SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 64 SGBV Vereinbarungen mit Leistungserbringern

§ 64 SGB V: Vertragspartner von Modellvorhaben, Bereinigung der Budgets, Schiedsamt bei Streit und Kostenerstattung gegen Ärzte-Hopping.

✓ gelesen 📖 § 64 SGBV 

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

(2) (weggefallen)

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a Leistungen außerhalb der für diese Leistungen geltenden Vergütungen nach § 85 oder § 87a, der Ausgabenvolumen nach § 84 oder der Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2, die Ausgabenvolumen oder die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten sind, entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 1 jeweils vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens zu bereinigen; die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Bereinigung der Vergütungen, Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht zustande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1 sind, das Schiedsamt nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen gemeinsam ein Modellvorhaben, das die gesamten nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Bei der Ausgliederung nach Satz 1 sind nicht auf die einzelne Leistung bezogene, insbesondere periodenfremde, Finanzierungsverpflichtungen in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben zuzuordnen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Satz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für ein Modellvorhaben geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durch die Versicherten durchführen. Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

§ 64 SGB V ist die Vertragsnorm zu den Modellvorhaben. § 63 erlaubt den Krankenkassen, neue Versorgungs- und Vergütungsformen zeitlich begrenzt zu erproben. § 64 legt fest, mit wem die Kassen dafür Verträge schließen, wie das Geld aus den bestehenden Budgets herausgerechnet wird und was bei Streit gilt. Für Apotheken ist die Norm wichtig, weil manche heutige Apothekenleistung zuerst als Modellvorhaben getestet wurde.

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Worum es geht

§ 64 SGB V ist die Vertragsnorm zu den Modellvorhaben. § 63 erlaubt den Krankenkassen, neue Versorgungs- und Vergütungsformen zeitlich begrenzt zu erproben. § 64 legt fest, mit wem die Kassen dafür Verträge schließen, wie das Geld aus den bestehenden Budgets herausgerechnet wird und was bei Streit gilt. Für Apotheken ist die Norm wichtig, weil manche heutige Apothekenleistung zuerst als Modellvorhaben getestet wurde.

Kurze Einordnung: welche Modellvorhaben?

Grundlage Inhalt des Modellvorhabens
§ 63 Abs. 1 SGB V Weiterentwicklung der Versorgung: neue Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen (Strukturmodelle)
§ 63 Abs. 2 SGB V Leistungen, die bisher keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind (Leistungsmodelle)
§ 64a SGB V Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung, getragen von Kassenärztlicher Vereinigung und Apothekerverbänden

Einzelheiten zu Zielen, Dauer und Auswertung stehen bei § 63 und § 65. Abs. 2 des § 64 ist weggefallen.

Vertragspartner (Abs. 1)

Nach Satz 1 können die Krankenkassen und ihre Verbände Vereinbarungen mit den in der GKV zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern schließen. Für ärztliche Leistungen gilt eine Einschränkung:

Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

— § 64 Abs. 1 Satz 2 SGB V

Der Grund: Vertragsärztliche Behandlung soll auch im Modell nur von denen vertraglich übernommen werden, die die vertragsärztliche Versorgung tragen. Das sind die Vertragsärzte selbst, ihre Zusammenschlüsse und die Kassenärztliche Vereinigung (KV) mit ihrem Sicherstellungsauftrag. Eine Kasse kann also nicht mit einer beliebigen Firma vereinbaren, dass diese ärztliche Behandlung organisiert.

Bereinigung der Budgets (Abs. 3)

📖 Definition: Bereinigung

Wird eine Leistung im Modellvorhaben gesondert bezahlt, wird der Betrag, der für dieselbe Leistung bereits in einem Budget steckt, aus diesem Budget herausgerechnet. So zahlt die Kasse nicht doppelt.

Drei Budgettöpfe der Krankenkasse geben je ein Stück an das Modellvorhaben ab; darunter die Maßstäbe Teilnehmerzahl, Risikostruktur und Vertragsinhalt.

