§ 61 SGBV Zuzahlungen
§ 61 SGB V: Höhe der Zuzahlungen in der GKV, Rechenweg in der Apotheke, Sonderfälle Nichtverfügbarkeit und Teilmenge, neue Beträge ab 2027.
§ 61 SGB V legt fest, wie hoch die Zuzahlungen sind, die gesetzlich Versicherte zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) leisten. Für die Apotheke zählt vor allem Satz 1: Er bestimmt den Betrag, den sie bei jedem zuzahlungspflichtigen Arzneimittel an der Kasse einzieht.
Die Norm regelt nur die Höhe. Ob überhaupt zugezahlt wird, steht in den Leistungsvorschriften, für Arzneimittel in § 31 Abs. 3 SGB V. Die jährliche Obergrenze steht in § 62 SGB V.
Zuzahlungen sollen das Kostenbewusstsein stärken und die GKV mitfinanzieren. Mindest- und Höchstbetrag sowie die Belastungsgrenze sorgen dafür, dass die Eigenbeteiligung sozial tragbar bleibt.
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§ 61 SGB V legt fest, wie hoch die Zuzahlungen sind, die gesetzlich Versicherte zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) leisten. Für die Apotheke zählt vor allem Satz 1: Er bestimmt den Betrag, den sie bei jedem zuzahlungspflichtigen Arzneimittel an der Kasse einzieht.
Die Norm regelt nur die Höhe. Ob überhaupt zugezahlt wird, steht in den Leistungsvorschriften, für Arzneimittel in § 31 Abs. 3 SGB V. Die jährliche Obergrenze steht in § 62 SGB V.
Zuzahlungen sollen das Kostenbewusstsein stärken und die GKV mitfinanzieren. Mindest- und Höchstbetrag sowie die Belastungsgrenze sorgen dafür, dass die Eigenbeteiligung sozial tragbar bleibt.
Zuzahlung bei Arzneimitteln (Satz 1)
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels
Der Rechenweg hat drei Schritte:
- 10 % des Abgabepreises berechnen.
- Auf den Korridor bringen: Unter 5 € wird auf 5 € angehoben, über 10 € wird auf 10 € begrenzt.
- Kappen: Die Zuzahlung ist nie höher als die Kosten des Mittels. Ein Arzneimittel für 3 € kostet die versicherte Person also 3 €, die Kasse zahlt dann nichts.
| Abgabepreis | 10 % | Zuzahlung bis 31.12.2026 | Zuzahlung ab 01.01.2027 |
|---|---|---|---|
| 3 € | 0,30 € | 3 € (Kosten des Mittels) | 3 € (Kosten des Mittels) |
| 6 € | 0,60 € | 5 € (Mindestbetrag) | 6 € (Kosten des Mittels) |
| 30 € | 3 € | 5 € (Mindestbetrag) | 7,50 € (Mindestbetrag) |
| 75 € | 7,50 € | 7,50 € | 7,50 € |
| 120 € | 12 € | 10 € (Höchstbetrag) | 12 € |
| 200 € | 20 € | 10 € (Höchstbetrag) | 15 € (Höchstbetrag) |
Ein Sonderfall betrifft Arzneimittel mit Erstattungsbetrag: Im Fall einer Bestimmung nach § 130b Abs. 1c entspricht die Zuzahlung dem nach § 131 Abs. 4 Satz 3 Nr. 3 SGB V übermittelten Betrag. Die ab 1. Januar 2027 geltende Neufassung des § 61 verweist an dieser Stelle wieder auf „Nummer 2a“, die es seit dem ApoVWG nicht mehr gibt; gemeint ist weiterhin Nr. 3. Die Apotheke findet diesen Betrag in den Artikeldaten ihrer Software.
Ab 1. Januar 2027: höhere Zuzahlungen
Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026 hebt den Korridor ab dem 1. Januar 2027 an: weiterhin 10 % des Abgabepreises, aber mindestens 7,50 € und höchstens 15 €, jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Bis zum 31. Dezember 2026 gilt der oben zitierte Wortlaut mit 5 € und 10 €. Wer im Herbst 2026 geprüft wird, nennt die geltenden Beträge und die kommende Änderung mit Datum.
Austausch bei Nichtverfügbarkeit und Teilmengen (Sätze 5 und 6)
Ist das verordnete Arzneimittel nicht verfügbar und tauscht die Apotheke es gegen mehrere kleinere Packungen aus, zahlt die versicherte Person nur einmal. Berechnet wird die Zuzahlung auf Grundlage der Packungsgröße, die der verordneten Menge entspricht.
Beispiel: Verordnet sind 100 Tabletten. Die 100er-Packung ist nicht lieferbar, die Apotheke gibt zwei 50er-Packungen ab. Es fällt eine Zuzahlung an, nicht zwei. Dasselbe gilt, wenn eine Teilmenge aus einer Packung abgegeben wird.
Die einmalige Zuzahlung gilt für den Austausch wegen Nichtverfügbarkeit. Verordnet der Arzt selbst mehrere Packungen, fällt die Zuzahlung je Packung an.
Zuzahlungen zu anderen Leistungen (Sätze 2 und 3)
- Stationäre Maßnahmen und außerklinische Intensivpflege in den genannten Einrichtungen: 10 € je Kalendertag, ab 1. Januar 2027 15 €. Bei Krankenhausbehandlung ist die Zuzahlung auf höchstens 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt (§ 39 Abs. 4 SGB V).
- Heilmittel, häusliche Krankenpflege und außerklinische Intensivpflege an den Orten nach § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 4: zweigliedrig, nämlich 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung, ab 1. Januar 2027 plus 15 € je Verordnung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz).
