§ 93 SGBV Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel
§ 93 SGB V: Der G-BA stellt die nach § 34 ausgeschlossenen Arzneimittel zusammen und macht sie im Bundesanzeiger bekannt; Ersatzvornahme durch das BMG.
§ 93 SGB V verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), die von der Arzneimittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossenen Arzneimittel in einer Übersicht zusammenzustellen und im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Die Norm schafft selbst keinen einzigen Ausschluss. Sie sorgt für Transparenz über Ausschlüsse, die sich aus § 34 SGB V ergeben. In der Prüfung zählt deshalb vor allem: Wer stellt zusammen, wo wird veröffentlicht, wer springt ein, und woraus folgt der Ausschluss eigentlich? Woraus die Ausschlüsse stammen Der Anspruch der Versicherten auf Arzneimittel folgt aus § 31 SGB V. § 34 SGB V nimmt bestimmte Gruppen davon aus, und genau diese Ausschlüsse fasst die Übersicht nach § 93 zusammen. Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und …
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Worum es geht
§ 93 SGB V verpflichtet den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), die von der Arzneimittelversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossenen Arzneimittel in einer Übersicht zusammenzustellen und im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Die Norm schafft selbst keinen einzigen Ausschluss. Sie sorgt für Transparenz über Ausschlüsse, die sich aus § 34 SGB V ergeben. In der Prüfung zählt deshalb vor allem: Wer stellt zusammen, wo wird veröffentlicht, wer springt ein, und woraus folgt der Ausschluss eigentlich?
Woraus die Ausschlüsse stammen
Der Anspruch der Versicherten auf Arzneimittel folgt aus § 31 SGB V. § 34 SGB V nimmt bestimmte Gruppen davon aus, und genau diese Ausschlüsse fasst die Übersicht nach § 93 zusammen. Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
| Ausschlussgruppe | Grundlage | Ausnahmen |
|---|---|---|
| Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC) | § 34 Abs. 1 SGB V | Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr; Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen; Therapiestandard bei schwerwiegenden Erkrankungen laut OTC-Ausnahmeliste des G-BA, mit Begründung des Arztes |
| Verschreibungspflichtige Arzneimittel für Erwachsene (ab 18) bei Erkältung und grippalen Infekten, Mund- und Rachentherapeutika (außer bei Pilzinfektionen), Abführmittel, Mittel gegen Reisekrankheit | § 34 Abs. 1 SGB V | nur in diesen Anwendungsgebieten und nur ab 18 Jahren |
| Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität (z. B. erektile Dysfunktion, Raucherentwöhnung, Abmagerung, Haarwuchs) | § 34 Abs. 1 SGB V | schwere Tabakabhängigkeit: einmalige Versorgung in einem evidenzbasierten Programm, erneut frühestens drei Jahre später (§ 34 Abs. 2) |
| Unwirtschaftliche Arzneimittel aus Anlage 2 Nr. 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel von 1990 | § 34 Abs. 3 SGB V | gilt heute als Verordnungsausschluss des G-BA und ist Teil seiner Richtlinien |
§ 93 Abs. 1 spricht noch von Ausschlüssen „durch Rechtsverordnung auf Grund des § 34 Abs. 2 und 3“. Das ist ein historischer Verweis: Früher erließ das Ministerium solche Verordnungen, insbesondere die Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel, die im engeren Sinn als Negativliste bezeichnet wird. Nach dem heutigen § 34 Abs. 3 gilt dieser Ausschluss als Teil der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL) des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6. Umgangssprachlich wird oft auch die Übersicht nach § 93 Negativliste genannt.
G-BA stellt zusammen, BMG springt ein
Nach Abs. 1 soll der G-BA die Übersicht in regelmäßigen Zeitabständen erstellen, und zwar für Arzneimittel, die ganz oder nur für bestimmte Indikationsgebiete ausgeschlossen sind. Die Übersicht ist im Bundesanzeiger bekanntzumachen; damit ist sie für Ärzte, Apotheken, Kassen und Versicherte öffentlich zugänglich.
Abs. 2 regelt eine Ersatzvornahme durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG):
Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss seiner Pflicht nach Absatz 1 nicht oder nicht in einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist nach, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Übersicht zusammenstellen und im Bundesanzeiger bekannt machen.
Es gibt also zwei Auslöser: Der G-BA handelt gar nicht, oder er hält eine vom BMG gesetzte Frist nicht ein. Das BMG „kann“ dann handeln, es entscheidet nach Ermessen. Das fügt sich in die Aufsicht des BMG über den G-BA nach § 91a SGB V ein.
Die Übersicht stellt nur fest
Entscheidend für das Verständnis: Die Übersicht ist deklaratorisch. Ob ein Arzneimittel erstattungsfähig ist, ergibt sich aus § 34 SGB V und der AM-RL, nicht aus der Übersicht. Ein Arzneimittel, das unter § 34 fällt, ist auch dann ausgeschlossen, wenn es in der Übersicht fehlt. Umgekehrt hebt die Übersicht keine gesetzliche Ausnahme auf.
Die meisten Ausschlüsse hängen vom Alter und vom Anwendungsgebiet ab. Sildenafil zur Behandlung der erektilen Dysfunktion ist ausgeschlossen, zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie dagegen erstattungsfähig. Ein OTC-Schmerzmittel für ein achtjähriges Kind geht zulasten der GKV, für eine 40-jährige Patientin in der Regel nicht.
