§ 422 SGBV Übergangsregelung zur Vergütung und Abrechnung von Leistungen im Zusammenhang mit der Abgabe von antiviralen Arzneimitteln zur Behandlung von COVID-19-Erkrankungen
§ 422 SGB V: Pauschalvergütung für Großhandel und Apotheken bei Abgabe bundeseigener COVID-19-Antiviralia bis 30.06.2024, Abrechnung, heutiger Status.
§ 422 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ist eine befristete Übergangsregelung aus der Spätphase der Pandemie. Sie legt fest, welche Vergütung pharmazeutische Großhändler und Apotheken für die Verteilung antiviraler COVID-19-Arzneimittel erhielten, die der Bund zentral beschafft hatte. Typisches Beispiel ist Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®). Die Regelung galt für Abgaben vom 8. April 2023 bis 30. Juni 2024 und ist heute abgelaufen. In der Prüfung zählt deshalb vor allem, das System zu verstehen und richtig einzuordnen. Hintergrund: Bundesware statt Handelsware Die Packungen hatte der Bund bereits bezahlt. Die Ware selbst wurde daher nicht berechnet (Privatversicherte und Selbstzahler zahlten nur die Pauschalen nach § 422), und es gab keinen Apothekeneinkaufspreis, an dem die Zuschläge der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) hätten ansetzen können. Großhandel und Apotheke …
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Worum es geht
§ 422 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) ist eine befristete Übergangsregelung aus der Spätphase der Pandemie. Sie legt fest, welche Vergütung pharmazeutische Großhändler und Apotheken für die Verteilung antiviraler COVID-19-Arzneimittel erhielten, die der Bund zentral beschafft hatte. Typisches Beispiel ist Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®). Die Regelung galt für Abgaben vom 8. April 2023 bis 30. Juni 2024 und ist heute abgelaufen. In der Prüfung zählt deshalb vor allem, das System zu verstehen und richtig einzuordnen.
Hintergrund: Bundesware statt Handelsware
Die Packungen hatte der Bund bereits bezahlt. Die Ware selbst wurde daher nicht berechnet (Privatversicherte und Selbstzahler zahlten nur die Pauschalen nach § 422), und es gab keinen Apothekeneinkaufspreis, an dem die Zuschläge der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) hätten ansetzen können. Großhandel und Apotheke erbrachten trotzdem Leistungen: Lagerung, Lieferung, Abgabe und Beratung. § 422 vergütet diese Leistungen deshalb mit festen Pauschalen je Packung. Das ist der Grund, warum hier statt Prozentzuschlag und Fixum feste Eurobeträge stehen.
Die Nachbarnorm § 421 SGB V enthält eine vergleichbare Übergangsregelung für COVID-19-Impfstoffe. Beide Vorschriften sind Sonderrecht für Pandemieware und gehören nicht zur regulären Arzneimittelabrechnung.
Die Vergütungssätze
| Wer | Für welche Abgabe | Betrag | Bezugsgröße |
|---|---|---|---|
| Großhandel (Abs. 1) | an Apotheken | 20 € zzgl. USt | je Packung |
| Apotheke, Regelfall (Abs. 2 Satz 1) | an Patienten | 30 € zzgl. USt | je Packung |
| Apotheke, Ausnahme (Abs. 2 Satz 2) | an Ärzte oder an nach § 72 SGB XI zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen | 15 € zzgl. USt | je Packung |
| Apotheke, Botendienst (Abs. 2 Satz 3) | zusätzlich bei Abgabe nach Satz 1 oder 2 | 8 € inkl. USt | je Lieferort und Tag |
Die niedrigere Pauschale bei Abgabe an Arztpraxen oder Pflegeheime ist nachvollziehbar. Die Packungen gehen gebündelt an eine Einrichtung, die individuelle Beratung des einzelnen Patienten entfällt in der Apotheke weitgehend. Der Botendienstzuschlag gilt für beide Empfängergruppen.
Die Packungspauschalen (20 €, 30 €, 15 €) verstehen sich zuzüglich Umsatzsteuer, der Botendienstzuschlag von 8 € einschließlich Umsatzsteuer. Außerdem fällt der Botendienstzuschlag je Lieferort und Tag an, nicht je Packung. Drei Packungen am selben Tag ins selbe Pflegeheim ergeben also 3 × 15 € zzgl. USt plus einmal 8 €.
Abrechnung: wer zahlt?
Abgerechnet hat immer die abgebende Apotheke, und zwar den Gesamtbetrag der Vergütungen aus Abs. 1 und 2. Der Großhandel stellte seine 20 € also der Apotheke in Rechnung. Die Apotheke holte sich diesen Betrag zusammen mit ihrer eigenen Pauschale beim zuständigen Kostenträger zurück.
- GKV-Versicherte: über ein Apothekenrechenzentrum nach § 300 Abs. 2 Satz 1 SGB V gegenüber der Krankenkasse, also auf dem gewohnten Abrechnungsweg.
- PKV-Versicherte und Selbstzahler: gegenüber der Person selbst. Ob die private Versicherung erstattet, ist deren Sache.
- Sonstige Kostenträger: Bei Personen ohne GKV- oder PKV-Schutz, deren Gesundheitskosten ein anderer Träger übernimmt (z. B. freie Heilfürsorge), wird gegenüber diesem Träger abgerechnet. Ausnahme: Für den Personenkreis ist die Abrechnung über die zuständige Krankenkasse vorgesehen, etwa bei Personen, die nach § 264 SGB V von einer Krankenkasse betreut werden.
