SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 24b SGBV Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation

§ 24b SGB V: Kassenleistungen bei krankheitsbedingter Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch, Beratungsregelung, Ausschlüsse und Apothekenbezug.

✓ gelesen 📖 § 24b SGBV 

(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung im Sinne des § 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird.

(2) Es werden ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen für eine durch Krankheit erforderliche Sterilisation oder für einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch, ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verbands- und Heilmitteln sowie Krankenhauspflege gewährt. Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn Versicherte wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation oder wegen eines nicht rechtswidrigen Abbruchs der Schwangerschaft durch einen Arzt arbeitsunfähig werden, es sei denn, es besteht ein Anspruch nach § 44 Abs. 1.

(3) Im Fall eines unter den Voraussetzungen des § 218a Abs. 1 des Strafgesetzbuches vorgenommenen Abbruchs der Schwangerschaft haben Versicherte Anspruch auf die ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, die ärztliche Behandlung mit Ausnahme der Vornahme des Abbruchs und der Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf, die Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie auf Krankenhausbehandlung, falls und soweit die Maßnahmen dazu dienen,

  1. die Gesundheit des Ungeborenen zu schützen, falls es nicht zum Abbruch kommt,
  2. die Gesundheit der Kinder aus weiteren Schwangerschaften zu schützen oder
  3. die Gesundheit der Mutter zu schützen, insbesondere zu erwartenden Komplikationen aus dem Abbruch der Schwangerschaft vorzubeugen oder eingetretene Komplikationen zu beseitigen.

(4) Die nach Absatz 3 vom Anspruch auf Leistungen ausgenommene ärztliche Vornahme des Abbruchs umfaßt

  1. die Anästhesie,
  2. den operativen Eingriff oder die Gabe einer den Schwangerschaftsabbruch herbeiführenden Medikation,
  3. die vaginale Behandlung einschließlich der Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
  4. die Injektion von Medikamenten,
  5. die Gabe eines wehenauslösenden Medikamentes,
  6. die Assistenz durch einen anderen Arzt,
  7. die körperlichen Untersuchungen im Rahmen der unmittelbaren Operationsvorbereitung und der Überwachung im direkten Anschluß an die Operation.

Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Bei vollstationärer Vornahme des Abbruchs übernimmt die Krankenkasse nicht die mittleren Kosten der Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 für den Tag, an dem der Abbruch vorgenommen wird. Das DRG-Institut ermittelt die Kosten nach Satz 3 gesondert und veröffentlicht das Ergebnis jährlich in Zusammenhang mit dem Entgeltsystem nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

§ 24b SGB V legt fest, wann die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bei einer Sterilisation oder einem Schwangerschaftsabbruch zahlt. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen dem nicht rechtswidrigen Abbruch, der voll Kassenleistung ist, und dem Abbruch nach der Beratungsregelung, bei dem die Kasse nur Begleitleistungen trägt. Diese Trennlinie folgt unmittelbar aus dem Strafrecht (§ 218a StGB) und ist der Kern jeder Prüfungsfrage zu dieser Norm.

Zwei Tatbestände in Absatz 1

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen

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§ 24b SGB V legt fest, wann die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bei einer Sterilisation oder einem Schwangerschaftsabbruch zahlt. Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen dem nicht rechtswidrigen Abbruch, der voll Kassenleistung ist, und dem Abbruch nach der Beratungsregelung, bei dem die Kasse nur Begleitleistungen trägt. Diese Trennlinie folgt unmittelbar aus dem Strafrecht (§ 218a StGB) und ist der Kern jeder Prüfungsfrage zu dieser Norm.

Zwei Tatbestände in Absatz 1

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen

  • bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und
  • bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt.

Eine Sterilisation auf Wunsch, etwa zur Familienplanung, ist keine Kassenleistung. Sie wurde mit dem GKV-Modernisierungsgesetz zum 1. Januar 2004 gestrichen. Die Kasse zahlt nur, wenn eine Krankheit den Eingriff erforderlich macht.

📖 Definition: Nicht rechtswidriger Abbruch

Nicht rechtswidrig ist ein Abbruch bei medizinischer Indikation (§ 218a Abs. 2 StGB: Gefahr für Leben oder schwerwiegende Beeinträchtigung der Gesundheit der Schwangeren, ohne feste Frist) oder bei kriminologischer Indikation (§ 218a Abs. 3 StGB: Schwangerschaft beruht auf einer Sexualstraftat, höchstens zwölf Wochen seit der Empfängnis).

Hinzu kommt eine formale Voraussetzung:

Der Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch besteht nur, wenn dieser in einer Einrichtung im Sinne des § 13 Abs. 1 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes vorgenommen wird.

— § 24b Abs. 1 Satz 2 SGB V

Gemeint sind Einrichtungen, die die nötige Nachbehandlung sicherstellen. Die Länder stellen ein ausreichendes Angebot solcher Einrichtungen sicher.

Leistungsumfang nach Absatz 2

Liegt ein Fall nach Absatz 1 vor, gewährt die Kasse:

  • ärztliche Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft,
  • ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen,
  • ärztliche Behandlung, also auch den Eingriff selbst,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln,
  • Krankenhauspflege.

