§ 63 Grundsätze
Was regelt dieser Paragraph?
§ 63 SGB V ermöglicht Krankenkassen und ihre Verbände, sogenannte Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgung durchzuführen oder zu vereinbaren. Ziel dieser Projekte ist, Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zu verbessern. Der Paragraph schafft dafür den rechtlichen Rahmen und ermöglicht Abweichungen von bestehenden gesetzlichen Vorgaben – allerdings unter strengen Voraussetzungen und Kontrollen.
Was sind Modellvorhaben?
Modellvorhaben dienen dazu, neue Wege bei der Erbringung, Organisation, Finanzierung und Vergütung von Gesundheitsleistungen zu erproben. Sie können z. B. Verbesserungen der Behandlung, Erprobung neuer Vergütungsmodelle oder Digitalisierungsvorhaben beinhalten.
Modellvorhaben [können] zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung […] durchgeführt oder nach § 64 vereinbart [werden].
Die Kassenärztlichen Vereinigungen können ebenfalls Modellvorhaben gemeinsam mit den Krankenkassen auf den Weg bringen.
Umfang und Gegenstand von Modellvorhaben
Es gibt zwei Hauptarten von Vorhaben:
- Nach Absatz 1: Modellvorhaben, die sich auf die Entwicklung neuer Verfahren, Organisationen, Finanzierung oder Vergütung bei der Leistungserbringung richten – und innerhalb der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen bleiben.
- Nach Absatz 2: Modellvorhaben zu Leistungen, die nicht regulär von der Krankenkasse übernommen werden (z. B. bestimmte Vorsorgeleistungen oder innovative Behandlungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft).
Eine wichtige Einschränkung:
- Diese Vorhaben dürfen sich nur auf Leistungen beziehen, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nicht bereits eindeutig abgelehnt hat, sie als Kassenleistung aufzunehmen.
- Nicht zulässig sind Modellvorhaben zur Erforschung und Prüfung von Arzneimitteln oder Medizinprodukten (kein biomedizinisches Forschungslabor im Rahmen des § 63!).
Abweichungen von bestehenden Regelungen
Der Gesetzgeber gesteht für Modellvorhaben weitreichende Erprobungsspielräume zu:
Bei der Vereinbarung und Durchführung von Modellvorhaben […] kann von den Vorschriften des Vierten und des Zehnten Kapitels dieses Buches […] abgewichen werden […]
Solche Abweichungen sind aber an Bedingungen geknüpft, u.a.:
- Sie müssen erforderlich und zweckgebunden für das jeweilige Modell sein.
- Die Beitragssatzstabilität bleibt grundsätzlich gewahrt – Mehrkosten müssen durch nachweisbare Einsparungen ausgeglichen werden.
- Einsparungen dürfen an die Versicherten weitergegeben werden, sofern sie die Mehrkosten übersteigen.
Eine besondere Rolle spielt der Datenschutz (siehe auch Abs. 3a): Abweichungen vom Zehnten Kapitel (Datenschutz) sind nur nach schriftlicher oder elektronischer Einwilligung des Versicherten möglich – und diese müssen umfassend über Zwecke und Umfang informiert werden.
Spezielle Modellvorhaben – Berufliche und organisatorische Aspekte
Mehrere Absätze erlauben gezielte Neuerungen rund um den Einsatz von Pflege- und Gesundheitsfachberufen:
- Abs. 3b: Pflegefachpersonen können im Modell z.B. die Verordnung von Verbands- und Pflegehilfsmitteln sowie die Ausgestaltung der häuslichen Krankenpflege übernehmen – solange keine Heilkunde im rechtlichen Sinne ausgeübt wird.
- Abs. 3c: Es ist sogar möglich, heilkundliche Tätigkeiten (also ärztliche Aufgaben) auf Pflegeberufe zu übertragen, sofern die betreffenden Personen nach dem Pflegeberufegesetz entsprechend ausgebildet sind. Hierbei müssen Richtlinien des G-BA beachtet werden, und die ärztliche Standesvertretung („Bundesärztekammer“) wird beteiligt.
Voraussetzungen, Kontrolle und Dauer
Damit Modellvorhaben kein Dauerzustand werden und kontrollierbar bleiben, gibt es Fristen und Kontrollmechanismen:
- Grundsätzlich sind sie auf maximal 8 Jahre zu befristen. Werden datenschutzrechtliche Vorschriften berührt, maximal 5 Jahre.
- Sämtliche Verträge müssen der zuständigen Aufsichtsbehörde vorgelegt werden.
