§ 32 SGBV Heilmittel
§ 32 SGB V: Anspruch auf Heilmittel, Genehmigungsfiktion bei langfristigem Bedarf, orientierende Behandlungsmenge und Zuzahlung 10 % plus 10 € (ab 2027 15 €).
§ 32 SGB V regelt den Anspruch gesetzlich Versicherter auf Heilmittel, also auf ärztlich verordnete therapeutische Dienstleistungen wie Physiotherapie oder Logopädie. Für das Examen ist die Norm vor allem wegen der Abgrenzung zu Arznei- und Hilfsmitteln, der Genehmigungsfiktion und der besonderen Zuzahlungsregel wichtig. Die Apotheke gibt selbst keine Heilmittel ab, wird aber oft dazu gefragt.
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§ 32 SGB V regelt den Anspruch gesetzlich Versicherter auf Heilmittel, also auf ärztlich verordnete therapeutische Dienstleistungen wie Physiotherapie oder Logopädie. Für das Examen ist die Norm vor allem wegen der Abgrenzung zu Arznei- und Hilfsmitteln, der Genehmigungsfiktion und der besonderen Zuzahlungsregel wichtig. Die Apotheke gibt selbst keine Heilmittel ab, wird aber oft dazu gefragt.
Was Heilmittel sind
Heilmittel sind ärztlich verordnete, persönlich erbrachte medizinische Dienstleistungen. Dazu gehören Physiotherapie (einschließlich Massagen und Bädern), Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, podologische Therapie und Ernährungstherapie. Erbracht werden sie von zugelassenen Heilmittelerbringern (§ 124 SGB V).
| Arzneimittel | Heilmittel | Hilfsmittel | |
|---|---|---|---|
| Norm | § 31 SGB V | § 32 SGB V | § 33 SGB V |
| Art der Leistung | Stoff, der angewendet wird | Dienstleistung am Patienten | Sache (z. B. Inhalationsgerät, Bandage) |
| Wer versorgt | Apotheke | Physiotherapie-, Ergotherapie-, Logopädie-, Podologiepraxis | Vertragspartner der Kasse (§ 127), auch Apotheken |
| Zuzahlung | § 61 Satz 1 | § 61 Satz 3 | § 33 Abs. 8 i. V. m. § 61 |
Anspruch und seine Grenzen (Abs. 1)
Versicherte haben Anspruch auf Heilmittel, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Seit einigen Jahren ist ausdrücklich auch die telemedizinische Erbringung umfasst, etwa eine Logopädie- oder Physiotherapiesitzung per Video.
Die eigentliche Steuerung erfolgt untergesetzlich: Für nicht ausgeschlossene Heilmittel bleibt § 92 unberührt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) legt in der Heilmittel-Richtlinie (§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) fest, welche Heilmittel bei welchen Diagnosen verordnungsfähig sind und welche nicht. Der Aufbau ist typisch für das SGB V: Das Gesetz gibt den Anspruch, der G-BA konkretisiert ihn, und das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12) begrenzt ihn.
Langfristiger Heilmittelbedarf (Abs. 1a)
Menschen mit dauerhaften schweren Einschränkungen, etwa nach Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose, brauchen über lange Zeit Therapie. Der G-BA bestimmt, wann ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt und ob ein Genehmigungsverfahren nötig ist. Für bestimmte Diagnosen hat er eine Liste geschaffen, bei der kein Antrag erforderlich ist; in anderen Fällen beantragt der Versicherte die Genehmigung bei seiner Krankenkasse.
Ist in der Richtlinie ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, so ist über die Anträge innerhalb von vier Wochen zu entscheiden; ansonsten gilt die Genehmigung nach Ablauf der Frist als erteilt.
Das ist eine Genehmigungsfiktion: Schweigt die Kasse vier Wochen lang, gilt der Antrag als bewilligt. Braucht die Kasse ergänzende Informationen des Antragstellers, ist der Lauf der Frist bis zu deren Eingang unterbrochen. Zweck ist ein zügiger Zugang zur Therapie, ohne dass Verwaltungsverzögerungen zulasten der Patienten gehen.
Orientierende Behandlungsmenge (Abs. 1b)
Die Heilmittel-Richtlinie nennt je Diagnosegruppe eine orientierende Behandlungsmenge, also eine Richtgröße für die Zahl der Behandlungen. Verordnet der Arzt medizinisch begründet mehr, braucht diese Verordnung keine Genehmigung der Krankenkasse. Die frühere Genehmigung von Verordnungen „außerhalb des Regelfalls“ ist damit entfallen.
Zuzahlung (Abs. 2)
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten die Zuzahlung nach § 61 Satz 3 an die abgebende Stelle, also an die Therapiepraxis. Sie beträgt 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung, ohne Mindest- oder Höchstbetrag. Ab dem 1. Januar 2027 steigt die Pauschale auf 15 € je Verordnung (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz). Kinder und Jugendliche zahlen nichts.
Die Zuzahlung fällt auch an, wenn Massagen, Bäder und Krankengymnastik als Bestandteil der ärztlichen Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1) oder bei ambulanter Behandlung in Krankenhäusern, Reha- oder anderen Einrichtungen erbracht werden. Bei ärztlich erbrachten Leistungen wird sie nach den Preisen berechnet, die nach § 125 vereinbart oder nach § 125b Abs. 2 festgesetzt sind.
