§ 34 SGBV Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel
§ 34 SGB V: welche OTC-, Bagatell- und Lifestyle-Arzneimittel die GKV nicht zahlt, mit allen Ausnahmen für Kinder, OTC-Liste und Tabakentwöhnung.
§ 31 SGB V gibt Versicherten einen Anspruch auf Arzneimittel. § 34 SGB V nimmt bestimmte Gruppen davon wieder aus. Dazu gehören:
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Worum es geht
§ 31 SGB V gibt Versicherten einen Anspruch auf Arzneimittel. § 34 SGB V nimmt bestimmte Gruppen davon wieder aus. Dazu gehören:
- nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC, „over the counter“),
- einige verschreibungspflichtige Mittel bei Bagatellerkrankungen Erwachsener,
- sogenannte Lifestyle-Arzneimittel.
Der Grund liegt im Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12) und in der Eigenverantwortung der Versicherten (§§ 1, 2 Abs. 1). Preisgünstige Mittel zur Selbstbehandlung leichter Beschwerden und Mittel, die vor allem die Lebensqualität steigern, sollen die Versicherten selbst bezahlen. Für die Apotheke entscheidet § 34 täglich darüber, ob ein Arzneimittel zulasten der Kasse abgegeben werden darf.
Grundsatz: OTC-Arzneimittel sind ausgeschlossen
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen.
Von diesem Grundsatz gibt es zwei Arten von Ausnahmen: eine nach der Person und eine nach der Indikation.
Ausnahmen nach der Person (Satz 5): Der Ausschluss gilt nicht für
- versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
- versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Das 12. Lebensjahr ist mit dem 12. Geburtstag vollendet. Ab diesem Tag ist ein OTC-Hustensaft für eine Jugendliche ohne Entwicklungsstörung nicht mehr zulasten der GKV verordnungsfähig. „Bis zum vollendeten 12. Lebensjahr“ heißt also nicht „einschließlich der Zwölfjährigen“.
Ausnahme nach der Indikation (Satz 2 bis 4): Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL, nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) fest, welche OTC-Arzneimittel ausnahmsweise verordnet werden dürfen. Das sind nur Mittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Sie dürfen nur bei genau diesen Erkrankungen und mit Begründung des Vertragsarztes verordnet werden. Diese OTC-Übersicht steht in Anlage I der AM-RL und gilt für alle Versicherten außerhalb der Altersausnahmen, also schon ab 12 Jahren. Beispiele:
- Acetylsalicylsäure als Thrombozytenaggregationshemmer nach Herzinfarkt oder Schlaganfall,
- Abführmittel bei Opioid-Dauertherapie oder Tumorleiden.
Der G-BA muss dabei der therapeutischen Vielfalt Rechnung tragen; dieser Satz entfällt ab dem 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026). Die Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel muss er aktuell halten und im Internet bereitstellen.
Ob ein OTC-Arzneimittel bei Versicherten ab 12 Jahren (ohne Entwicklungsstörung) erstattet wird, entscheidet nicht der Arzt nach eigenem Ermessen. Entscheidend ist die Liste des G-BA mit der dort genannten Indikation, dazu kommt die ärztliche Begründung.
Verschreibungspflichtige Mittel bei Bagatellerkrankungen
Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, sind auch bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel ausgeschlossen, wenn sie in diesen Anwendungsgebieten verordnet werden (Satz 6):
- Erkältungskrankheiten und grippale Infekte, einschließlich Schnupfen-, Schmerz-, hustendämpfender und hustenlösender Mittel,
- Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
- Abführmittel,
- Mittel gegen Reisekrankheit.
Der Ausschluss hängt an der Indikation, nicht am Wirkstoff. Ein codeinhaltiges Antitussivum gegen Erkältungshusten eines Erwachsenen zahlt die Kasse nicht. Ein Antimykotikum gegen Mundsoor ist dagegen verordnungsfähig. Bei Versicherten unter 18 Jahren greift dieser Ausschluss nicht.
