SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 63 SGBV Grundsätze

§ 63 SGB V: Modellvorhaben der Krankenkassen, Struktur- und Leistungsmodelle, G-BA-Schranke, Abweichungen, Datenschutz und Fristen.

✓ gelesen 📖 § 63 SGBV 

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(2) Die Krankenkassen können Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, zur Krankenbehandlung sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft, die nach den Vorschriften dieses Buches oder auf Grund hiernach getroffener Regelungen keine Leistungen der Krankenversicherung sind, durchführen oder nach § 64 vereinbaren.

(3) Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben nach Absatz 1 kann von den Vorschriften des Vierten und des Zehnten Kapitels dieses Buches, soweit es für die Modellvorhaben erforderlich ist, und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen abgewichen werden; der Grundsatz der Beitragssatzstabilität gilt entsprechend. Satz 1 gilt mit der Maßgabe, dass von § 284 Abs. 1 Satz 4 nicht abgewichen werden darf.

(3a) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, können insbesondere informationstechnische und organisatorische Verbesserungen der Datenverarbeitung, einschließlich der Erweiterungen der Befugnisse zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten sein. Von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches zur Verarbeitung personenbezogener Daten darf nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Versicherten und nur in dem Umfang abgewichen werden, der erforderlich ist, um die Ziele des Modellvorhabens zu erreichen. Der Versicherte ist vor Erteilung der Einwilligung schriftlich oder elektronisch darüber zu unterrichten, inwieweit das Modellvorhaben von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abweicht und aus welchen Gründen diese Abweichungen erforderlich sind. Die Einwilligung des Versicherten hat sich auf Zweck, Inhalt, Art, Umfang und Dauer der Verarbeitung seiner personenbezogenen Daten sowie die daran Beteiligten zu erstrecken.

(3b) Modellvorhaben nach den Absätzen 3b oder 3c in der bis zum 29. Dezember 2025 geltenden Fassung, die bis zum 29. Dezember 2025 begonnen wurden, können weitergeführt werden.

(3c) Die Anwendung von Heilmitteln, die nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Behandlung krankheitsbedingter Schädigungen nur verordnungsfähig sind, wenn die Schädigungen auf Grund bestimmter Grunderkrankungen eintreten, kann auch bei anderen ursächlichen Grunderkrankungen Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 sein.

(4) Gegenstand von Modellvorhaben nach Absatz 2 können nur solche Leistungen sein, über deren Eignung als Leistung der Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Abs. 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschungen zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten können nicht Gegenstand von Modellvorhaben sein.

(5) Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen. Verträge nach § 64 Abs. 1 sind den für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden vorzulegen. Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen werden kann, sind auf längstens fünf Jahre zu befristen. Über Modellvorhaben nach Absatz 1, in denen von den Vorschriften des Zehnten Kapitels dieses Buches abgewichen wird, sind der Bundesbeauftragte für den Datenschutz oder die Landesbeauftragten für den Datenschutz, soweit diese zuständig sind, rechtzeitig vor Beginn des Modellvorhabens zu unterrichten.

(6) Modellvorhaben nach den Absätzen 1 und 2 können auch von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden vereinbart werden. Die Vorschriften dieses Abschnitts gelten entsprechend.

Modellvorhaben sind das Versuchsfeld der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): § 63 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) erlaubt den Krankenkassen, neue Versorgungs- und Vergütungsformen befristet und kontrolliert zu erproben, bevor sie womöglich für alle eingeführt werden. § 63 ist die Grundnorm des Abschnitts über Modellvorhaben (§§ 63 bis 65). In der Prüfung muss sitzen, wer Modellvorhaben starten darf, welche zwei Arten es gibt, wo ihre Grenzen liegen und wie lange sie laufen dürfen.

Zwei Arten von Modellvorhaben

Das Gesetz unterscheidet nach dem Gegenstand. In der Literatur spricht man von Struktur- und Leistungsmodellen.

