SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 4a SGBV Wettbewerb der Krankenkassen

§ 4a SGB V: Ziele und Grenzen des Kassenwettbewerbs, Verbot der Risikoselektion, Werbung mit Ausgabendeckel und Unterlassungsanspruch zwischen Kassen.

✓ gelesen 📖 § 4a SGBV 

(1) Der Wettbewerb der Krankenkassen dient dem Ziel, das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen zu verbessern sowie die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Dieser Wettbewerb muss unter Berücksichtigung der Finanzierung der Krankenkassen durch Beiträge und des sozialen Auftrags der Krankenkassen angemessen sein. Maßnahmen, die der Risikoselektion dienen oder diese unmittelbar oder mittelbar fördern, sind unzulässig.

(2) Unlautere geschäftliche Handlungen der Krankenkassen sind unzulässig.

(3) Krankenkassen sind berechtigt, um Mitglieder und für ihre Leistungen zu werben. Bei Werbemaßnahmen der Krankenkassen muss die sachbezogene Information im Vordergrund stehen. Die Werbung hat in einer Form zu erfolgen, die mit der Eigenschaft der Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts unter Berücksichtigung ihrer Aufgaben vereinbar ist. Die Ausgaben einer Krankenkasse für Werbemaßnahmen dürfen in jedem Haushaltsjahr 0,075 Prozent der jeweiligen monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches je Mitglied nicht überschreiten.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Zulässigkeit von Werbemaßnahmen der Krankenkassen zu regeln im Hinblick auf

  1. Inhalt und Art der Werbung,
  2. Höchstgrenzen für Werbeausgaben für näher bestimmte Werbemaßnahmen,
  3. die Trennung der Werbung von der Erfüllung gesetzlicher Informationspflichten,
  4. die Beauftragung und Vergütung von Mitarbeitern, Arbeitsgemeinschaften, Beteiligungsgesellschaften und Dritten zu Werbezwecken,
  5. die Vermittlung privater Zusatzversicherungsverträge nach § 194 Absatz 1a.

Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Ermächtigung nach Satz 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates auf das Bundesamt für Soziale Sicherung übertragen.

(5) Beauftragen Krankenkassen Arbeitsgemeinschaften, Beteiligungsgesellschaften oder Dritte zu Zwecken des Wettbewerbs und insbesondere der Werbung, haben sie sicherzustellen, dass die Beauftragten die für entsprechende Maßnahmen der Krankenkassen geltenden Vorschriften einschließlich der Vorgaben der Absätze 1 bis 3 sowie der Rechtsverordnung nach Absatz 4 einhalten.

(6) In den Verwaltungsvorschriften nach § 78 Satz 1 des Vierten Buches und § 77 Absatz 1a des Vierten Buches ist sicherzustellen, dass Verwaltungsausgaben, die der Werbung neuer Mitglieder dienen, nach für alle Krankenkassen gleichen Grundsätzen gebucht werden.

(7) Krankenkassen können von anderen Krankenkassen die Beseitigung und Unterlassung unzulässiger Maßnahmen verlangen, die geeignet sind, ihre Interessen im Wettbewerb zu beeinträchtigen. Die zur Geltendmachung des Anspruchs berechtigte Krankenkasse soll die Schuldnerin vor der Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens abmahnen und ihr Gelegenheit geben, den Streit durch Abgabe einer mit einer angemessenen Vertragsstrafe bewehrten Unterlassungsverpflichtung beizulegen. Soweit die Abmahnung berechtigt ist, kann die Abmahnende von der Abgemahnten Ersatz der erforderlichen Aufwendungen verlangen. Zur Sicherung der Ansprüche nach Satz 1 können einstweilige Anordnungen auch ohne die Darlegung und Glaubhaftmachung der in § 86b Absatz 2 Satz 1 und 2 des Sozialgerichtsgesetzes bezeichneten Voraussetzungen erlassen werden. Ist auf Grund von Satz 1 Klage auf Unterlassung erhoben worden, so kann das Gericht der obsiegenden Partei die Befugnis zusprechen, das Urteil auf Kosten der unterliegenden Partei öffentlich bekannt zu machen, wenn sie ein berechtigtes Interesse dartut. Art und Umfang der Bekanntmachung werden im Urteil bestimmt. Die Befugnis erlischt, wenn von ihr nicht innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Rechtskraft Gebrauch gemacht worden ist. Der Ausspruch nach Satz 5 ist nicht vorläufig vollstreckbar.