Lifestyle-Arzneimittel und Tabakentwöhnung
Ausgeschlossen sind außerdem Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Das Gesetz nennt beispielhaft Mittel, die überwiegend einem dieser Zwecke dienen:
- Behandlung der erektilen Dysfunktion, Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz,
- Raucherentwöhnung,
- Abmagerung, Zügelung des Appetits, Regulierung des Körpergewichts,
- Verbesserung des Haarwuchses.
Dieser Ausschluss gilt unabhängig von Alter und Verschreibungspflicht. Das Nähere regelt Anlage II der AM-RL. Auch hier zählt der Zweck der Verordnung: Sildenafil gegen erektile Dysfunktion ist ausgeschlossen, Sildenafil bei pulmonaler arterieller Hypertonie wird erstattet.
Tabakentwöhnung (Abs. 2): Abweichend davon haben Versicherte, bei denen eine schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung. Das gilt nur im Rahmen evidenzbasierter Entwöhnungsprogramme. Eine erneute Versorgung ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung möglich. Welche Arzneimittel unter welchen Voraussetzungen verordnet werden dürfen, legt der G-BA in der AM-RL fest.
Negativliste, besondere Therapierichtungen und Hilfsmittel
Negativliste (Abs. 3 Satz 1): Die Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel von 1990 schließt in Anlage 2 Nr. 2 bis 6 bestimmte Arzneimittel aus, etwa unzweckmäßige Kombinationen. Dieser Ausschluss gilt als Verordnungsausschluss des G-BA und ist Teil der AM-RL. Eine Übersicht der ausgeschlossenen Arzneimittel regelt § 93 SGB V.
Besondere Therapierichtungen (Abs. 3 Satz 2): Bei homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist ihrer besonderen Wirkungsweise Rechnung zu tragen. Das ist kein Anspruch auf Erstattung, sondern eine Vorgabe für die Bewertung. Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel sind seit dem 30. Juli 2026 nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V ohnehin vom Leistungsanspruch ausgenommen; für phytotherapeutische Arzneimittel gilt das nicht. Abs. 3 Satz 2 selbst streicht das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz mit Wirkung ab dem 1. Januar 2027, auch für die Phytotherapie.
Hilfsmittel (Abs. 4): Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von der Kostenübernahme ausschließen. Das betrifft Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder mit geringem Abgabepreis. Auch geringfügige Kosten für Änderung, Instandsetzung, Ersatz und Gebrauchsschulung können ausgeschlossen werden. Nicht ausgeschlossen werden dürfen die Instandsetzung von Hörgeräten und Hörgerätebatterien bei Versicherten unter 18 Jahren.
Antrag auf Aufnahme in die OTC-Übersicht
Pharmazeutische Unternehmer können beim G-BA beantragen, dass ein Arzneimittel in die Zusammenstellung nach Abs. 1 aufgenommen wird (Abs. 6). Ablauf:
- Der Antrag muss ausreichend begründet und mit Nachweisen belegt sein.
- Fehlen Angaben, teilt der G-BA unverzüglich mit, was nachzureichen ist.
- Über ausreichend begründete Anträge entscheidet er binnen 90 Tagen, mit Rechtsmittelbelehrung.
- Eine Ablehnung braucht eine Begründung nach objektiven und überprüfbaren Kriterien.
- Für das Verfahren werden Gebühren erhoben.
Bedeutung in der Apotheke
| Gruppe | Ausgeschlossen für | Ausnahme |
|---|---|---|
| OTC-Arzneimittel | Versicherte ab 12 Jahren | unter 12; unter 18 mit Entwicklungsstörung; Anlage I AM-RL mit Begründung |
| Rx-Mittel bei Erkältung, Mund/Rachen, Abführmittel, Reisekrankheit | Versicherte ab 18 Jahren | Mund- und Rachentherapeutika bei Pilzinfektionen |
| Lifestyle-Arzneimittel | alle Versicherten | Tabakentwöhnung bei schwerer Abhängigkeit (Abs. 2) |
Eine Mutter legt für ihren 13-jährigen Sohn eine Kassenverordnung über ein OTC-Nasenspray vor. Eine Entwicklungsstörung ist nicht bekannt. Dann ist das Spray nicht zulasten der GKV abrechenbar. Die Apotheke klärt das mit der Praxis, oder die Mutter zahlt selbst. Für ärztliche Empfehlungen ausgeschlossener Mittel gibt es das grüne Rezept. Die Indikation ist auf dem Rezept oft nicht erkennbar. Für die Verordnungsfähigkeit ist deshalb in erster Linie der Vertragsarzt verantwortlich (Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106).
