SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch
Überblick über das SGB V: Aufbau, Leitprinzipien der GKV und die für Apotheken wichtigen Vorschriften samt Änderungen 2026/2027.
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) regelt die gesetzliche Krankenversicherung, in der rund neun von zehn Menschen in Deutschland versichert sind.
Für die Apotheke wichtig sind die Leistungen der Versicherten, insbesondere die Versorgung mit Arzneimitteln, Zuzahlungen und Ausschlüsse, die Regeln zu Festbeträgen und Erstattungsbeträgen und vor allem die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen: Rahmenvertrag, Austausch von Arzneimitteln, Abschläge, pharmazeutische Dienstleistungen und Abrechnung.
§ 1 SGB V: GKV als Solidargemeinschaft, Ziele erhalten, wiederherstellen, bessern, Eigenverantwortung der Versicherten und Aufgaben der Kassen.
§ 1 Solidarität und Eigenverantwortung§ 2 SGB V: Leistungsgrundsätze der GKV, Qualitätsstandard, Eigenverantwortung, Ausnahme für Schwerstkranke, Sachleistungsprinzip.
§ 2 Leistungen§ 4 SGB V: Rechtsform, Selbstverwaltung und Aufsicht der Krankenkassen, die sechs Kassenarten, Sparsamkeitsgebot und Deckel der Verwaltungsausgaben.
§ 4 Krankenkassen§ 4a SGB V: Ziele und Grenzen des Kassenwettbewerbs, Verbot der Risikoselektion, Werbung mit Ausgabendeckel und Unterlassungsanspruch zwischen Kassen.
§ 4a Wettbewerb der Krankenkassen§ 5 SGB V: wer in der GKV versicherungspflichtig ist, Vorrangregeln, Selbständige, Studierende, Rentner und die Auffangversicherung Nr. 13.
§ 5 Versicherungspflicht§ 8 SGB V: Befreiung von der GKV-Versicherungspflicht auf Antrag – Befreiungsgründe, Drei-Monats-Frist, Wirkungsbeginn, Nachweis und Unwiderruflichkeit.
§ 8 Befreiung von der Versicherungspflicht§ 12 SGB V: Wirtschaftlichkeitsgebot (ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, notwendig), Festbeträge und Vorstandshaftung, mit Bezug zur Apotheke.
§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot§ 20 SGB V: Satzungspflicht der Kassen zu Prävention, Kriterien des GKV-Spitzenverbands, Zertifizierung, Gesundheitsziele, Budget und Abgrenzung zu pDL.
§ 20 Primäre Prävention und Gesundheitsförderung§ 24a SGB V: Anspruch auf Verhütungsberatung, Verhütungsmittel bis 22 Jahre und Pille danach auf Kassenrezept, Zuzahlung ab 18, Ausnahme bei Missbrauch.
§ 24a Empfängnisverhütung§ 24b SGB V: Kassenleistungen bei krankheitsbedingter Sterilisation und Schwangerschaftsabbruch, Beratungsregelung, Ausschlüsse und Apothekenbezug.
§ 24b Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation§ 24e SGB V: Versorgungsanspruch Schwangerer, Zuzahlungsfreiheit bei Schwangerschaftsbeschwerden und Entbindung, was weiter gilt.
§ 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln§ 25 SGB V: Anspruch auf Gesundheitsuntersuchung und Krebsfrüherkennung ab 18, Voraussetzungen, Rolle von G-BA und KV, Bezug zur Apotheke.
§ 25 Gesundheitsuntersuchungen§ 25a SGB V: organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme mit Einladung, Information, Qualitätsmonitoring, G-BA-Richtlinien, Fristen und Datenschutz.
§ 25a Organisierte Früherkennungsprogramme§ 27 SGB V: Anspruch auf Krankenbehandlung, Leistungskatalog, Lebendspender, Wartezeit beim Zahnersatz und Bedeutung für die Apotheke.
§ 27 Krankenbehandlung§ 27a SGB V: Voraussetzungen der künstlichen Befruchtung, Altersgrenzen, 50 % Kostenübernahme, Kryokonservierung und Bezug zur Apotheke.