Seit es die freie Kassenwahl gibt, konkurrieren die gesetzlichen Krankenkassen um Mitglieder. § 4a SGB V legt fest, wozu dieser Wettbewerb dienen darf und wo seine Grenzen liegen. Verboten sind das Aussortieren „teurer“ Versicherter und unlautere Methoden, Werbung muss sachlich bleiben und ist im Budget begrenzt. Außerdem erhalten die Kassen ein eigenes Werkzeug, um Verstöße der Konkurrenz abzustellen. Ziel und Grenzen des Wettbewerbs (Abs. 1) Wettbewerb ist kein Selbstzweck. Er dient dem Ziel, das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen zu verbessern und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Weil die Kassen sich aus Pflichtbeiträgen finanzieren und einen sozialen Auftrag haben, muss der Wettbewerb angemessen sein. Zulässige Wettbewerbsfelder sind etwa die Höhe des Zusatzbeitrags (§ 242 SGB V), Satzungsleistungen (§ …

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Worum es geht

Seit es die freie Kassenwahl gibt, konkurrieren die gesetzlichen Krankenkassen um Mitglieder. § 4a SGB V legt fest, wozu dieser Wettbewerb dienen darf und wo seine Grenzen liegen. Verboten sind das Aussortieren „teurer“ Versicherter und unlautere Methoden, Werbung muss sachlich bleiben und ist im Budget begrenzt. Außerdem erhalten die Kassen ein eigenes Werkzeug, um Verstöße der Konkurrenz abzustellen.

Ziel und Grenzen des Wettbewerbs (Abs. 1)

Wettbewerb ist kein Selbstzweck. Er dient dem Ziel, das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen zu verbessern und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen. Weil die Kassen sich aus Pflichtbeiträgen finanzieren und einen sozialen Auftrag haben, muss der Wettbewerb angemessen sein. Zulässige Wettbewerbsfelder sind etwa die Höhe des Zusatzbeitrags (§ 242 SGB V), Satzungsleistungen (§ 11 Abs. 6 SGB V), Wahltarife (§ 53 SGB V), Service und Selektivverträge.

Gegenüberstellung: links grün erlaubte Wettbewerbsfelder der Krankenkassen wie Zusatzbeitrag, Satzungsleistungen, Wahltarife, Service; rechts rot unzulässig: Risikoselektion, irreführende, aggressive und herabsetzende Handlungen.

Kassenwettbewerb ja, aber ohne Risikoselektion und unlautere geschäftliche Handlungen.

Maßnahmen, die der Risikoselektion dienen oder diese unmittelbar oder mittelbar fördern, sind unzulässig.

— § 4a Abs. 1 Satz 3 SGB V
📖 Definition: Risikoselektion

Das gezielte Anwerben gesunder, junger oder gut verdienender Versicherter und das Fernhalten kranker, „teurer“ Versicherter, um die eigene Versichertenstruktur günstiger zu machen („Rosinenpickerei“). Mittelbar fördern Risikoselektion z. B. Werbung, die sich nur an Gesunde richtet, oder ein bewusst schlechter Service für chronisch Kranke.

Das Verbot steht nicht allein. Die gewählte Kasse darf die Mitgliedschaft nicht ablehnen (Aufnahmepflicht, § 175 Abs. 1 SGB V). Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich (§ 266 SGB V) gleicht unterschiedliche Krankheitslasten finanziell aus und nimmt der Risikoselektion so den wirtschaftlichen Anreiz. Beides schützt das Solidarprinzip aus § 1 SGB V.

Verbot unlauterer Handlungen (Abs. 2)

Unlautere geschäftliche Handlungen der Kassen sind unzulässig. Der Begriff stammt aus dem Lauterkeitsrecht (Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb, UWG). Gemeint sind vor allem:

  • irreführende Angaben, etwa falsche Versprechen über Leistungen oder Beitragshöhe,
  • aggressive Einflussnahme, etwa Druck auf Wechselwillige, um sie vom Kassenwechsel abzuhalten,
  • herabsetzende Aussagen über andere Kassen.

Werbung: erlaubt, aber sachlich und gedeckelt (Abs. 3 bis 6)

Kassen dürfen um Mitglieder und für ihre Leistungen werben. Im Vordergrund muss die sachbezogene Information stehen. Die Form muss zu einer Körperschaft des öffentlichen Rechts passen, Reklame wie bei einem Konsumgüterhersteller passt nicht dazu. Ein Flyer über zusätzliche Satzungsleistungen ist typisch zulässig. Werbung, bei der Prämien oder Geschenke statt Information im Mittelpunkt stehen, ist mit Abs. 3 kaum vereinbar.

Neu ist ein gesetzlicher Ausgabendeckel (Abs. 3 Satz 4): Je Haushaltsjahr dürfen die Werbeausgaben 0,075 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 SGB IV je Mitglied nicht überschreiten. Bei einer Bezugsgröße von knapp 4.000 € sind das rund 3 € je Mitglied und Jahr.