Bereinigung: Was das Modellvorhaben bezahlt, wird aus dem bisherigen Budget herausgerechnet.

Die Pflicht gilt für Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a. Betroffen sind diese Töpfe:

  • Vergütungen nach § 85 (Gesamtvergütung) oder § 87a (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, dort der Behandlungsbedarf),
  • Ausgabenvolumen nach § 84 (Arznei- und Heilmittelvereinbarung),
  • Krankenhausbudgets; die Budgets teilnehmender Krankenhäuser werden dem geringeren Leistungsumfang angepasst.

Maßstab sind die Zahl und die Morbiditäts- oder Risikostruktur der teilnehmenden Versicherten sowie der vereinbarte Inhalt des Modellvorhabens. Beispiel: Übernimmt ein Arzneimittel-Modell die Medikationssteuerung für 2.000 eingeschriebene Versicherte, wird das Ausgabenvolumen der Region um den Anteil dieser Versicherten gekürzt.

Dazu kommen Sonderregeln:

  • Alle Kassen gemeinsam (Satz 3): Vereinbaren alle an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kassen ein Modell, das sämtliche Leistungen eines Krankenhauses erfasst, gelten die Entgelte einheitlich für alle Benutzer des Krankenhauses.
  • Nicht leistungsbezogene Kosten (Satz 4): Insbesondere periodenfremde Finanzierungsverpflichtungen werden in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben zugeordnet.
  • Rückwirkende Bereinigung (Satz 5): Für den Behandlungsbedarf gilt § 73b Abs. 7 entsprechend; ist eine Vorabeinschreibung der Versicherten nicht möglich, kann rückwirkend bereinigt werden.
  • Bagatellverzicht (Satz 6 und 7): Die Kasse kann auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen kleiner ist als der Aufwand. Für den vertragsärztlichen Behandlungsbedarf gibt der Bewertungsausschuss den Schwellenwert vor, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann.
⚠️ Achtung: Nicht jedes Modell wird bereinigt

Modelle nach § 63 Abs. 2 betreffen Leistungen, die es in der GKV noch gar nicht gibt. Sie stecken in keinem Budget, deshalb nennt Abs. 3 nur § 63 Abs. 1 und § 64a.

Streit über die Bereinigung: Schiedsamt oder Schiedsstelle

Über die Budgets verhandeln eigentlich deren Vertragsparteien, etwa KV und Landesverbände der Kassen oder Krankenhaus und Kassen. Einigen sie sich nicht, können auch die Kassen bzw. Verbände anrufen, die Partner des Modellvertrags sind:

Bereich Konfliktlöser
Vertragsärztliche Vergütung Schiedsamt nach § 89 SGB V
Krankenhausbudget Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG (Krankenhausfinanzierungsgesetz)

Das Landesschiedsamt wird von KV, Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen gebildet. Es besteht aus je vier Vertretern der Ärzte und der Kassen sowie drei Unparteiischen und setzt den Vertragsinhalt binnen drei Monaten mit Stimmenmehrheit fest.

Mehrfachinanspruchnahme von Ärzten (Abs. 4)

Die Vertragspartner nach Abs. 1 Satz 1 können Modelle gegen unkoordiniertes Aufsuchen mehrerer Ärzte (umgangssprachlich Ärzte-Hopping) durchführen.

Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

— § 64 Abs. 4 Satz 2 SGB V

Kostenerstattung heißt: Der Versicherte erhält statt der Sachleistung über die Gesundheitskarte eine Rechnung, zahlt selbst und reicht sie bei der Kasse ein. Die drei Ausnahmen (erster Arzt im Quartal, Überweisung, Zweitmeinung) sollten sitzen.

Bedeutung für die Apotheke

Apotheken sind Leistungserbringer und können Partner von Modellvorhaben sein. Für Arzneimittelprojekte gibt es mit § 64a eine eigene Grundlage, die Ärzte und Apotheker gemeinsam einbindet. Weil dort Arzneimittelausgaben anders gesteuert werden, verlangt § 64 Abs. 3 die Bereinigung des Ausgabenvolumens nach § 84.