§ 27a Künstliche Befruchtung§ 31 SGB V: GKV-Anspruch auf Arznei- und Verbandmittel, Ausschlüsse, Festbetrag, Zuzahlung, Wiederholungsrezept und Cannabis, aktuell mit ApoVWG.
§ 31 Arznei- und Verbandmittel§ 31a SGB V: Anspruch auf Medikationsplan ab drei verordneten Arzneimitteln, Inhalte, Aktualisierung durch Arzt und Apotheke, eMP in der ePA.
§ 31a Medikationsplan§ 31b SGB V: Referenzdatenbank mit Wirkstoff, Darreichungsform und Wirkstärke jedes Fertigarzneimittels: Zuständigkeit, Pflege, Zugang.
§ 31b Referenzdatenbank für Fertigarzneimittel§ 32 SGB V: Anspruch auf Heilmittel, Genehmigungsfiktion bei langfristigem Bedarf, orientierende Behandlungsmenge und Zuzahlung 10 % plus 10 € (ab 2027 15 €).
§ 32 Heilmittel§ 33 SGB V: Anspruch auf Hilfsmittel in der GKV, Ausschlüsse, Sehhilfen, Verordnung und Genehmigung sowie Zuzahlung (Verbrauchshilfsmittel max. 15 €).
§ 33 Hilfsmittel§ 33a SGB V: Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen, Verzeichnis nach § 139e, Verordnung oder Genehmigung, Risikoklassen, Ausschlüsse und Rolle der Apotheke.
§ 33a Digitale Gesundheitsanwendungen§ 34 SGB V: welche OTC-, Bagatell- und Lifestyle-Arzneimittel die GKV nicht zahlt, mit allen Ausnahmen für Kinder, OTC-Liste und Tabakentwöhnung.
§ 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel§ 35 SGB V: Festbetragsgruppen, Festsetzung durch G-BA und GKV-Spitzenverband, Ausnahmen, Mehrkosten und Bedeutung für die Apotheke.
§ 35 Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel§ 35a SGB V: frühe Nutzenbewertung neuer Arzneimittel durch den G-BA, Dossier, Fristen, Sonderregeln und Folgen für den Erstattungsbetrag.
§ 35a Nutzenbewertung§ 35b SGB V: Kosten-Nutzen-Bewertung durch G-BA und IQWiG nach Schiedsspruch, Maßstäbe, Versorgungsstudien, Beschluss und Rechtsschutz.
§ 35b Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln§ 35c SGB V: Off-Label-Use in der GKV, Expertengruppen beim BfArM, Umsetzung in der AM-RL und Versorgung in klinischen Studien mit Fristen.
§ 35c Zulassungsüberschreitende Anwendung von Arzneimitteln§ 39 SGB V: Formen der Krankenhausbehandlung, Entlassmanagement mit N1-Packung und Sieben-Tage-Grenze, Entlassrezept in der Apotheke, Zuzahlung.
§ 39 Krankenhausbehandlung§ 43 SGB V: ergänzende Reha-Leistungen und Patientenschulungen als Kann-Leistung, Nachsorge für schwer kranke Kinder als Pflichtleistung der Kasse.
§ 43 Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation§ 43c SGB V: Wie Apotheken und Krankenhäuser Zuzahlungen einziehen und verrechnen und was gilt, wenn Versicherte nicht zahlen.
§ 43c Zahlungsweg§ 61 SGB V: Höhe der Zuzahlungen in der GKV, Rechenweg in der Apotheke, Sonderfälle Nichtverfügbarkeit und Teilmenge, neue Beträge ab 2027.
§ 61 Zuzahlungen§ 62 SGB V: Belastungsgrenze für Zuzahlungen (2 %, chronisch Kranke 1 %), Familienfreibeträge, Regelbedarf und Befreiungsbescheinigung.
§ 62 Belastungsgrenze§ 63 SGB V: Modellvorhaben der Krankenkassen, Struktur- und Leistungsmodelle, G-BA-Schranke, Abweichungen, Datenschutz und Fristen.