Absatz Inhalt
Abs. 3 Recht zur Werbung; sachliche Information; Form einer Körperschaft; Ausgabendeckel
Abs. 4 Verordnungsermächtigung des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) mit Zustimmung des Bundesrates: Inhalt und Art der Werbung, Höchstgrenzen für näher bestimmte Werbemaßnahmen, Trennung von gesetzlichen Informationspflichten, Beauftragung und Vergütung von Mitarbeitern und Dritten, Vermittlung privater Zusatzversicherungen (§ 194 Abs. 1a); übertragbar auf das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS)
Abs. 5 Beauftragt die Kasse Arbeitsgemeinschaften, Beteiligungsgesellschaften oder Dritte (z. B. Agenturen), muss sie sicherstellen, dass diese dieselben Regeln einhalten
Abs. 6 Werbeausgaben für neue Mitglieder werden bei allen Kassen nach gleichen Grundsätzen gebucht, damit sie vergleichbar und kontrollierbar sind

Die Gesamtgrenze steht jetzt unmittelbar im Gesetz. Die Verordnung kann zusätzlich Grenzen für einzelne Werbemaßnahmen festlegen (Abs. 4 Nr. 2).

Durchsetzung unter Kassen (Abs. 7)

Neben der staatlichen Rechtsaufsicht können die Kassen selbst gegeneinander vorgehen. Den Anspruch hat jede Kasse gegen eine andere Kasse, deren unzulässige Maßnahme ihre Interessen im Wettbewerb beeinträchtigen kann. Die Kasse verlangt dann Beseitigung und Unterlassung. Zuständig sind die Sozialgerichte.

  1. Abmahnung: Die betroffene Kasse soll die andere vor einem Gerichtsverfahren abmahnen und ihr Gelegenheit geben, den Streit durch eine Unterlassungsverpflichtung mit angemessener Vertragsstrafe beizulegen.
  2. Kostenersatz: Ist die Abmahnung berechtigt, kann die abmahnende Kasse Ersatz der erforderlichen Aufwendungen verlangen.
  3. Eilrechtsschutz: Eine einstweilige Anordnung ist ohne Darlegung und Glaubhaftmachung der Voraussetzungen des § 86b Abs. 2 Satz 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) möglich.
  4. Urteilsbekanntmachung: Nach einer Unterlassungsklage kann das Gericht der obsiegenden Partei bei berechtigtem Interesse erlauben, das Urteil auf Kosten der Gegenseite öffentlich bekannt zu machen.
  5. Frist: Diese Befugnis erlischt, wenn sie nicht innerhalb von drei Monaten nach Rechtskraft genutzt wird. Der Ausspruch ist nicht vorläufig vollstreckbar.
⚠️ Achtung: Soll, nicht muss

Die Abmahnung ist der vorgesehene Regelfall, aber keine zwingende Voraussetzung für die Klage. Wer ohne Abmahnung klagt, riskiert vor allem Nachteile bei den Kosten.

Bedeutung für die Apotheke

§ 4a regelt das Verhältnis der Kassen untereinander und zu den Versicherten. Die Beziehungen der Kassen zu Leistungserbringern wie Apotheken regeln andere Vorschriften: § 69 SGB V, § 129 SGB V (Rahmenvertrag, darüber auch die Abgabe rabattierter Arzneimittel) und § 130 SGB V (Apothekenabschlag). Eine Meldepflicht der Apotheke für Wettbewerbsverstöße von Kassen gibt es nicht.

💊 Praxistipp

Im Alltag zeigt sich der Kassenwettbewerb an der Satzungsleistung. Manche Kassen erstatten z. B. apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel als Satzungsleistung nach § 11 Abs. 6 SGB V, andere nicht. Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel dürfen sie ab dem 1. Januar 2027 nicht mehr als Satzungsleistung vorsehen (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz). Fragt ein Kunde danach, verweist die Apotheke auf die Satzung seiner Kasse und gibt eine Quittung mit. Eine Empfehlung für eine bestimmte Kasse ist nicht Aufgabe der Apotheke.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 4 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Welche Zielrichtung muss der Wettbewerb gesetzlicher Krankenkassen verfolgen, damit er rechtlich zulässig ist?

Musterantwort anzeigen

Nach § 4a Abs. 1 SGB V ist der Wettbewerb kein Selbstzweck. Er dient dem Ziel,

  • das Leistungsangebot und die Qualität der Leistungen zu verbessern und
  • die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu erhöhen.