Einzug und Quittung (Satz 4)
Die Apotheke ist „zum Einzug Verpflichteter“. Sie zieht die Zuzahlung ein und verrechnet sie mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse (§ 43c SGB V). Auf die Zuzahlung verzichten oder sie erlassen darf sie nicht. Die geleistete Zuzahlung ist zu quittieren; für diesen Aufwand besteht kein Vergütungsanspruch. Viele Versicherte sammeln die Quittungen, um bei der Kasse die Befreiung nach § 62 SGB V zu beantragen.
Wann keine Zuzahlung anfällt
- Versicherte unter 18 Jahren: Die Zuzahlung zu Arzneimitteln gilt erst ab dem vollendeten 18. Lebensjahr (§ 31 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
- Befreiung nach § 62 SGB V: Ist die Belastungsgrenze erreicht (2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für schwerwiegend chronisch Kranke 1 %), stellt die Krankenkasse eine Bescheinigung für den Rest des Kalenderjahres aus.
- Zuzahlungsbefreite Arzneimittel: Liegt der Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens 20 % unter dem Festbetrag, kann der GKV-Spitzenverband das Arzneimittel von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind (§ 31 Abs. 3 Satz 4 SGB V). Bei Rabattverträgen kann die Kasse die Zuzahlung halbieren oder aufheben (§ 31 Abs. 3 Satz 5 SGB V).
- Schwangerschaftsbeschwerden und Entbindung: keine Zuzahlung zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (§ 24e SGB V).
Bei Befreiungsbescheinigung das Gültigkeitsjahr prüfen und den Status auf dem Rezept beachten. Liegt der Preis über dem Festbetrag, zahlt auch eine befreite Person die Mehrkosten selbst (§ 31 Abs. 2 SGB V). Diese Mehrkosten sind keine Zuzahlung und zählen nicht für die Belastungsgrenze.
10 % vom Abgabepreis, heute mindestens 5 € und höchstens 10 €, ab 2027 mindestens 7,50 € und höchstens 15 €, nie mehr als die Kosten des Mittels. Ob zugezahlt wird, regeln § 31 und § 62 SGB V; § 61 regelt nur, wie viel.
Prüfungsfragen
Frage 1
Wie berechnen Sie in der Apotheke die Zuzahlung bei der Abgabe eines Arzneimittels an gesetzlich Versicherte, und welche Grenzen müssen Sie beachten?
Musterantwort anzeigen
Nach § 61 Satz 1 SGB V beträgt die Zuzahlung 10 % des Abgabepreises.
- Mindestens 5 €: Liegt das Ergebnis darunter, wird auf 5 € angehoben.
- Höchstens 10 €: Liegt es darüber, wird auf 10 € begrenzt.
- Nie mehr als die Kosten des Mittels: Ein Arzneimittel für 3 € kostet die versicherte Person 3 €.
Beispiele: 30 € ergeben 5 €, 75 € ergeben 7,50 €, 150 € ergeben 10 €.
Ab 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) gilt ein neuer Korridor: mindestens 7,50 €, höchstens 15 €. Die 10 % und die Kappung auf die Kosten des Mittels bleiben.
Ob überhaupt zugezahlt wird, regeln andere Vorschriften: Unter 18 Jahren entfällt die Zuzahlung (§ 31 Abs. 3 SGB V), ebenso nach Erreichen der Belastungsgrenze (§ 62 SGB V).
Examens-Tipp: Gliedern Sie die Antwort nach „Regel, Untergrenze, Obergrenze, Kappung“ und rechnen Sie ein Beispiel vor. Nennen Sie den Stichtag 1. Januar 2027 mit den neuen Beträgen, aber als künftige Rechtslage.
Frage 2
Welche Zuzahlung fällt bei stationären Maßnahmen und bei außerklinischer Intensivpflege in bestimmten Einrichtungen an, und woran knüpft sie an?
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Nach § 61 Satz 2 SGB V werden bei stationären Maßnahmen und bei außerklinischer Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen nach § 43a SGB XI und in bestimmten Wohneinheiten 10 € je Kalendertag erhoben, ab 1. Januar 2027 15 € (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz).
Die Zuzahlung richtet sich also nicht nach dem Preis oder der Verordnung. Sie ist tagesbezogen und knüpft an den Kalendertag an.
Bei Krankenhausbehandlung ist sie auf höchstens 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt (§ 39 Abs. 4 SGB V). Auch diese Zuzahlungen zählen für die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.
Examens-Tipp: Stichwort „Kalendertag“: pauschal 10 € je Tag, keine Prozentrechnung. Die 28-Tage-Grenze steht nicht in § 61, sondern in § 39 Abs. 4 SGB V.
Frage 3
Wie setzt sich die Zuzahlung bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege zusammen, und wie unterscheidet sie sich von der Zuzahlung bei Arzneimitteln?
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Nach § 61 Satz 3 SGB V ist die Zuzahlung bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den Orten nach § 37c Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 zweigliedrig:
- 10 % der Kosten
- plus 10 € je Verordnung (ab 1. Januar 2027: 15 €)
Anders als bei Arzneimitteln gibt es hier keinen Korridor mit Mindest- und Höchstbetrag. Neben dem prozentualen Anteil fällt immer eine feste Pauschale an, die an die Verordnung anknüpft.
Bei Arzneimitteln gilt dagegen ein Betrag: 10 % des Abgabepreises, begrenzt auf mindestens 5 € und höchstens 10 € (ab 2027: 7,50 € bis 15 €).
Examens-Tipp: Sagen Sie ausdrücklich „zweiteilig: Prozentanteil plus Pauschale je Verordnung“. Verwechseln Sie die 10 € je Verordnung nicht mit dem Höchstbetrag bei Arzneimitteln.
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