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Worum es geht

Modellvorhaben sind das Versuchsfeld der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): § 63 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) erlaubt den Krankenkassen, neue Versorgungs- und Vergütungsformen befristet und kontrolliert zu erproben, bevor sie womöglich für alle eingeführt werden. § 63 ist die Grundnorm des Abschnitts über Modellvorhaben (§§ 63 bis 65). In der Prüfung muss sitzen, wer Modellvorhaben starten darf, welche zwei Arten es gibt, wo ihre Grenzen liegen und wie lange sie laufen dürfen.

Zwei Arten von Modellvorhaben

Das Gesetz unterscheidet nach dem Gegenstand. In der Literatur spricht man von Struktur- und Leistungsmodellen.

A Abs. 1: Strukturmodell (das Wie)
  • Wer: Krankenkassen und ihre Verbände, im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung
  • Ziel: Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung
  • Gegenstand: Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung
  • Beispiel: neue Vergütung für eine sektorübergreifende Versorgung, digitaler Datenaustausch
  • Besonderheit: Abweichen von bestimmten Vorschriften möglich (Abs. 3)
B Abs. 2: Leistungsmodell (das Was)
  • Wer: Krankenkassen
  • Gegenstand: Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, zur Krankenbehandlung sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft, die keine Leistungen der Krankenversicherung sind
  • Beispiel: eine Behandlungsmethode, die (noch) nicht im Leistungskatalog steht
  • Besonderheit: G-BA-Schranke (Abs. 4)

Beide Arten können die Kassen selbst durchführen oder nach § 64 mit Leistungserbringern vereinbaren, etwa mit Ärzten, Krankenhäusern oder Apotheken. Nach Abs. 6 können auch die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Modellvorhaben mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden vereinbaren.

Einen Sonderfall regelt Abs. 3c: Heilmittel, die nach der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) nur bei bestimmten Grunderkrankungen verordnungsfähig sind, dürfen in einem Modellvorhaben nach Abs. 2 auch bei anderen ursächlichen Grunderkrankungen angewendet werden.

Gegenüberstellung der Modellvorhaben nach Absatz 1 und Absatz 2 mit Symbolen für Beteiligte, Abweichungsmöglichkeit, G-BA-Schranke und gemeinsamem Forschungsausschluss.

Strukturmodell und Leistungsmodell: unterschiedliche Spielräume, gemeinsame Grenze bei der Forschung.

Grenzen: G-BA und Forschung (Abs. 4)

Für Leistungsmodelle nach Abs. 2 gilt eine harte Schranke: Gegenstand dürfen nur Leistungen sein, über deren Eignung der G-BA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat, und zwar im Rahmen seiner Methodenbewertung für die vertragsärztliche Versorgung (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5) oder für das Krankenhaus (§ 137c Abs. 1). So kann eine Kasse eine vom G-BA abgelehnte Methode nicht über ein Modellvorhaben doch noch bezahlen.

Für alle Modellvorhaben gilt außerdem: Fragen der biomedizinischen Forschung sowie Forschung zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten sind ausgeschlossen.

⚠️ Achtung: Modellvorhaben ist keine Studie

Ein neues Arzneimittel wird nie im Modellvorhaben erprobt. Dafür gibt es die klinische Prüfung nach Arzneimittel- bzw. Medizinprodukterecht. Modellvorhaben verändern Versorgungsabläufe und Leistungen, nicht die Zulassungsforschung.

Abweichen vom geltenden Recht (Abs. 3 und 3a)

Nur Strukturmodelle nach Abs. 1 dürfen von Regeln abweichen, die sonst zwingend gelten, nämlich von:

  • dem Vierten Kapitel des SGB V (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern, §§ 69 ff.; dazu gehören auch die Apothekenvorschriften der §§ 129 ff.),
  • dem Zehnten Kapitel (Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz),
  • dem Krankenhausfinanzierungsgesetz und dem Krankenhausentgeltgesetz samt den darauf beruhenden Regelungen.

Bei den beiden SGB-V-Kapiteln ist die Abweichung nur erlaubt, soweit sie für das Modellvorhaben erforderlich ist. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 SGB V) gilt entsprechend: Ein Modellvorhaben ist kein Freibrief für Mehrausgaben. Von § 284 Abs. 1 Satz 4 darf in keinem Fall abgewichen werden.