Der Wettbewerb muss außerdem angemessen sein, und zwar unter Berücksichtigung der Finanzierung durch Beiträge und des sozialen Auftrags der Kassen. Kassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts in einem solidarisch finanzierten System, keine gewinnorientierten Unternehmen. Zulässige Wettbewerbsfelder sind z. B. Zusatzbeitrag, Satzungsleistungen, Wahltarife und Service. Maßnahmen zur Risikoselektion bleiben in jedem Fall unzulässig (Abs. 1 Satz 3).

Examens-Tipp: Antworte in zwei Schritten: zuerst die drei Ziele, dann die Angemessenheit mit Bezug auf Beitragsfinanzierung und sozialen Auftrag. Ein Beispiel für ein Wettbewerbsfeld wie den Zusatzbeitrag zeigt, dass du die Norm einordnen kannst.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Welche Art von Maßnahmen ist im Wettbewerb der Krankenkassen grundsätzlich verboten, weil sie die Versichertengemeinschaft gezielt beeinflussen könnten?

Musterantwort anzeigen

Unzulässig sind nach § 4a Abs. 1 Satz 3 SGB V Maßnahmen, die der Risikoselektion dienen oder sie unmittelbar oder mittelbar fördern. Gemeint ist das gezielte Anwerben „günstiger“, meist gesunder und junger Versicherter und das Fernhalten „teurer“, kranker Versicherter (Rosinenpickerei). Mittelbar wirkt etwa Werbung, die nur Gesunde anspricht.

Das Verbot schützt das Solidarprinzip (§ 1 SGB V). Flankiert wird es durch die Aufnahmepflicht der gewählten Kasse (§ 175 Abs. 1 SGB V) und den Risikostrukturausgleich (§ 266 SGB V), der unterschiedliche Krankheitslasten finanziell ausgleicht und so den Anreiz zur Selektion verringert.

Examens-Tipp: Das Schlagwort „Rosinenpickerei“ darf fallen, muss aber erklärt werden. Punkte sammelst du mit dem Systembezug: Solidarprinzip, Aufnahmepflicht und Risikostrukturausgleich.

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Arten von wettbewerblichen Verhaltensweisen fallen unter das Verbot unlauterer geschäftlicher Handlungen durch Krankenkassen?

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Nach § 4a Abs. 2 SGB V sind unlautere geschäftliche Handlungen der Kassen unzulässig. Der Begriff knüpft an das Lauterkeitsrecht (UWG) an. Typische Fallgruppen sind:

  • irreführende Angaben, etwa falsche Versprechen über Leistungen oder Beiträge,
  • aggressive Einflussnahme, etwa Druck oder Einschüchterung, um einen Kassenwechsel zu verhindern,
  • herabsetzende oder verleumderische Aussagen über andere Kassen.

Versicherte sollen sachlich informiert entscheiden können. Wird eine Kasse durch eine solche Maßnahme im Wettbewerb beeinträchtigt, kann sie von der anderen Kasse nach Abs. 7 Beseitigung und Unterlassung verlangen, in der Regel nach vorheriger Abmahnung vor dem Sozialgericht.

Examens-Tipp: Gliedere so: Grundsatz „unlauter ist unzulässig“, dann zwei bis drei Fallgruppen, dann die Durchsetzung nach Abs. 7. Achte darauf, dass die Abmahnung nur eine Soll-Vorschrift ist.

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Frage 4

Welche Grenzen gelten für die Werbung der Krankenkassen, und wer ist verantwortlich, wenn eine Agentur die Werbung übernimmt?

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Kassen dürfen nach § 4a Abs. 3 SGB V um Mitglieder und für ihre Leistungen werben, aber:

  • Die sachbezogene Information muss im Vordergrund stehen.
  • Die Form muss zu einer Körperschaft des öffentlichen Rechts passen.
  • Die Werbeausgaben dürfen je Haushaltsjahr 0,075 % der monatlichen Bezugsgröße (§ 18 Abs. 1 SGB IV) je Mitglied nicht überschreiten (Abs. 3 Satz 4).

Einzelheiten kann das BMG per Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates regeln (Abs. 4), z. B. Höchstgrenzen für bestimmte Werbemaßnahmen oder die Trennung von gesetzlichen Informationspflichten. Die Ermächtigung ist auf das BAS übertragbar. Beauftragt die Kasse Dritte wie eine Agentur, muss sie nach Abs. 5 sicherstellen, dass diese dieselben Regeln einhalten. Die Verantwortung bleibt also bei der Kasse. Werbeausgaben werden bei allen Kassen nach gleichen Grundsätzen gebucht (Abs. 6).

Examens-Tipp: Der gesetzliche Ausgabendeckel ist neu und wird leicht übersehen. Nenne ihn ausdrücklich und grenze ihn von den zusätzlichen Verordnungsgrenzen für einzelne Maßnahmen ab.

Wie gut wusstest du es?
Mündliches Examen mit dem KI-Prüfer
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