehlindikation: keine medizinische Notwendigkeit,
Ineffektivität: keine Eignung für das Ziel,
Qualitätsmangel: zum Beispiel Abweichen von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA),
unangemessene Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Für Arzneimittel wichtig sind die Sonderregeln des § 106b:

Rabattverträge: Verordnungen von Arzneimitteln aus Verträgen nach § 130a Abs. 8, denen der Arzt beigetreten ist, unterliegen keiner Prüfung.
Rückruf: Eine Neuverordnung nach einem Arzneimittelrückruf zählt als Praxisbesonderheit.
Liste nach § 129 Abs. 2b: Arzneimittel auf dieser Liste gelten als nicht unwirtschaftlich.
Grippeimpfstoff: Eine angemessene Mehrmenge gegenüber den erbrachten Impfungen ist grundsätzlich nicht unwirtschaftlich.
Höhe der Nachforderung: Sie ist auf die Differenz zwischen wirtschaftlicher und tatsächlich verordneter Leistung begrenzt.

Maßnahmen und Fristen

Die Prüfungsstelle kann insbesondere eine Nachforderung festsetzen, bei Verordnungen umgangssprachlich „Regress“ genannt. Alternativ setzt sie eine Kürzung des Honorars fest. Vorher sollen gezielte Beratungen in der Regel stattfinden. Grundlage der Beratung sind Übersichten über die vom Arzt in einem Jahr oder einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen (Abs. 3 Satz 7). Bei statistischen Prüfungen verordneter Leistungen gilt bei erstmaliger Auffälligkeit: Beratung vor Nachforderung (§ 106b Abs. 2), aber nicht bei Einzelfallprüfungen.

	Ärztliche Leistungen	Ärztlich verordnete Leistungen
Prüfung von Amts wegen: Festsetzung	binnen 2 Jahren ab Erlass des Honorarbescheides	binnen 2 Jahren ab Schluss des Kalenderjahres der Verordnung
Prüfung auf Antrag: Antrag	spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides	spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres der Verordnung
Prüfung auf Antrag: Festsetzung	innerhalb weiterer 12 Monate nach Ablauf der Antragsfrist	innerhalb weiterer 12 Monate nach Ablauf der Antragsfrist

Bei Prüfungen von Amts wegen gilt § 45 Abs. 2 SGB I entsprechend. Hemmung und Neubeginn richten sich dann sinngemäß nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB). Bei Antragsprüfungen gilt § 45 Abs. 2 SGB I ausdrücklich nicht.

Haftung der Vorstände

Abs. 4 sichert, dass tatsächlich geprüft wird:

Prüfungen unzureichend: Werden sie nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht vorschriftsgemäß durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und KVen.
Daten fehlen: Liegt es daran, dass Daten nach §§ 296, 297 fehlen oder verspätet kommen, haften die Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder KVen.
Rolle der Aufsichtsbehörde: Sie muss nach Anhörung den Verwaltungsrat bzw. die Vertreterversammlung veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Schadensersatz in Anspruch zu nehmen. Das gilt, sofern diese das Regressverfahren nicht schon selbst eingeleitet haben.

Bedeutung für die Apotheke

Die Apotheke ist nicht Adressat des § 106. Sie spürt die Norm aber im Alltag. Ärzte achten aus Sorge vor Regressen auf Verordnungsquoten, Wirkstoffverordnung und Rabattverträge. Ein Arzt, der ein sehr teures Präparat verordnet, muss die Indikation im Zweifel gegenüber der Prüfungsstelle begründen können. Die Abgabe durch die Apotheke wird dagegen über die Rechnungsprüfung der Krankenkasse kontrolliert.

Schema: Arzt verordnet, Apotheke gibt ab und rechnet mit der Kasse ab. Kasse und KV liefern Daten an die Prüfungsstelle, die nur gegenüber dem Arzt Beratung oder Nachforderung festsetzt. Die Kasse retaxiert die Apotheke getrennt davon. — Die Prüfungsstelle prüft die Verordnungsweise des Arztes; die Apotheke wird über die Rechnungsprüfung der Krankenkasse kontrolliert.

A Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106)

Betrifft den Arzt. Prüft die Verordnungsweise. Folge: Beratung, Nachforderung oder Kürzung durch die Prüfungsstelle.

B Retaxation (§ 129 SGB V, Rahmenvertrag)

Betrifft die Apotheke. Prüft die Abgabe und Abrechnung. Folge: Rechnungskürzung durch die Krankenkasse; eingeschränkt durch die Retax-Ausschlüsse des § 129 Abs. 4d, seit 02.07.2026 erweitert (in den Fällen der Sätze 2 und 3 aber ohne Festzuschlag nach § 3 Abs. 1 Satz 1 AMPreisV).

⚠️ Achtung: Nicht verwechseln

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung trifft den verordnenden Arzt, nicht die abgebende Apotheke. Fehler der Apotheke bei Austausch oder Abrechnung sind ein Fall der Retaxation.

Prüfungsfragen

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wie in der mündlichen Prüfung i

Frage 1

Nach welchen Maßstäben wird beurteilt, ob ärztliche Leistungen und Verordnungen wirtschaftlich sind?

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Maßstab ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

§ 106a Abs. 2 nennt typische Anlässe für eine Prüfung ärztlicher Leistungen:

Fehlindikation: keine medizinische Notwendigkeit,
Ineffektivität: keine Eignung für das therapeutische oder diagnostische Ziel,
Qualitätsmangel: zum Beispiel Verstoß gegen G-BA-Richtlinien,
unangemessene Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel.

Es geht also nicht um „billig um jeden Preis“. Erfasst sind Überversorgung, Fehlversorgung und unnötig teure Verordnungen.

Examens-Tipp: Die Begriffe aus § 12 wörtlich nennen; „sparsam“ steht nicht in § 12. Pluspunkt: die vier Prüfanlässe aus § 106a Abs. 2 mit ihren Fachbegriffen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Wer überwacht und wer prüft die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung, und mit welchen Instrumenten?

Musterantwort anzeigen

Überwachung: Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen, und zwar durch Beratungen und Prüfungen (§ 106 Abs. 1 Satz 1).

Regeln: Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren „gemeinsam und einheitlich“ mit der KV Inhalt und Durchführung der Prüfungen und die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen.

Prüfung: Durchgeführt wird sie von der Prüfungsstelle nach § 106c. Sie bereitet die Daten auf, stellt den Sachverhalt fest und entscheidet über Maßnahmen wie Nachforderung oder Kürzung. Rechtsbehelf ist die Anrufung des Beschwerdeausschusses.

Beratung: Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen.

Examens-Tipp: Sauber trennen: Kassen und KV überwachen, die Prüfungsstelle prüft und entscheidet. Nicht „stets Beratung“ sagen, sondern „in der Regel vor weiteren Maßnahmen“.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche zwei Prüfbereiche unterscheidet § 106 Abs. 2 SGB V, und welche Rolle spielt dabei die Apotheke?

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Es gibt zwei arztbezogene Prüfbereiche:

ärztliche Leistungen nach § 106a: das, was der Arzt selbst erbringt und abrechnet,
ärztlich verordnete Leistungen nach § 106b: Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, die der Arzt veranlasst.

Geprüft wird jeweils das Handeln des Arztes (eigene Leistungen bzw. Verordnungsweise), nicht die Abgabe durch die Apotheke. Folge kann eine Nachforderung sein (Regress). Sie ist auf die Differenz zur wirtschaftlichen Leistung begrenzt.

Die Apotheke wird nicht nach § 106 geprüft. Ihre Abrechnung kontrolliert die Krankenkasse über Retaxation nach § 129 SGB V und Rahmenvertrag.

Examens-Tipp: Typische Falle: die Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der Retaxation verwechseln. Merkhilfe: Prüfungsstelle prüft den Arzt, Krankenkasse retaxiert die Apotheke.

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§ 106 SGBV Wirtschaftlichkeitsprüfung

Worum es geht

Wer überwacht, wer prüft

Zwei Prüfbereiche und ihre Datengrundlage

Maßstab: Wann ist eine Verordnung unwirtschaftlich?

Maßnahmen und Fristen

Haftung der Vorstände

Bedeutung für die Apotheke

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