§ 63 Grundsätze§ 64 SGB V: Vertragspartner von Modellvorhaben, Bereinigung der Budgets, Schiedsamt bei Streit und Kostenerstattung gegen Ärzte-Hopping.
§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern§ 64a SGB V: Wie KV, Apothekerverband und Krankenkassen befristete Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung vereinbaren, mit Inhalten und Schiedsweg.
§ 64a Modellvorhaben zur Arzneimittelversorgung§ 65 SGB V: Pflicht zur wissenschaftlichen Auswertung von Modellvorhaben, unabhängiger Bericht und Veröffentlichung, mit Bezug zur Apotheke.
§ 65 Auswertung der Modellvorhaben§ 69 SGB V: abschließende sozialrechtliche Regelung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Apotheken, Einbezug von BGB, Kartell- und Vergaberecht.
§ 69 Anwendungsbereich§ 70 SGB V: Versorgungsauftrag von Krankenkassen und Leistungserbringern, Qualität, Wirtschaftlichkeit und Humanität, Abgrenzung zu § 12 und Praxis.
§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit§ 91 SGB V: Träger, Zusammensetzung und Mehrheiten des Gemeinsamen Bundesausschusses und die Verbindlichkeit seiner Beschlüsse für Apotheken.
§ 91 Gemeinsamer Bundesausschuss§ 91a SGB V: Rechtsaufsicht des BMG über den G-BA, Haushalt, Betriebsmittelgrenze, Zwangsgeld bis 10 Mio. Euro und internes Kontrollsystem.
§ 91a Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss, Haushalts- und Rechnungswesen, Vermögen§ 92 SGB V: Richtlinien des G-BA, Maßstäbe für Verordnungsausschlüsse, Arzneimittel-Richtlinie, Rechtsschutz und Bedeutung für die Apotheke.
§ 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses§ 93 SGB V: Der G-BA stellt die nach § 34 ausgeschlossenen Arzneimittel zusammen und macht sie im Bundesanzeiger bekannt; Ersatzvornahme durch das BMG.
§ 93 Übersicht über ausgeschlossene Arzneimittel§ 106 SGB V: wer die Wirtschaftlichkeit ärztlicher Leistungen und Verordnungen prüft, Maßstäbe, Fristen, Haftung und Abgrenzung zur Retaxation.
§ 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung§ 124 SGB V: Zulassung von Heilmittelerbringern, Voraussetzungen, Arbeitsgemeinschaft der Kassen, Sonderfall Krankenhaus und Abgrenzung zur Apotheke.
§ 124 Zulassung§ 126 SGB V: Hilfsmittelversorgung nur über Verträge, Präqualifizierung als Nachweis, Ausnahme für Apotheken bei apothekenüblichen Hilfsmitteln.
§ 126 Versorgung durch Vertragspartner§ 127 SGB V: Hilfsmittelverträge per Verhandlung, Beitritt, Schiedsperson, Festbetragskorridor, 3-%-Abschlag ab 2027 und Beratungspflicht.
§ 127 Verträge§ 128 SGB V: Depotverbot, Verbot von Zuwendungen an Ärzte, Sanktionen und Geltung für Apotheken bei Arzneimitteln, verständlich für das 3. Staatsexamen.
§ 128 Unzulässige Zusammenarbeit§ 129 SGB V: Rahmenvertrag, Austausch- und Importpflicht, Lieferengpässe, Retax-Schutz und pDL-Katalog nach dem ApoVWG für das 3. Staatsexamen.
§ 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung§ 129a SGB V: Krankenhausapotheken geben verordnete Arzneimittel nur mit Vereinbarung zwischen Kassen und Krankenhausträger zu Lasten der GKV ab.
§ 129a Krankenhausapotheken§ 130 SGB V: Apothekenabschlag an die Krankenkassen, 1,77 € (ab 2027 2,07 €) je Rx-Arzneimittel, 5 % sonst, Festbetrag als Bemessung, Zahlungsfrist.
§ 130 Rabatt§ 130a SGB V: Herstellerabschlag 7 %, Generikaabschlag, Preismoratorium bis 2030, Zusatzabschlag 8,5 % ab 2027 und Rabattverträge für die Apotheke.