Nicht jeder GKV-Ausschluss stammt aus § 34. Seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) besteht nach § 31 Abs. 1 SGB V kein Leistungsanspruch auf Arzneimittel, die ein Apotheker nach § 48a AMG ohne Verschreibung zur Anschlussversorgung abgibt. Dieser Ausschluss ist nicht Gegenstand der Übersicht nach § 93, weil die Norm nur auf § 34 verweist.
§ 34 schließt aus, § 93 macht sichtbar. Der G-BA stellt die Übersicht regelmäßig zusammen und macht sie im Bundesanzeiger bekannt; versäumt er das oder eine Frist des BMG, kann das BMG es selbst tun.
Bedeutung für die Apotheke
Für die Verordnungsfähigkeit ist in erster Linie der verordnende Arzt verantwortlich; verordnet er unwirtschaftlich, droht ihm ein Regress aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V). Die Apotheke kennt die Indikation meist nicht und kann einen indikationsbezogenen Ausschluss oft gar nicht erkennen. Offensichtliche Ausschlüsse muss sie aber bemerken, etwa ein OTC-Arzneimittel auf einem Kassenrezept für einen Erwachsenen ohne erkennbaren Ausnahmetatbestand. Gibt sie dennoch zulasten der GKV ab, riskiert sie eine Retaxation durch die Krankenkasse.
Ein 35-jähriger Kunde legt ein Kassenrezept über Ambroxol-Saft wegen Husten vor. Als OTC-Arzneimittel für einen Erwachsenen ist es ausgeschlossen; eine Ausnahme nach der OTC-Ausnahmeliste liegt bei einer Erkältung nicht vor. Sinnvoll sind Rücksprache mit der Praxis, ein Privatrezept oder die Abgabe gegen Selbstzahlung. Die Abgabe selbst ist erlaubt, nur nicht zulasten der Kasse. Den Kunden kurz informieren, warum er zahlt, und den Vorgang vermerken.
Prüfungsfragen
Frage 1
Welche Aufgabe hat der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 93 SGB V, und in welcher Form wird das Ergebnis bekannt gemacht?
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Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) soll in regelmäßigen Zeitabständen die Arzneimittel, die nach § 34 Abs. 1 SGB V oder durch Rechtsverordnung auf Grund des § 34 Abs. 2 und 3 ganz oder für bestimmte Indikationsgebiete von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen sind, in einer Übersicht zusammenstellen.
Die Übersicht ist im Bundesanzeiger bekanntzumachen. Sie hat deklaratorischen Charakter: Der Ausschluss selbst folgt aus § 34 und der Arzneimittel-Richtlinie, die Übersicht schafft Transparenz für Ärzte, Apotheken, Kassen und Versicherte. Hintergrund ist das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V.
Examens-Tipp: Struktur: wer (G-BA), was (Zusammenstellung bestehender Ausschlüsse), wie oft (regelmäßig, Soll-Vorschrift), wo (Bundesanzeiger). Pluspunkte gibt es für den Hinweis, dass § 93 nichts selbst ausschließt.
Frage 2
Unter welchen Voraussetzungen kann das Bundesministerium für Gesundheit die Übersicht selbst erstellen?
Musterantwort anzeigen
Nach § 93 Abs. 2 SGB V kann das BMG die Übersicht zusammenstellen und im Bundesanzeiger bekannt machen, wenn der G-BA seiner Pflicht aus Abs. 1
- gar nicht nachkommt oder
- sie nicht in einer vom BMG gesetzten Frist erfüllt.
Es handelt sich um eine Ersatzvornahme. Das BMG kann handeln, muss aber nicht (Ermessen). Die Regelung passt zur Rechtsaufsicht des BMG über den G-BA (§ 91a SGB V) und stellt sicher, dass die Transparenz über Leistungsausschlüsse nicht an der Untätigkeit der Selbstverwaltung scheitert.
Examens-Tipp: Beide Alternativen nennen, die Fristalternative wird gern vergessen. Kurz als Konditionalsatz formulieren und mit „Bundesanzeiger“ abschließen.
Frage 3
Ein Arzneimittel gehört zu den nach § 34 SGB V ausgeschlossenen Gruppen. Was bedeutet das für die Abgabe in der Apotheke, und ist es dann immer ausgeschlossen?
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Fällt ein Arzneimittel unter einen Ausschluss, darf es nicht zulasten der GKV abgegeben werden; die Abgabe gegen Selbstzahlung oder auf Privatrezept bleibt möglich. Bei offensichtlichen Ausschlüssen drohen der Apotheke Retaxationen, die Hauptverantwortung für die Verordnungsfähigkeit trägt aber der Arzt (Regress nach § 106).
Der Ausschluss gilt nicht immer: - OTC-Arzneimittel bleiben erstattungsfähig für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 und als Therapiestandard bei schwerwiegenden Erkrankungen (OTC-Ausnahmeliste). - Bagatell-Ausschlüsse (Erkältung, Mund-Rachen außer Pilzinfektionen, Abführmittel, Reisekrankheit) gelten nur ab 18 und nur in diesen Indikationen. - Tabakentwöhnung bei schwerer Abhängigkeit: einmalig im Programm (§ 34 Abs. 2).
Maßgeblich ist § 34, die Übersicht nach § 93 wirkt nur feststellend.
Examens-Tipp: Die Falle ist das Wort „immer“. Wer Alter und Indikation als Kriterien nennt und ein Beispiel bringt (Sildenafil bei erektiler Dysfunktion gegen pulmonale Hypertonie), zeigt echtes Verständnis.
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