§ 43 SGBV Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation
§ 43 SGB V: ergänzende Reha-Leistungen und Patientenschulungen als Kann-Leistung, Nachsorge für schwer kranke Kinder als Pflichtleistung der Kasse.
§ 43 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) ergänzt die Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) um drei Bausteine:
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Worum es geht
§ 43 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) ergänzt die Rehabilitationsleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) um drei Bausteine:
- weitere Leistungen zur Rehabilitation als Auffangnorm,
- Patientenschulungen für chronisch Kranke,
- sozialmedizinische Nachsorge für schwer kranke Kinder und Jugendliche.
Für die Prüfung zählen vor allem zwei Punkte. Abs. 1 ist eine Ermessensleistung, Abs. 2 eine Pflichtleistung. Außerdem muss man die Norm von den pharmazeutischen Dienstleistungen der Apotheke abgrenzen können.
Einordnung: Die Krankenkasse als Rehabilitationsträger
Die Krankenkasse ist Rehabilitationsträger nach dem SGB IX. Sie ist zuständig für die medizinische Rehabilitation (§ 40 SGB V) und für unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen. Für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sind andere Träger zuständig, etwa Rentenversicherung oder Bundesagentur für Arbeit. Dasselbe gilt für die soziale Teilhabe, etwa durch die Eingliederungshilfe.
Bestimmte ergänzende Leistungen muss die Kasse ohnehin erbringen. Das sind die Leistungen nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX:
- Beiträge zur Sozialversicherung,
- ärztlich verordneter Rehabilitationssport und Funktionstraining in Gruppen,
- Reisekosten (§ 73 SGB IX),
- Haushalts- oder Betriebshilfe und Kinderbetreuungskosten (§ 74 SGB IX).
Das Krankengeld (Nr. 1) regelt das SGB V selbst. § 43 Abs. 1 setzt „neben“ diesen Pflichtleistungen an und erlaubt der Kasse weitere Leistungen.
Abs. 1 Nr. 1: Weitere Leistungen zur Rehabilitation
Die Kasse kann Leistungen ganz oder teilweise erbringen oder fördern, zum Beispiel durch einen Zuschuss. Dafür müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein:
- Die Leistung ist unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich.
- Sie dient dazu, das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern.
- Sie gehört nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur allgemeinen sozialen Eingliederung.
Es handelt sich um eine Auffangnorm für Einzelfälle. Typische Leistungen der Kasse laufen über ihre eigenen Vorschriften: Hilfsmittel über § 33, Heilmittel über § 32, die Reha-Maßnahme selbst über § 40 SGB V.
Bei einer Ermessensleistung („kann“) hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Leistung selbst. Sie hat nur einen Anspruch darauf, dass die Kasse ihr Ermessen fehlerfrei ausübt (§ 39 SGB I). Bei einer Pflichtleistung („erbringt“) besteht ein Rechtsanspruch.
Abs. 1 Nr. 2: Patientenschulungen für chronisch Kranke
Die Kasse kann wirksame und effiziente Patientenschulungen für chronisch Kranke erbringen. Die beiden Adjektive greifen das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V auf. Gemeint sind strukturierte Programme mit belegtem Nutzen, etwa Asthma-, Neurodermitis- oder Diabetesschulungen. Sie vermitteln Wissen über Krankheit und Therapie, stärken den eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung und üben praktische Fertigkeiten, zum Beispiel die Inhalationstechnik oder die Selbstkontrolle.
Angehörige und ständige Betreuungspersonen werden nicht nur „auf Wunsch“ beteiligt. Sie sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Typische Fälle sind die Eltern eines Kindes mit Asthma oder die Pflegeperson eines pflegebedürftigen Menschen. Dieselbe Regel gilt für die Nachsorge nach Abs. 2.
Wer zahlt? Die Klausel „zuletzt Krankenbehandlung“
Beide Leistungen nach Abs. 1 setzen voraus, dass zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet. Die ergänzende Leistung hängt also an der Krankenbehandlung derselben Kasse. Hat zuletzt ein anderer Träger die Behandlung erbracht, zum Beispiel die Unfallversicherung die Heilbehandlung nach einem Arbeitsunfall, ist für ergänzende Leistungen dieser Träger zuständig und nicht die Krankenkasse nach § 43 Abs. 1. Einen „unmittelbaren“ zeitlichen Anschluss verlangt Abs. 1 nicht. Diese Voraussetzung gibt es nur in Abs. 2.
Abs. 2: Sozialmedizinische Nachsorge für Kinder und Jugendliche
Hier besteht eine Pflicht der Kasse („erbringt“). Voraussetzungen sind:
- chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche unter 14 Jahren, in besonders schwerwiegenden Fällen unter 18 Jahren,
- unmittelbarer Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 SGB V oder an eine stationäre Rehabilitation,
- medizinische Gründe: Die Nachsorge ist wegen Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern.
Die Nachsorge ist keine eigene Behandlung. Sie umfasst die Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Ein Beispiel ist ein Frühgeborenes nach der Intensivstation, dessen Familie Kinderarzt, Heilmittel, Hilfsmittel und Arzneimittel zu Hause organisieren muss. Das Nähere zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband).
| Abs. 1 Nr. 1 und 2 | Abs. 2 | |
|---|---|---|
| Art | Kann-Leistung (Ermessen) | Pflichtleistung |
| Personen | Behinderte bzw. chronisch Kranke, ohne Altersgrenze | Kinder unter 14, besonders schwerwiegend unter 18 |
| Anknüpfung | zuletzt Krankenbehandlung durch die Kasse | unmittelbar nach Krankenhaus oder stationärer Reha |
| Inhalt | Reha-Leistungen, Patientenschulung | Koordinierung, Anleitung, Motivation |
§ 43 Abs. 1: Die Kasse kann ergänzende Reha-Leistungen und Schulungen erbringen. § 43 Abs. 2: Die Kasse muss Nachsorge für schwer kranke Kinder erbringen. Angehörige sind in beiden Fällen einzubeziehen, wenn es medizinisch erforderlich ist.