Zwei Fristen, zwei Ebenen
Die Norm arbeitet mit zwei Daten, die man auseinanderhalten muss. Der Leistungszeitraum reicht vom 8. April 2023 bis 30. Juni 2024. Nur Abgaben in diesem Zeitraum sind überhaupt vergütungsfähig:
Für in den Absätzen 1 und 2 genannten Leistungen, die nach dem 30. Juni 2024 erbracht werden, darf eine Vergütung nicht abgerechnet werden.
Die Abrechnungsfrist endete am 30. September 2024. Bis dahin musste die Vergütung für alle bis zum 30. Juni 2024 erbrachten Leistungen abgerechnet sein.
§ 422 SGB V: Pauschalen für Bundesware statt AMPreisV-Zuschläge. Großhandel 20 €, Apotheke 30 € bzw. 15 € (Arzt, Pflegeheim) je Packung zzgl. USt, Botendienst 8 € inkl. USt je Lieferort und Tag. Leistungen bis 30.06.2024, Abrechnung bis 30.09.2024.
Bedeutung heute
Seit dem 1. Juli 2024 gibt es keine Vergütung nach § 422 mehr. Antivirale COVID-19-Arzneimittel aus dem regulären Handel sind gewöhnliche verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel. Sie werden auf ärztliche Verschreibung abgegeben und nach der AMPreisV bepreist (Festzuschlag aus 3 % des Apothekeneinkaufspreises plus Fixum). Für GKV-Versicherte sind sie Leistung nach § 31 SGB V mit Zuzahlung nach § 61 SGB V. Diese Zuzahlung beträgt derzeit 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 € und höchstens 10 €, jedoch nicht mehr als die Kosten des Mittels. Ab 1. Januar 2027 steigt sie auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 €.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen zeitlichen Voraussetzungen entstand ein Vergütungsanspruch für die Abgabe der vom Bund beschafften antiviralen COVID-19-Arzneimittel, bis wann musste abgerechnet werden, und welche Bedeutung hat § 422 SGB V heute?
Musterantwort anzeigen
Vergütungsfähig waren nur Abgaben im Leistungszeitraum vom 8. April 2023 bis 30. Juni 2024. Für Leistungen nach dem 30. Juni 2024 darf keine Vergütung abgerechnet werden (§ 422 Abs. 3 Satz 2 SGB V).
Zusätzlich galt eine Abrechnungsfrist: Die Vergütung für bis zum 30. Juni 2024 erbrachte Leistungen war bis zum 30. September 2024 abzurechnen (Abs. 3 Satz 5).
Heute ist die Norm damit abgelaufen. Antivirale COVID-19-Arzneimittel aus dem regulären Handel werden wie andere verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel abgegeben: Preisbildung nach AMPreisV, für GKV-Versicherte Leistung nach § 31 SGB V mit Zuzahlung nach § 61 SGB V.
Examens-Tipp: Zwei Ebenen sauber trennen: Leistungszeitraum (30.06.) und Abrechnungsfrist (30.09.). Wer zusätzlich sagt, dass die Norm heute keine Anwendung mehr findet und was stattdessen gilt, zeigt Einordnungsvermögen.
Frage 2
Welche Vergütung erhielt ein pharmazeutischer Großhändler nach § 422 SGB V, und wie gelangte dieses Geld letztlich zu ihm?
Musterantwort anzeigen
Der Großhändler erhielt für die Abgabe der vom Bund beschafften antiviralen COVID-19-Arzneimittel an Apotheken eine Pauschale von 20 Euro zuzüglich Umsatzsteuer je abgegebener Packung (§ 422 Abs. 1 SGB V).
Der Großhändler rechnete aber nicht selbst mit der Krankenkasse ab. Nach Abs. 3 Satz 1 rechnete die abgebende Apotheke die Vergütungen aus Abs. 1 und 2 ab, also den Gesamtbetrag. Der Großhandel stellte seine Pauschale der Apotheke in Rechnung. Die Apotheke holte sich den Betrag zusammen mit ihrer eigenen Vergütung zurück: bei GKV-Versicherten über das Rechenzentrum nach § 300 Abs. 2 SGB V von der Krankenkasse, bei PKV-Versicherten und Selbstzahlern von der Person, sonst vom jeweiligen Kostenträger.
Grund für die Pauschale: Die Ware hatte der Bund bezahlt, es gab keinen Preis, an dem ein Großhandelszuschlag hätte ansetzen können.
Examens-Tipp: Die Falle ist, den Großhändler direkt mit der Kasse abrechnen zu lassen. Richtig ist: Die Apotheke rechnet den Gesamtbetrag ab.
Frage 3
Wie wurde die Abgabe durch eine Apotheke nach § 422 SGB V vergütet? Unterscheiden Sie nach Empfänger und Botendienst.
Musterantwort anzeigen
Regelfall (Abgabe an Patienten): 30 Euro zuzüglich USt je abgegebener Packung (§ 422 Abs. 2 Satz 1 SGB V).
Ausnahme: Bei Abgabe an Ärztinnen und Ärzte oder an nach § 72 SGB XI zugelassene vollstationäre Pflegeeinrichtungen nur 15 Euro zuzüglich USt je Packung (Satz 2).
Botendienst: Erfolgte die Abgabe nach Satz 1 oder 2 im Botendienst, gab es zusätzlich 8 Euro einschließlich USt je Lieferort und Tag (Satz 3). Dieser Zuschlag fiel nicht je Packung an.
Beispiel: Drei Packungen am selben Tag per Bote an ein Pflegeheim ergeben 3 × 15 € zzgl. USt plus einmal 8 € inkl. USt. Diese Vergütung galt nur für Abgaben bis zum 30. Juni 2024.
Examens-Tipp: Prüfer achten auf die Bezugsgrößen: je Packung gegenüber je Lieferort und Tag, zzgl. gegenüber inkl. USt. Ein kleines Rechenbeispiel überzeugt.
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