Beispiel: Sechs Physiotherapie-Einheiten zu je 30 € kosten 180 €. Die Zuzahlung beträgt 18 € plus 10 €, also 28 €; ab 2027 sind es 18 € plus 15 €, also 33 €.
Die Grenzen „mindestens 5 €, höchstens 10 €“ gelten nach § 61 Satz 1 für Arzneimittel, nicht für Heilmittel. Ab 1. Januar 2027 hebt das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz die Arzneimittel-Zuzahlung nach Satz 1 auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 € an; die Heilmittelregel bleibt eine eigene Formel aus Prozentanteil und Verordnungspauschale, deren Pauschale zum selben Tag auf 15 € steigt (§ 61 Satz 3).
Zuzahlungen zählen zur Belastungsgrenze nach § 62 (2 % der Bruttoeinnahmen, bei chronisch Kranken 1 %). Bei Heilmitteln wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung entfällt die Zuzahlung (§ 24e).
Bedeutung für die Apotheke
Eine Kundin legt ein Heilmittelrezept für Krankengymnastik vor. Die Apotheke kann es nicht beliefern, sondern verweist an eine zugelassene Physiotherapiepraxis und erklärt, dass dort 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung zu zahlen sind (ab 2027 plus 15 €). Sinnvoll ist der Hinweis, alle Zuzahlungsquittungen zu sammeln, weil Heilmittel, Arzneimittel und Hilfsmittel gemeinsam auf die Belastungsgrenze angerechnet werden.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln, und wer erbringt sie?
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Versicherte haben nach § 32 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Heilmittel, soweit sie nicht nach § 34 ausgeschlossen sind. Umfasst sind auch telemedizinisch erbrachte Heilmittel (z. B. Videotherapie).
Konkretisiert wird der Anspruch durch die Heilmittel-Richtlinie des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6: Sie legt fest, welche Heilmittel bei welchen Diagnosen verordnungsfähig sind. Daneben gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12).
Heilmittel sind ärztlich verordnete Dienstleistungen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie, Podologie und Ernährungstherapie. Erbracht werden sie von zugelassenen Heilmittelerbringern (§ 124), nicht von der Apotheke. Abzugrenzen sind Arzneimittel (§ 31) und Hilfsmittel (§ 33, Sachen).
Examens-Tipp: Erst den Grundsatz, dann die Schranke nennen: Anspruch, soweit nicht ausgeschlossen, Konkretisierung durch den G-BA. Wer sagt, die Apotheke gebe Heilmittel ab, verliert sofort Punkte.
Frage 2
Wie läuft das Verfahren ab, wenn für einen langfristigen Heilmittelbedarf ein Genehmigungsverfahren vorgesehen ist und die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet?
Musterantwort anzeigen
Bei langfristigem Heilmittelbedarf bestimmt der G-BA in der Heilmittel-Richtlinie, wann ein solcher Bedarf vorliegt und ob und inwieweit ein Genehmigungsverfahren durchzuführen ist (§ 32 Abs. 1a). Für bestimmte Diagnosen ist kein Antrag nötig.
Ist ein Genehmigungsverfahren vorgesehen, gilt:
- Die Krankenkasse entscheidet innerhalb von vier Wochen.
- Fehlen ergänzende Informationen des Antragstellers, ist der Lauf der Frist bis zu deren Eingang unterbrochen.
- Entscheidet die Kasse nicht fristgerecht, greift die Genehmigungsfiktion: Die Genehmigung gilt als erteilt.
Zweck ist ein zügiger Zugang zur notwendigen Therapie, ohne dass Verzögerungen der Verwaltung zulasten der Versicherten gehen.
Examens-Tipp: Kern: „vier Wochen, sonst gilt als genehmigt“. Achte auf das Wort „unterbrochen“ statt „verlängert“ und darauf, dass es um Informationen des Antragstellers geht.
Frage 3
Benötigt man eine Genehmigung der Krankenkasse, wenn ein Arzt Heilmittel über die orientierende Behandlungsmenge hinaus verordnet? Was zahlt der erwachsene Versicherte zu?
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Nein. Verordnungen, die über die in der Heilmittel-Richtlinie geregelte orientierende Behandlungsmenge hinausgehen, bedürfen keiner Genehmigung der Krankenkasse (§ 32 Abs. 1b). Die Menge ist nur eine Richtgröße; der Arzt kann sie medizinisch begründet überschreiten. Die frühere Genehmigung „außerhalb des Regelfalls“ gibt es nicht mehr.
Zur Zuzahlung: Versicherte ab vollendetem 18. Lebensjahr zahlen nach § 32 Abs. 2 i. V. m. § 61 Satz 3 an die abgebende Stelle 10 % der Kosten plus 10 € je Verordnung (ab 1. Januar 2027: plus 15 €), ohne Mindest- oder Höchstbetrag. Die Zuzahlungen zählen zur Belastungsgrenze (§ 62); bei Heilmitteln wegen Schwangerschaftsbeschwerden oder im Zusammenhang mit der Entbindung entfällt sie (§ 24e).
Examens-Tipp: Nicht mit dem langfristigen Heilmittelbedarf (Abs. 1a) vermischen. Typische Falle: die Arzneimittelgrenzen „5 bis 10 €“ auf Heilmittel übertragen.
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