SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 124 SGBV Zulassung

§ 124 SGB V: Zulassung von Heilmittelerbringern, Voraussetzungen, Arbeitsgemeinschaft der Kassen, Sonderfall Krankenhaus und Abgrenzung zur Apotheke.

✓ gelesen 📖 § 124 SGBV 

(1) Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, insbesondere Leistungen der Physiotherapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie, der Podologie oder der Ernährungstherapie, dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden, die

  1. die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
  2. über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
  3. die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

(2) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden gemeinsam und einheitlich bei einem der Landesverbände oder den Ersatzkassen eine Arbeitsgemeinschaft, die mit Wirkung für alle Krankenkassen die Entscheidungen über die Zulassungen trifft. Die Arbeitsgemeinschaften sind berechtigt, zur Erfüllung dieser Aufgabe Verwaltungsakte zu erlassen, zu ändern oder aufzuheben. Die Möglichkeit der Änderung oder Aufhebung gilt auch für Verwaltungsakte, die von den Landesverbänden der Krankenkassen oder den Ersatzkassen erteilt worden sind. Die Arbeitsgemeinschaft kann sich dabei auch auf mehrere Bundesländer erstrecken. Die Kosten tragen die Landesverbände und die Ersatzkassen anteilig nach Versicherten nach der Statistik KM 6. Die Arbeitsgemeinschaft darf die für die Überprüfung der Anforderungen nach den Absätzen 1 und 2a erforderlichen Daten von Leistungserbringern erheben, verarbeiten und nutzen. Die Arbeitsgemeinschaft darf die Daten von Leistungserbringern nach Absatz 5 erheben, verarbeiten und nutzen, zu denen in den Verträgen nach § 125 gemäß § 125 Absatz 2 Nummer 5a eine Anzeigepflicht besteht. Sie hat die maßgeblichen Daten nach den Sätzen 6 und 7 an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln, der die Krankenkassen regelmäßig über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 informiert. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Die Arbeitsgemeinschaften sind bis zum 31. August 2019 zu bilden. Bis zu diesem Zeitpunkt gilt § 124 Absatz 5 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat auf Grundlage der Daten nach Satz 8 eine Liste über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 mit den maßgeblichen Daten des jeweiligen Leistungserbringers nach den Absätzen 1 und 5 zu veröffentlichen; über den Umfang der zu veröffentlichenden Daten verständigen sich die Vertragspartner in den jeweiligen Verträgen nach § 125 Absatz 1.

(2a) Die Arbeitsgemeinschaften nach Absatz 2 prüfen zudem, ob Leistungserbringer die Voraussetzungen nach § 125 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für die Durchführung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 erfüllen. Bei Erfüllung der Anforderungen erteilt die Arbeitsgemeinschaft eine entsprechende Abrechnungserlaubnis. Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

(3) Die Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 ist berechtigt, die zuzulassenden Leistungserbringer im Hinblick auf die vertraglich vereinbarten räumlichen, sachlichen und personellen Voraussetzungen zu überprüfen. Die Leistungserbringer haben hierzu den Zutritt zu ihrer Praxis zu den üblichen Praxiszeiten zu gewähren. Mehrfache Praxisprüfungen durch die Arbeitsgemeinschaft sind zu vermeiden.

(4) (weggefallen)

(5) Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und ihnen vergleichbare Einrichtungen dürfen die in Absatz 1 genannten Heilmittel durch Personen abgeben, die die Voraussetzung nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllen, wenn sie über eine Praxisausstattung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 2 verfügen. Einer Zulassung bedarf es nicht. Für die in Satz 1 genannten Einrichtungen gelten die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossenen Verträge entsprechend, ohne dass es einer Anerkennung dieser Verträge bedarf.

(6) (weggefallen)

§ 124 SGB V legt fest, wer Heilmittel, die als Dienstleistungen erbracht werden, an gesetzlich Versicherte abgeben darf: nur zugelassene Leistungserbringer. Über die Zulassung entscheidet eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen auf Landesebene. Für die Apotheke ist die Norm vor allem zur Abgrenzung wichtig. Arzneimittel, Hilfsmittel und Heilmittel haben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jeweils eigene Zugangswege für die Leistungserbringer.

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Worum es geht

§ 124 SGB V legt fest, wer Heilmittel, die als Dienstleistungen erbracht werden, an gesetzlich Versicherte abgeben darf: nur zugelassene Leistungserbringer. Über die Zulassung entscheidet eine Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen auf Landesebene. Für die Apotheke ist die Norm vor allem zur Abgrenzung wichtig. Arzneimittel, Hilfsmittel und Heilmittel haben in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) jeweils eigene Zugangswege für die Leistungserbringer.

📖 Definition: Heilmittel

Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen. Das Gesetz nennt beispielhaft Physiotherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, Ergotherapie, Podologie und Ernährungstherapie. Der Leistungsanspruch der Versicherten steht in § 32 SGB V. Die Einzelheiten der Verordnung regelt die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V. Hilfsmittel (§ 33 SGB V) sind dagegen Sachen, etwa Kompressionsstrümpfe oder Inhalationsgeräte.