Nicht jeder Leistungsausschluss steht in § 34. Seit dem 2. Juli 2026 (Apothekenversorgung-Weiterentwicklungsgesetz, ApoVWG) schließt § 31 Abs. 1 SGB V Arzneimittel aus, die ohne Rezept nach § 48a AMG zur Anschlussversorgung abgegeben werden. Diese zahlt der Patient selbst, zuzüglich 5 € nach § 7a der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV).
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen dürfen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel ausnahmsweise zulasten der GKV verordnet werden?
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Grundsatz: Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen (§ 34 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Ausnahmen:
- Personenbezogen: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
- Indikationsbezogen für alle übrigen Versicherten, also schon ab 12 Jahren: Das Mittel muss bei einer schwerwiegenden Erkrankung als Therapiestandard gelten. Es muss vom G-BA in der Arzneimittel-Richtlinie (Anlage I, OTC-Übersicht) für genau diese Indikation gelistet sein. Und der Vertragsarzt muss die Verordnung begründen.
Beispiel: ASS als Thrombozytenaggregationshemmer nach Herzinfarkt.
Examens-Tipp: Antworte in Stufen: Grundsatz, Altersausnahmen, OTC-Ausnahmeliste. Typische Falle: „nur für Erwachsene“. Die Liste gilt schon ab 12 Jahren, und nicht der Arzt, sondern der G-BA bestimmt, was Therapiestandard ist.
Frage 2
Welche Versichertengruppen sind vom Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel nicht erfasst, und wie ist die Altersgrenze zu verstehen?
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Ausgenommen sind:
- versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
- versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Für sie sind OTC-Arzneimittel zulasten der GKV verordnungsfähig.
Das Lebensjahr ist mit dem jeweiligen Geburtstag vollendet. Ab dem 12. Geburtstag gilt der Ausschluss also wieder, außer es liegt eine Entwicklungsstörung vor. Dann endet die Ausnahme mit dem 18. Geburtstag.
Abzugrenzen ist der Ausschluss verschreibungspflichtiger Mittel bei Erkältung, Mund- und Rachenerkrankungen, Verstopfung und Reisekrankheit. Er greift erst ab 18 Jahren.
Examens-Tipp: Häufige Falle: „bis zum vollendeten 12. Lebensjahr“ heißt nicht „einschließlich der Zwölfjährigen“. Nenne zusätzlich die 18-Jahres-Grenze für den Rx-Ausschluss bei Bagatellerkrankungen.
Frage 3
Was versteht § 34 SGB V unter Lifestyle-Arzneimitteln, und welche Ausnahme gilt für die Tabakentwöhnung?
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Ausgeschlossen sind Arzneimittel, bei deren Anwendung die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Das Gesetz nennt Mittel, die überwiegend dienen
- zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und zur Steigerung der Potenz,
- zur Raucherentwöhnung,
- zur Abmagerung, Appetitzügelung und Gewichtsregulierung,
- zur Verbesserung des Haarwuchses.
Der Ausschluss gilt unabhängig von Alter und Verschreibungspflicht. Konkretisiert wird er in Anlage II der AM-RL. Maßgeblich ist die Indikation: Sildenafil bei pulmonaler Hypertonie bleibt erstattungsfähig.
Ausnahme nach Abs. 2: Bei festgestellter schwerer Tabakabhängigkeit besteht Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Entwöhnungsmitteln. Das gilt nur im Rahmen evidenzbasierter Programme. Eine erneute Versorgung ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung möglich. Die Einzelheiten regelt der G-BA.
Examens-Tipp: Prüfer wollen das Wort „überwiegend“ hören: Es kommt auf den Zweck an, nicht auf den Wirkstoff. Bei der Tabakentwöhnung gehören „einmalig“, „Programm“ und „drei Jahre“ zusammen.
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