Frühere Fassungen von Abs. 3 nannten ausdrücklich den Ausgleich von Mehraufwendungen durch nachgewiesene Einsparungen und die Weitergabe überschießender Einsparungen an teilnehmende Versicherte. Diese Sätze stehen nicht mehr im Gesetz.

Weicht ein Modellvorhaben vom Datenschutzrecht des Zehnten Kapitels ab, schützt Abs. 3a die Versicherten: Die Abweichung ist nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung zulässig und nur, soweit sie für die Ziele des Vorhabens erforderlich ist. Vorher muss der Versicherte schriftlich oder elektronisch erfahren, inwieweit und warum abgewichen wird. Die Einwilligung umfasst Zweck, Inhalt, Art, Umfang und Dauer der Datenverarbeitung sowie die Beteiligten.

Befristung und Kontrolle (Abs. 5)

Die Modellvorhaben sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen.

— § 63 Abs. 5 Satz 1 SGB V
Regel Inhalt
Regelbefristung im Regelfall längstens acht Jahre
Datenschutz-Modelle Vorhaben nach Abs. 1, die vom Zehnten Kapitel abweichen können: längstens fünf Jahre
Rechtsaufsicht Verträge nach § 64 Abs. 1 den für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden vorlegen
Datenschutzaufsicht Bundes- oder zuständige Landesbeauftragte für den Datenschutz rechtzeitig vor Beginn unterrichten

Danach schreibt § 65 eine wissenschaftliche Begleitung und Auswertung vor, deren Bericht zu veröffentlichen ist. Erst diese Auswertung zeigt, ob sich das Modell für die Regelversorgung eignet.

Neu seit Ende 2025: keine Pflege-Modellvorhaben mehr

Bis zum 29. Dezember 2025 enthielt § 63 in Abs. 3b und 3c Grundlagen für Modellvorhaben, in denen Pflegefachpersonen Verbands- und Pflegehilfsmittel verordnen, die häusliche Krankenpflege ausgestalten oder sogar ärztliche Tätigkeiten als selbstständige Ausübung von Heilkunde übernehmen konnten. Diese Regelungen sind gestrichen. Der heutige Abs. 3b ist nur noch eine Übergangsregel: Vorhaben nach altem Recht, die bis zum 29. Dezember 2025 begonnen wurden, dürfen weitergeführt werden. Die Heilmittel-Regel, früher Abs. 3d, steht jetzt als Abs. 3c im Gesetz.

Bedeutung für die Apotheke

Apotheken begegnen Modellvorhaben vor allem als Vertragspartner nach § 64. Auf dem Grundgedanken des § 63 bauen apothekenbezogene Sonderregeln auf: § 64a erlaubt Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung, die KV, Landesapothekerverband und Krankenkassen gemeinsam vereinbaren. Weil Abs. 1 auch vom Vierten Kapitel abweichen darf, können dort andere Vergütungs- und Abgabewege als nach §§ 129 ff. erprobt werden.

💊 Praxistipp

Vom Modell zur Regel: Grippeschutzimpfungen in Apotheken starteten als regionale Modellvorhaben nach § 132j. Heute impfen Apotheker in der Regelversorgung nach § 20c IfSG, seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) mit allen Impfstoffen, die keine Lebendimpfstoffe sind, bei Personen ab 18 Jahren. Ein gutes Beispiel für die Prüfung, wofür Modellvorhaben gedacht sind.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 4 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Unter welchen Voraussetzungen und zu welchem Zweck dürfen Krankenkassen ein Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 SGB V durchführen?

Musterantwort anzeigen

Modellvorhaben nach Abs. 1 dürfen die Krankenkassen und ihre Verbände im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgabenstellung durchführen oder nach § 64 mit Leistungserbringern vereinbaren. Zweck ist die Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Gegenstand ist die Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung (Strukturmodell: das Wie der Versorgung).

Nach Abs. 6 können auch die Kassenärztlichen Vereinigungen solche Vorhaben mit den Kassen vereinbaren. Grenzen: keine biomedizinische Forschung und keine Arzneimittel- oder Medizinprodukteprüfung (Abs. 4 Satz 2), Befristung im Regelfall auf acht Jahre (Abs. 5), Beitragssatzstabilität gilt entsprechend (Abs. 3).