Die drei Zulassungsvoraussetzungen

Nach § 124 Abs. 1 SGB V muss der Leistungserbringer:

  1. die erforderliche Ausbildung und eine zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
  2. über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
  3. die Verträge nach § 125 Abs. 1 SGB V anerkennen. Das sind die bundesweiten Verträge zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer, unter anderem zu Vergütung und Anforderungen an die Praxis.

Der Zweck ist klar: Die Kassen zahlen nur für Leistungen, deren Qualität und Wirtschaftlichkeit vorab geprüft ist.

💡 Merke

Das Erfüllen der Voraussetzungen allein genügt nicht. Erst die erteilte Zulassung, ein Verwaltungsakt, berechtigt dazu, Heilmittel zulasten der GKV abzugeben.

Wer entscheidet: die Arbeitsgemeinschaft

Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden gemeinsam und einheitlich bei einem der Landesverbände oder den Ersatzkassen eine Arbeitsgemeinschaft, die mit Wirkung für alle Krankenkassen die Entscheidungen über die Zulassungen trifft.

— § 124 Abs. 2 Satz 1 SGB V

Die Arbeitsgemeinschaft darf Verwaltungsakte erlassen, ändern oder aufheben. Das gilt auch für ältere Zulassungen, die noch von den Landesverbänden oder Ersatzkassen erteilt wurden. Hintergrund: Bis 2019 entschieden die Landesverbände und die Ersatzkassen selbst. Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) hat die Zuständigkeit gebündelt, die Arbeitsgemeinschaften waren bis zum 31. August 2019 zu bilden. Eine Arbeitsgemeinschaft kann sich auf mehrere Bundesländer erstrecken. Die Kosten tragen Landesverbände und Ersatzkassen anteilig nach ihrer Versichertenzahl (Statistik KM 6).

Daten, Information der Kassen und Liste

Aufgabe Zuständig Fundstelle
Daten zur Prüfung der Voraussetzungen (Abs. 1 und 2a) erheben und verarbeiten Arbeitsgemeinschaft Abs. 2 Satz 6
Daten anzeigepflichtiger Einrichtungen nach Abs. 5 erheben (§ 125 Abs. 2 Nr. 5a) Arbeitsgemeinschaft Abs. 2 Satz 7
Daten weiterleiten Arbeitsgemeinschaft an GKV-Spitzenverband Abs. 2 Satz 8
Krankenkassen regelmäßig informieren, Verfahren regeln GKV-Spitzenverband Abs. 2 Satz 8 und 9
Liste der Leistungserbringer nach Abs. 1 und 5 veröffentlichen GKV-Spitzenverband Abs. 2 Satz 12
⚠️ Achtung: Wer veröffentlicht die Liste?

Die Liste veröffentlicht der GKV-Spitzenverband, nicht die Arbeitsgemeinschaft. Sie enthält auch Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen nach Abs. 5, also nicht nur zugelassene Praxen. Den Umfang der veröffentlichten Daten legen die Verträge nach § 125 Abs. 1 fest.

Schema: Praxis und Krankenhaus melden Daten an die Arbeitsgemeinschaft der Kassen, diese entscheidet über die Zulassung und gibt Daten an den GKV-Spitzenverband, der Kassen informiert und eine Liste veröffentlicht.

Die Arbeitsgemeinschaft lässt zu und sammelt Daten, der GKV-Spitzenverband informiert die Kassen und veröffentlicht die Liste.

Abrechnungserlaubnis und Praxisprüfung

Für besondere Maßnahmen der Physiotherapie prüft die Arbeitsgemeinschaft zusätzlich die Voraussetzungen nach § 125 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V unter Berücksichtigung der Heilmittel-Richtlinie. Sind sie erfüllt, erteilt sie eine gesonderte Abrechnungserlaubnis (Abs. 2a), beispielsweise für die manuelle Lymphdrainage. Auch diese Erlaubnis kann sie ändern oder aufheben.

Nach Abs. 3 darf die Arbeitsgemeinschaft die räumlichen, sachlichen und personellen Voraussetzungen vor Ort prüfen. Die Leistungserbringer müssen zu den üblichen Praxiszeiten Zutritt gewähren. Mehrfache Praxisprüfungen sind zu vermeiden.