Wird die Versicherte durch den Eingriff arbeitsunfähig, hat sie Anspruch auf Krankengeld. Das gilt nicht, wenn bereits ein Anspruch nach § 44 Abs. 1 SGB V besteht, also wegen Krankheit oder stationärer Behandlung auf Kosten der Kasse.

Abbruch nach der Beratungsregelung: Absatz 3 und 4

Nach § 218a Abs. 1 StGB ist der Tatbestand des § 218 StGB nicht verwirklicht, wenn vier Voraussetzungen erfüllt sind:

  1. Die Schwangere verlangt den Abbruch.
  2. Sie weist dem Arzt durch eine Bescheinigung eine Beratung mindestens drei Tage vor dem Eingriff nach.
  3. Ein Arzt nimmt den Abbruch vor.
  4. Seit der Empfängnis sind höchstens zwölf Wochen vergangen.

Der Abbruch ist dann straflos, nach dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts von 1993 aber nicht gerechtfertigt. Deshalb darf die Solidargemeinschaft den Eingriff selbst nicht finanzieren.

Die Kasse zahlt nur Beratung, ärztliche Behandlung, Arznei-, Verband- und Heilmittel sowie Krankenhausbehandlung. Das gilt nur, soweit diese Maßnahmen einem von drei Zwecken dienen:

  1. Sie schützen die Gesundheit des Ungeborenen, falls es nicht zum Abbruch kommt.
  2. Sie schützen die Gesundheit von Kindern aus weiteren Schwangerschaften.
  3. Sie schützen die Gesundheit der Mutter, insbesondere indem sie Komplikationen vorbeugen oder beseitigen.

Ausgenommen sind die Vornahme des Abbruchs und die Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf. Was zur Vornahme gehört, zählt Absatz 4 abschließend auf:

Infografik: links sieben durchgestrichene Leistungen der Vornahme des Abbruchs samt Sachkosten, rechts drei grüne Schutzzwecke, die die Krankenkasse bezahlt.

Beim Abbruch nach Beratungsregelung zahlt die Kasse nicht die Vornahme des Abbruchs, wohl aber Begleitleistungen zu den drei Schutzzwecken.
  • Anästhesie,
  • operativer Eingriff oder Gabe der abbruchauslösenden Medikation,
  • vaginale Behandlung einschließlich Einbringen von Arzneimitteln in die Gebärmutter,
  • Injektion von Medikamenten,
  • Gabe eines wehenauslösenden Medikaments,
  • Assistenz durch einen anderen Arzt,
  • körperliche Untersuchungen zur unmittelbaren Operationsvorbereitung und Überwachung direkt danach.

Mit diesen ärztlichen Leistungen im Zusammenhang stehende Sachkosten, insbesondere für Narkosemittel, Verbandmittel, Abdecktücher, Desinfektionsmittel fallen ebenfalls nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen.

— § 24b Abs. 4 Satz 2 SGB V

Bei vollstationärem Abbruch zieht die Kasse für den Abbruchtag die mittleren Kosten dieser Leistungen ab. Diese Kosten ermittelt das DRG-Institut jährlich gesondert.

⚠️ Achtung: Straflos heißt nicht rechtmäßig

Der Abbruch nach Beratungsregelung ist nicht “nicht rechtswidrig”. Wer ihn in der Prüfung als rechtmäßigen Abbruch bezeichnet, ordnet ihn fälschlich Absatz 1 zu und kommt zum falschen Ergebnis “volle Kassenleistung”.

Wer zahlt den Abbruch nach Beratungsregelung?

Grundsätzlich trägt die Frau die Kosten selbst. Hat sie nur ein geringes Einkommen, übernimmt das Land die Kosten nach §§ 19 ff. des Schwangerschaftskonfliktgesetzes (SchKG). Den Antrag stellt sie bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse. Ist sie nicht gesetzlich versichert, wählt sie eine Krankenkasse an ihrem Wohnort oder gewöhnlichen Aufenthalt. Die Kasse rechnet ab und erhält das Geld vom Land zurück. Diese Hilfe ist eine Leistung des Landes, keine GKV-Leistung nach § 24b.

A Nicht rechtswidriger Abbruch (Abs. 1, 2)

Medizinische oder kriminologische Indikation; Einrichtung nach § 13 Abs. 1 SchKG; volle Leistung einschließlich Eingriff; Krankengeld möglich.

B Abbruch nach Beratungsregelung (Abs. 3, 4)

§ 218a Abs. 1 StGB; nur Begleitleistungen zu drei Schutzzwecken; Eingriff und Sachkosten zahlt die Frau, bei geringem Einkommen das Land.

Bedeutung für die Apotheke

Arzneimittel, die zum Schwangerschaftsabbruch zugelassen sind, etwa Mifepriston, laufen über den Sondervertriebsweg nach § 47a AMG (Arzneimittelgesetz). Der pharmazeutische Unternehmer gibt sie nur direkt an Einrichtungen nach § 13 SchKG ab, nur auf ärztliche Verschreibung und mit nummerierten Packungen. Öffentliche Apotheken geben sie nicht ab. Nach Abs. 4 Nr. 2 ist ihre Gabe beim Abbruch nach Beratungsregelung zudem keine Kassenleistung.