- Datenschutzrechtlich relevante Projekte müssen rechtzeitig dem Datenschutzbeauftragten angezeigt werden.
Anwendungsbeispiele und Bedeutung für die Berufspraxis
Modellvorhaben nach § 63 SGB V sind ein Motor für innovative Versorgungslösungen im Gesundheitswesen – von telemedizinischen Services, neuen Versorgungswegen bis zur besseren Einbindung von Pflegeberufen in die Versorgung.
Für Apotheken bedeuten sie: Neue Arzneimitteltherapien, Versorgungsformen und Kooperationen können unter definierten Bedingungen erprobt und – bei Erfolg – in die Regelversorgung überführt werden. Gleichzeitig gilt es, bei Modellprojekten die rechtlichen Rahmenbedingungen und Datenschutz-Anforderungen genau zu beachten.
Modellvorhaben können neue Wege im Medikationsmanagement, der Zusammenarbeit mit Pflege und Ärzten oder bei der Versorgung von besonderen Patientengruppen schaffen. Wichtig ist, dass solche Projekte zeitlich befristet, kontrolliert und immer transparent sind – und die Einhaltung von Datenschutz und Kassenrecht im Blick behalten wird.
Zusammenfassung
§ 63 SGB V ermöglicht gezielte innovative Projekte (Modellvorhaben) im Gesundheitswesen – als befristete Ausnahme vom routinemäßigen Kassenrecht, unter klaren Bedingungen und mit Schutzmechanismen, insbesondere zur Qualität, Wirtschaftlichkeit, Datenschutz und Patientensicherheit. Der Paragraph ist die Grundlage, unter der Neues ausprobiert und bei Erfolg auf das gesamte Gesundheitssystem ausgeweitet werden kann.
Prüfungsfragen
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Frage 1
Unter welchen inhaltlichen Voraussetzungen darf eine Krankenkasse überhaupt ein Modellvorhaben auf den Weg bringen, ohne ihren gesetzlichen Aufgabenbereich zu verlassen?
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Ein Modellvorhaben darf nur dann durchgeführt oder (nach den einschlägigen Vereinbarungsregelungen) vereinbart werden, wenn es der Weiterentwicklung der Versorgung dient, also insbesondere der Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit. Inhaltlich muss es sich dabei um eine Erprobung „neuer Wege“ handeln, etwa bei Erbringung, Organisation, Finanzierung oder Vergütung von Leistungen.
Wichtig ist als Grenze: Das Modellvorhaben muss sich im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen bewegen (also kein beliebiges Innovationsprojekt, sondern Versorgung im System der GKV).
Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst Zielrichtung (Qualität/Wirtschaftlichkeit), dann Gegenstand (Erbringung/Organisation/Finanzierung/Vergütung) und zuletzt die Grenze „nur im Rahmen der gesetzlichen Aufgaben“. Damit zeigst du, dass du Zweck und Schranke sauber trennst.
Frage 2
Welche Art von Leistungen kann Gegenstand eines Modellvorhabens sein, wenn es um Leistungen geht, die normalerweise nicht von der Krankenkasse übernommen werden?
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Bei Modellvorhaben kann es auch um Leistungen gehen, die nicht regulär zum Leistungskatalog gehören. Das ist als besondere Fallgruppe vorgesehen: Es können insbesondere neue oder innovative Versorgungsansätze erprobt werden, die außerhalb der bisherigen Regelversorgung liegen (z. B. bestimmte Vorsorgeansätze oder neue Behandlungsformen im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft).
Zulässig ist das aber nur innerhalb der gesetzlichen Leitplanken, insbesondere darf sich das Vorhaben nicht auf Leistungen beziehen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bereits eindeutig als nicht aufzunehmende Kassenleistung abgelehnt hat.
Examens-Tipp: In der Prüfung kommt es gut, wenn du den Gegensatz benennst: „innerhalb Aufgabenbereich“ vs. „außerhalb Regelversorgung“, und dann direkt die G-BA-Schranke als harte Grenze ergänzt.
Frage 3
Welche Grenze setzt der Gesetzgeber Modellvorhaben in Bezug auf Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses?
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Modellvorhaben dürfen nur solche Leistungen betreffen, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) nicht bereits eindeutig entschieden hat, dass sie nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen.
Damit verhindert der Gesetzgeber, dass Modellvorhaben dazu genutzt werden, eine klare negative Leistungsentscheidung des G-BA faktisch zu umgehen.
Examens-Tipp: Formuliere die Grenze als „keine Umgehung“: Modellvorhaben sind Erprobungsspielraum, aber kein Mittel, um eine eindeutige Ablehnung des G-BA auszuhebeln.
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