Prüfungsfragen

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wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Mit welchen Vertragspartnern dürfen Krankenkassen Vereinbarungen über Modellvorhaben schließen, und welche Einschränkung gilt, wenn die vertragsärztliche Versorgung betroffen ist?

Musterantwort anzeigen

Nach § 64 Abs. 1 Satz 1 SGB V können die Krankenkassen und ihre Verbände mit den in der GKV zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

Ist die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen, kommen nach Satz 2 nur in Betracht: - einzelne Vertragsärzte, - Gemeinschaften dieser Leistungserbringer, - Kassenärztliche Vereinigungen.

Der Grund: Ärztliche Behandlung soll auch im Modell nur von den Trägern der vertragsärztlichen Versorgung vertraglich übernommen werden. Dazu gehört die KV mit ihrem Sicherstellungsauftrag. Kassen können also nicht an diesen Strukturen vorbei mit beliebigen Dritten ärztliche Behandlung vereinbaren.

Examens-Tipp: Erst die Grundregel, dann die Einschränkung nennen. Wörtlich heißt es „Gemeinschaften dieser Leistungserbringer“, nicht „Praxen“. Wer zusätzlich § 64a für Arzneimittelmodelle mit Apothekerverbänden erwähnt, zeigt Überblick.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Was bedeutet die Bereinigung nach § 64 Abs. 3 SGB V, für welche Modellvorhaben gilt sie, und wann darf darauf verzichtet werden?

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Werden in einem Modellvorhaben Leistungen außerhalb der üblichen Vergütungen bezahlt, wird der Betrag aus dem bestehenden Topf herausgerechnet, damit die Kasse nicht doppelt zahlt. Betroffen sind die Vergütungen nach § 85 oder § 87a (Behandlungsbedarf), die Ausgabenvolumen nach § 84 und die Krankenhausbudgets.

Die Pflicht gilt nur für Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a. Leistungsmodelle nach § 63 Abs. 2 betreffen neue Leistungen, die in keinem Budget enthalten sind.

Maßstab sind die Zahl und die Morbiditäts- oder Risikostruktur der Teilnehmer sowie der Vertragsinhalt.

Verzicht ist möglich, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Kasse kleiner als der Aufwand der Bereinigung ist. Für den vertragsärztlichen Behandlungsbedarf gibt den Schwellenwert der Bewertungsausschuss vor. Ist keine Vorabeinschreibung möglich, kann rückwirkend bereinigt werden.

Examens-Tipp: Merkhilfe: „Modellgeld ja, aber nur mit Bereinigung, sonst Doppelzahlung.“ Typische Falle: Den Schwellenwert legt nicht das Gesetz fest, sondern der Bewertungsausschuss.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Wie wird verfahren, wenn sich die Beteiligten nicht über die Bereinigung einigen?

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Kommt keine Einigung der zuständigen Vertragsparteien zustande, können nach § 64 Abs. 3 Satz 2 SGB V auch die Krankenkassen oder ihre Verbände anrufen, die Vertragspartner des Modellvorhabens sind. Sie müssen dafür nicht selbst Partei der Budgetvereinbarung sein.

Zuständig ist: - bei der vertragsärztlichen Vergütung das Schiedsamt nach § 89 SGB V, - beim Krankenhausbudget die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG.

Das Landesschiedsamt bilden KV, Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen: je vier Vertreter von Ärzten und Kassen sowie drei Unparteiische. Es setzt den Vertragsinhalt mit Stimmenmehrheit innerhalb von drei Monaten fest. So scheitert ein Modellvorhaben nicht an einer offenen Finanzierungsfrage.

Examens-Tipp: Begriffe sauber trennen: § 89 SGB V heißt Schiedsamt, § 18a KHG Schiedsstelle. Pluspunkt: das kleine Wort „auch“, also das zusätzliche Anrufungsrecht der Modellpartner.

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