Examens-Tipp: Struktur bringt Punkte: Wer, wozu, was, welche Grenzen. Abs. 1 betrifft das Wie, Abs. 2 das Was; wer das sauber trennt, zeigt Systemverständnis.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche Leistungen können Gegenstand eines Modellvorhabens sein, obwohl sie keine Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sind?

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Nach § 63 Abs. 2 können die Krankenkassen Modellvorhaben zu Leistungen durchführen oder nach § 64 vereinbaren, die nach dem SGB V keine Kassenleistungen sind, und zwar in vier Bereichen: Verhütung und Früherkennung von Krankheiten, Krankenbehandlung sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Einen Sonderfall nennt Abs. 3c: Heilmittel, die nach der Heilmittel-Richtlinie nur bei bestimmten Grunderkrankungen verordnungsfähig sind, dürfen im Modell auch bei anderen Grunderkrankungen angewendet werden.

Grenze ist Abs. 4: Der G-BA darf über die Eignung der Leistung keine ablehnende Entscheidung getroffen haben (Beschlüsse nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 oder § 137c Abs. 1). Forschung zu Arzneimitteln und Medizinprodukten ist ausgeschlossen.

Examens-Tipp: Die vier Leistungsbereiche wörtlich nennen. Achtung Nummerierung: Der Heilmittel-Fall steht heute in Abs. 3c, nicht mehr in Abs. 3d.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Grenze setzt § 63 SGB V Modellvorhaben im Hinblick auf Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, und für welche Modellvorhaben gilt sie?

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Nach § 63 Abs. 4 Satz 1 können Gegenstand von Modellvorhaben nach Abs. 2 (Leistungsmodelle) nur Leistungen sein, über deren Eignung als Kassenleistung der G-BA keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Gemeint sind Beschlüsse zur Methodenbewertung in der vertragsärztlichen Versorgung (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5) und im Krankenhaus (§ 137c Abs. 1).

Zweck: Modellvorhaben sollen eine negative Leistungsentscheidung des G-BA nicht umgehen; sie sind Erprobungsraum für Offenes, nicht für bereits Abgelehntes.

Daneben gilt für alle Modellvorhaben Abs. 4 Satz 2: Fragen der biomedizinischen Forschung und Forschung zur Entwicklung und Prüfung von Arzneimitteln und Medizinprodukten sind ausgeschlossen.

Examens-Tipp: Typische Falle: Die G-BA-Schranke gilt nur für Abs. 2, der Forschungsausschluss für alle. Und „eindeutig“ steht nicht im Gesetz: Jede ablehnende Entscheidung genügt.

Wie gut wusstest du es?

Frage 4

Von welchen Vorschriften darf bei Modellvorhaben abgewichen werden, und welche Schutzmechanismen gelten dabei?

Musterantwort anzeigen

Nur bei Modellvorhaben nach Abs. 1 darf abgewichen werden (Abs. 3): vom Vierten Kapitel SGB V (Beziehungen zu den Leistungserbringern) und vom Zehnten Kapitel (Daten, Datenschutz), jeweils soweit erforderlich, sowie vom KHG und KHEntgG. Die Beitragssatzstabilität gilt entsprechend; von § 284 Abs. 1 Satz 4 darf nie abgewichen werden.

Bei Abweichungen vom Datenschutz (Abs. 3a) braucht es eine schriftliche oder elektronische Einwilligung nach vorheriger Unterrichtung über Umfang und Gründe. Solche Vorhaben sind auf längstens fünf Jahre zu befristen, der Bundes- oder zuständige Landesbeauftragte für den Datenschutz ist rechtzeitig vor Beginn zu unterrichten (Abs. 5). Verträge nach § 64 Abs. 1 gehen an die Aufsichtsbehörden.

Die früheren Sätze zum Ausgleich durch Einsparungen und zur Weitergabe an Versicherte stehen nicht mehr im Gesetz.

Examens-Tipp: Wer die alte Einsparregel oder die gestrichenen Pflege-Modellvorhaben als geltendes Recht nennt, verliert Punkte. Merkhilfe: Abweichung nur Abs. 1, Datenschutz heißt Einwilligung plus fünf Jahre.

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