Sonderfall Krankenhaus und Rehabilitation

A Praxis (Abs. 1)
  • Zulassung durch die Arbeitsgemeinschaft nötig
  • Qualifikation, Praxisausstattung, Vertragsanerkennung
  • Verträge nach § 125 Abs. 1 gelten durch Anerkennung
B Krankenhaus, Reha-Einrichtung (Abs. 5)
  • keine Zulassung nötig
  • Personal mit Qualifikation nach Abs. 1 Nr. 1 und Praxisausstattung nach Abs. 1 Nr. 2
  • Verträge nach § 125 Abs. 1 gelten entsprechend, ohne Anerkennung

Bedeutung für die Apotheke

Apotheken geben Arzneimittel und Hilfsmittel ab, aber keine Heilmittel. Eine Zulassung nach § 124 brauchen sie daher nicht. Die Arzneimittelversorgung richtet sich nach dem Rahmenvertrag (§ 129 SGB V). Für Hilfsmittel gelten die Verträge nach § 127 und die Eignung als Vertragspartner nach § 126 SGB V (Präqualifizierung). Bei apothekenüblichen Hilfsmitteln gelten Apotheken nach § 126 Abs. 1b SGB V ohne Präqualifizierung als geeignet. Eine eigene Zulassung für Hilfsmittel gibt es seit 2009 nicht mehr.

Im Alltag hilft das bei der Beratung. Eine Kundin mit Diabetes fragt nach Fußpflege: Die medizinische Fußpflege bei diabetischem Fußsyndrom ist ein Heilmittel (Podologie). Sie wird ärztlich verordnet und von einer zugelassenen Podologiepraxis erbracht, nicht in der Apotheke abgerechnet.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 3 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Welche Voraussetzungen müssen Leistungserbringer erfüllen, damit sie Heilmittel als Dienstleistungen an gesetzlich Versicherte abgeben dürfen?

Musterantwort anzeigen

Heilmittel dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden (§ 124 Abs. 1 SGB V). Die Zulassung setzt drei Punkte voraus:

  • Qualifikation: die erforderliche Ausbildung und eine zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder ein vergleichbarer akademischer Abschluss.
  • Praxisausstattung: Sie muss eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleisten.
  • Vertragsanerkennung: Anerkennung der Verträge nach § 125 Abs. 1 SGB V.

Die Voraussetzungen begründen den Anspruch auf Zulassung. Abgeben und abrechnen darf der Leistungserbringer aber erst mit der erteilten Zulassung, einem Verwaltungsakt der Arbeitsgemeinschaft. Ziel ist die Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen brauchen keine Zulassung (Abs. 5).

Examens-Tipp: Antworte in drei Punkten: Qualifikation, Ausstattung, Verträge. Nenne dann den Zweck. Eine typische Falle: Das Erfüllen der Voraussetzungen ersetzt die Zulassung nicht.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche Stelle entscheidet über die Zulassung von Heilmittelerbringern, und welche Wirkung hat die Entscheidung?

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Zuständig ist eine Arbeitsgemeinschaft, die die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich bilden. Sie ist bei einem der Landesverbände oder den Ersatzkassen angesiedelt. Ihre Entscheidung gilt mit Wirkung für alle Krankenkassen. Einzelne Kassen treffen also keine eigenen Zulassungsentscheidungen.

Die Arbeitsgemeinschaft kann sich auf mehrere Bundesländer erstrecken. Die Kosten tragen Landesverbände und Ersatzkassen anteilig nach Versichertenzahl (Statistik KM 6).

Die Arbeitsgemeinschaften gibt es seit 2019 (TSVG, Bildung bis 31.08.2019). Vorher entschieden die Landesverbände und die Ersatzkassen. Die Arbeitsgemeinschaft darf deshalb auch deren frühere Zulassungen ändern oder aufheben.

Examens-Tipp: Das Stichwort „mit Wirkung für alle Krankenkassen“ sollte fallen. Verwechsle die Arbeitsgemeinschaft nicht mit dem GKV-Spitzenverband: Dieser entscheidet nicht über Zulassungen, sondern veröffentlicht die Liste.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Befugnisse hat die Arbeitsgemeinschaft nach § 124 SGB V, und welche Aufgaben liegen beim GKV-Spitzenverband?

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Arbeitsgemeinschaft: - Verwaltungsakte erlassen, ändern, aufheben (Zulassungen, auch Altzulassungen der Landesverbände) - Abrechnungserlaubnis für besondere Maßnahmen der Physiotherapie erteilen (Abs. 2a) - Praxisprüfung der räumlichen, sachlichen und personellen Voraussetzungen; Leistungserbringer müssen zu üblichen Praxiszeiten Zutritt gewähren, Mehrfachprüfungen sind zu vermeiden (Abs. 3) - Daten erheben zur Prüfung nach Abs. 1 und 2a sowie von anzeigepflichtigen Einrichtungen nach Abs. 5 und an den GKV-Spitzenverband übermitteln

GKV-Spitzenverband: - informiert die Krankenkassen regelmäßig - regelt das Nähere zur Datenübermittlung - veröffentlicht die Liste der Leistungserbringer nach Abs. 1 und 5

Examens-Tipp: Nenne zuerst die Verwaltungsakte, dann Prüf- und Datenrechte. Die häufigste Falle ist die Liste: Sie veröffentlicht der GKV-Spitzenverband, nicht die Arbeitsgemeinschaft.

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