💊 Praxistipp

Nach einem Abbruch legt eine Rhesus-negative Patientin ein Rezept über Anti-D-Immunglobulin vor. Es schützt Kinder aus weiteren Schwangerschaften vor einer Rhesus-Unverträglichkeit. Nach § 24b Abs. 3 Nr. 2 ist es auch nach einem Abbruch nach Beratungsregelung Kassenleistung. Auch Arzneimittel gegen Komplikationen (Nr. 3) bleiben erstattungsfähig.

Die “Pille danach” ist Notfallkontrazeption. Sie fällt nicht unter § 24b, sondern unter § 24a SGB V. Sie wirkt vor der Einnistung und ist damit kein Abbruch. Versicherte bis zum vollendeten 22. Lebensjahr haben Anspruch darauf, wenn sie ärztlich verordnet ist. Bei Hinweisen auf sexuellen Missbrauch oder eine Vergewaltigung besteht dieser Anspruch ohne Altersgrenze.

Prüfungsfragen

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Frage 1

Unter welchen Voraussetzungen besteht für gesetzlich Versicherte ein Anspruch auf Leistungen im Zusammenhang mit einer Sterilisation?

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Nach § 24b Abs. 1 SGB V besteht ein Anspruch nur bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation. Maßgeblich ist die medizinische Erforderlichkeit, nicht der Wunsch der versicherten Person. Eine Wunschsterilisation zur Familienplanung ist seit dem GKV-Modernisierungsgesetz (2004) keine Kassenleistung.

Liegt die Erforderlichkeit vor, umfasst der Anspruch nach Abs. 2:

  • ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen,
  • ärztliche Behandlung,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln,
  • Krankenhauspflege.

Bei Arbeitsunfähigkeit infolge des Eingriffs besteht Anspruch auf Krankengeld, sofern nicht schon ein Anspruch nach § 44 Abs. 1 SGB V besteht.

Examens-Tipp: Das Tatbestandsmerkmal “durch Krankheit erforderlich” zuerst nennen und die Wunschsterilisation ausdrücklich ausschließen. Genau diese Abgrenzung will der Prüfer hören.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche zusätzliche formelle Voraussetzung muss erfüllt sein, damit ein nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch einen Leistungsanspruch nach dem SGB V auslöst?

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Zunächst muss der Abbruch nicht rechtswidrig sein. Das trifft zu bei medizinischer Indikation (§ 218a Abs. 2 StGB) oder kriminologischer Indikation (§ 218a Abs. 3 StGB), jeweils durch einen Arzt.

Zusätzlich verlangt § 24b Abs. 1 Satz 2 SGB V, dass der Abbruch in einer Einrichtung im Sinne des § 13 Abs. 1 Schwangerschaftskonfliktgesetz vorgenommen wird. Das ist eine Einrichtung, in der auch die notwendige Nachbehandlung gewährleistet ist.

Fehlt die Einrichtungsvoraussetzung, besteht kein Leistungsanspruch, obwohl der Abbruch rechtmäßig ist.

Examens-Tipp: Zweistufig antworten: erst “nicht rechtswidrig” mit den Indikationen nach § 218a Abs. 2 und 3 StGB, dann die Einrichtung nach § 13 Abs. 1 SchKG. Den Abbruch nach Beratungsregelung nicht als “nicht rechtswidrig” bezeichnen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Leistungsarten umfasst der Anspruch nach § 24b SGB V, und was gilt beim Abbruch nach der Beratungsregelung?

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Beim nicht rechtswidrigen Abbruch und bei der krankheitsbedingten Sterilisation umfasst der Anspruch nach Abs. 2:

  • ärztliche Beratung über Erhaltung und Abbruch der Schwangerschaft,
  • ärztliche Untersuchung und Begutachtung zur Feststellung der Voraussetzungen,
  • ärztliche Behandlung einschließlich des Eingriffs,
  • Arznei-, Verband- und Heilmittel,
  • Krankenhauspflege,
  • bei Arbeitsunfähigkeit Krankengeld, soweit kein Anspruch nach § 44 Abs. 1 besteht.

Beim Abbruch nach § 218a Abs. 1 StGB (Beratungsregelung) zahlt die Kasse nach Abs. 3 nur Begleitleistungen. Diese müssen dem Schutz des Ungeborenen, künftiger Kinder oder der Mutter dienen. Die Vornahme des Abbruchs (Katalog in Abs. 4 samt Sachkosten) und die Nachbehandlung bei komplikationslosem Verlauf sind ausgeschlossen. Bei geringem Einkommen übernimmt das Land nach dem SchKG die Kosten der Vornahme des Abbruchs (Leistungen nach Abs. 4).

Examens-Tipp: Systematisch antworten: “Beratung, Feststellung, Behandlung, Mittelversorgung, Krankenhaus”. Danach unbedingt die Einschränkung nach Abs. 3 nennen, denn das ist die eigentliche Prüfungsfalle.

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