§ 130a Rabatte der pharmazeutischen Unternehmer§ 130b SGB V: Wie GKV-Spitzenverband und Hersteller nach der Nutzenbewertung Erstattungsbeträge vereinbaren, mit Schiedsstelle und Preis-Mengen-Regelung.
§ 130b Vereinbarungen§ 131 SGB V: Rahmenvertrag zwischen Kassen und Herstellern, Datenpflichten, Schiedsstelle, PZN auf der Packung und Bedeutung für die Apothekenabrechnung.
§ 131 Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern§ 131a SGB V: Bei Rückruf mangelhafter GKV-Arzneimittel gehen die Mängelrechte der Apotheke auf die Krankenkasse über, ohne Fristsetzung.
§ 131a Ersatzansprüche der Krankenkassen§ 132e SGB V: Impfverträge der Krankenkassen, Impfvertrag GKV-Spitzenverband und DAV für Apotheken, 1 € je Grippeimpfstoffdosis, Schiedsstelle.
§ 132e Versorgung mit Schutzimpfungen§ 132j SGB V: regionale Modellvorhaben zur Grippeimpfung in Apotheken, Vertragspartner, RKI/PEI, Schulung, Befristung und Übergang in die Regelversorgung.
§ 132j Regionale Modellvorhaben zur Durchführung von Grippeschutzimpfungen in Apotheken§ 293 SGB V: bundeseinheitliche Kennzeichen (IK), Arbeitsgemeinschaft, Verordnungsermächtigung und Verzeichnisse, besonders das Apothekenverzeichnis des DAV.
§ 293 Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer§ 300 SGB V: Pflichten der Apotheke bei der GKV-Abrechnung, PZN, Rechenzentren mit Treuhandkonto, Datenschutz und Arzneimittelabrechnungsvereinbarung.
§ 300 Abrechnung der Apotheken und weiterer Stellen§ 302 SGB V: Abrechnung von Hilfs- und Heilmitteln, DiGA und Pflege mit der Krankenkasse, Pflichtangaben, Rechenzentren, Gutschrift, Abgrenzung zu § 300.
§ 302 Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer§ 305a SGB V: Wirtschaftlichkeitsberatung der Vertragsärzte durch die KV und strenge Grenzen für die Weitergabe von Arzneimittel-Verordnungsdaten, auch durch Apotheken.
§ 305a Beratung der Vertragsärzte§ 306 SGB V: wer die Telematikinfrastruktur schafft, wofür sie dient, ihre drei Ebenen und der Datenschutz – mit Bezug zur Apotheke.
§ 306 Telematikinfrastruktur§ 346 SGB V: Pflichten von Ärzten und Apothekern bei der ePA, Speicherpflichten der Apotheke inkl. pDL und § 48a AMG, Widerspruch, Delegation.
§ 346 Unterstützung bei der elektronischen Patientenakte§ 352 SGB V: Wer darf auf die ePA zugreifen? Lese- und Schreibrechte der Apotheke, pharmazeutisches Personal, Neuerungen durch das ApoVWG 2026.
§ 352 Verarbeitung von Daten in der elektronischen Patientenakte durch Leistungserbringer und andere zugriffsberechtigte Personen§ 421 SGB V: Vergütung von Apotheken und Großhandel für Bundes-COVID-19-Impfstoff, Fristen, Abrechnung über Rechenzentren und Finanzierung 93/7.
§ 421 Übergangsregelung COVID-19-Impfstoff§ 422 SGB V: Pauschalvergütung für Großhandel und Apotheken bei Abgabe bundeseigener COVID-19-Antiviralia bis 30.06.2024, Abrechnung, heutiger Status.
§ 422 Übergangsregelung zur Vergütung und Abrechnung von Leistungen im Zusammenhang mit der Abgabe von antiviralen Arzneimitteln zur Behandlung von COVID-19-ErkrankungenFehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️ Unter allen hilfreichen Einsendungen verlosen wir jeweils im Januar und Juli 50 € (Teilnahmebedingungen).