Bedeutung für die Apotheke
Die Apotheke ist keine Leistungserbringerin nach § 43. Sie ist aber eine wichtige Schnittstelle: Sie berät Familien nach der Entlassung, erkennt Schulungsbedarf und weist auf Schulungsangebote der Kasse hin. Eigene Leistungen erbringt sie als pharmazeutische Dienstleistungen (pDL) nach § 129 Abs. 5e SGB V. Diese sind seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) im Gesetz aufgezählt. Dazu gehören etwa die erweiterte Einweisung mit Üben der Inhalationstechnik (vergütet) und neu die Injektionstechnik. Die Injektionstechnik wird abrechenbar, sobald ihre Vergütung vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt ist (Frist für die Vereinbarung: 1. November 2026).
Eine Mutter holt nach dem Klinikaufenthalt ihres achtjährigen Sohnes ein Dosieraerosol mit Spacer ab. Die Apotheke kann die Inhalationstechnik als pDL üben. Zusätzlich empfiehlt sie, bei Arzt oder Kasse nach einer Asthmaschulung für Kind und Eltern zu fragen. Hilft eine Nachsorgeeinrichtung bei der Koordination, stimmt die Apotheke sich mit ihr ab.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen kann die Krankenkasse nach § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ergänzende Leistungen zur Rehabilitation erbringen, und besteht darauf ein Anspruch?
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Die Kasse kann solche Leistungen ganz oder teilweise erbringen oder fördern. Es handelt sich um eine Ermessensleistung: Die versicherte Person hat nur einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung, nicht auf die Leistung selbst. Voraussetzungen:
- Die Leistung ist unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern.
- Sie gehört nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder zur allgemeinen sozialen Eingliederung, für die andere Träger zuständig sind.
- Zuletzt hat die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet, oder sie leistet sie noch. Die Ergänzungsleistung hängt also an der Krankenbehandlung derselben Kasse.
Die Leistung tritt neben die Pflicht-Ergänzungsleistungen nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 und §§ 73, 74 SGB IX, etwa Reha-Sport, Reisekosten oder Haushaltshilfe. § 43 Abs. 1 Nr. 1 ist eine Auffangnorm; Hilfs- und Heilmittel laufen über §§ 33, 32 SGB V.
Examens-Tipp: Der Prüfer will das Wort „kann“ hören. Eine typische Falle ist die Behauptung, Abs. 1 verlange einen „unmittelbaren“ Anschluss an die Behandlung: Das steht nur in Abs. 2.
Frage 2
Was versteht man unter Patientenschulungen nach § 43 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, und wie grenzen sie sich von pharmazeutischen Dienstleistungen der Apotheke ab?
Musterantwort anzeigen
Die Kasse kann wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen. Es handelt sich um eine Kann-Leistung; bei Nr. 2 heißt es nur „erbringen“, nicht „fördern“. „Wirksam und effizient“ greift das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) auf: Gemeint sind strukturierte Programme mit belegtem Nutzen, etwa Asthma-, Neurodermitis- oder Diabetesschulungen.
Inhalte sind:
- Wissen über Krankheit und Therapie,
- eigenverantwortlicher Umgang mit der Erkrankung,
- praktisches Üben, zum Beispiel Inhalation, Pen oder Selbstkontrolle.
Auch hier gilt: Bezugspunkt ist die zuletzt geleistete Krankenbehandlung durch die Kasse.
Abgrenzung: Die Apotheke erbringt keine Leistung nach § 43. Ihre eigenen Angebote sind pDL nach § 129 Abs. 5e SGB V, die seit 02.07.2026 im Gesetz aufgezählt sind, etwa die erweiterte Einweisung in die Inhalationstechnik oder neu die Injektionstechnik.
Examens-Tipp: Bringen Sie den Apothekenbezug über die pDL ein, nicht über § 43 selbst. Wer behauptet, die Apotheke rechne Schulungen nach § 43 ab, liegt falsch.
Frage 3
Wann sind Angehörige oder ständige Betreuungspersonen in Leistungen nach § 43 SGB V einzubeziehen, und bei welchen Leistungen gilt das?
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Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Das ist keine bloße Möglichkeit, sondern eine Pflicht, sobald die medizinische Erforderlichkeit vorliegt.
Die Regel gilt an zwei Stellen:
- bei Patientenschulungen für chronisch Kranke (Abs. 1 Nr. 2),
- bei der sozialmedizinischen Nachsorge für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche unter 14, in besonders schwerwiegenden Fällen unter 18 Jahren (Abs. 2 Satz 3).
Medizinisch erforderlich ist die Einbeziehung vor allem dann, wenn Dritte die Therapie im Alltag tragen. Beispiele sind Eltern eines Kindes mit Asthma oder nach einem Klinikaufenthalt als Frühgeborenes und die Pflegeperson eines pflegebedürftigen Menschen. Bequemlichkeit oder bloßer Wunsch reichen nicht.
Examens-Tipp: Achten Sie auf den Wortlaut „sind einzubeziehen“: Wer „können“ sagt, verschenkt Punkte. Nennen Sie beide Fundstellen, Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2.
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