§ 62 SGBV Belastungsgrenze
§ 62 SGB V: Belastungsgrenze für Zuzahlungen (2 %, chronisch Kranke 1 %), Familienfreibeträge, Regelbedarf und Befreiungsbescheinigung.
§ 62 SGB V begrenzt die Zuzahlungen, die gesetzlich Krankenversicherte (GKV-Versicherte) innerhalb eines Kalenderjahres leisten müssen, auf einen Anteil ihres Einkommens. Ist diese persönliche Belastungsgrenze erreicht, stellt die Krankenkasse für den Rest des Jahres eine Befreiung aus. Die Apotheke ist dabei mittendrin: Sie zieht die Zuzahlung ein, stellt Belege aus und muss eine Befreiung richtig berücksichtigen.
Zuzahlungen sind gesetzliche Eigenbeteiligungen an Leistungen der GKV. Sie fallen etwa an für Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege oder Fahrkosten. Wie hoch die einzelne Zuzahlung ist, regelt § 61 SGB V. § 62 deckelt nur die Jahressumme.
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Worum es geht
§ 62 SGB V begrenzt die Zuzahlungen, die gesetzlich Krankenversicherte (GKV-Versicherte) innerhalb eines Kalenderjahres leisten müssen, auf einen Anteil ihres Einkommens. Ist diese persönliche Belastungsgrenze erreicht, stellt die Krankenkasse für den Rest des Jahres eine Befreiung aus. Die Apotheke ist dabei mittendrin: Sie zieht die Zuzahlung ein, stellt Belege aus und muss eine Befreiung richtig berücksichtigen.
Zuzahlungen sind gesetzliche Eigenbeteiligungen an Leistungen der GKV. Sie fallen etwa an für Arznei- und Verbandmittel, Heil- und Hilfsmittel, Krankenhausbehandlung, häusliche Krankenpflege oder Fahrkosten. Wie hoch die einzelne Zuzahlung ist, regelt § 61 SGB V. § 62 deckelt nur die Jahressumme.
Die Grundregel: 2 Prozent, bei chronisch Kranken 1 Prozent
Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Ein Beispiel: Eine alleinstehende Versicherte hat 30.000 € Bruttoeinnahmen im Jahr. Ihre Grenze liegt bei 600 €. Ist sie schwerwiegend chronisch krank, liegt sie bei 300 €.
Was eine schwerwiegende chronische Erkrankung ist, bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seinen Richtlinien nach § 92 SGB V.
Die Person muss zwei Bedingungen erfüllen:
- Dauerbehandlung: mindestens ein Jahr lang wenigstens einmal im Quartal wegen derselben Krankheit in ärztlicher Behandlung.
- Zusätzlich eines dieser Merkmale: Pflegegrad 3, 4 oder 5; ein Grad der Behinderung (GdB) oder der Schädigungsfolgen von mindestens 60; oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
Die weitere Dauer der Behandlung ist der Krankenkasse spätestens nach Ablauf jedes Kalenderjahres nachzuweisen. Der Medizinische Dienst prüft sie, soweit erforderlich. Die Kasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn die nötigen Feststellungen schon getroffen sind und nichts für einen Wegfall der Erkrankung spricht.
Sonderregel für nach dem 1. April 1972 Geborene
Das Gesetz will Vorsorge belohnen. Für chronisch Kranke, die nach dem 1. April 1972 geboren sind, bleibt es bei 2 %, wenn sie ab dem 1. Januar 2008 die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Damit Versicherte das wissen, müssen die Krankenkassen sie zu Beginn jedes Kalenderjahres auf die maßgeblichen Untersuchungen hinweisen. In welchen Fällen die Untersuchungen ausnahmsweise nicht nötig sind, legt der G-BA fest.
Nimmt die betroffene Person an einem strukturierten Behandlungsprogramm für ihre Erkrankung teil (Disease-Management-Programm, DMP), beträgt die Grenze wieder 1 %. Das steht der Person zu und ist kein Ermessen der Kasse.
Familie: Einkommen und Zuzahlungen werden zusammengerechnet
Einbezogen werden die Zuzahlungen und Bruttoeinnahmen aller Personen, die im gemeinsamen Haushalt leben:
- der Versicherte selbst,
- sein Ehegatte oder Lebenspartner,
- minderjährige oder nach § 10 SGB V familienversicherte Kinder,
- Angehörige nach § 8 Abs. 4 KVLG 1989 (Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte).
Damit größere Familien nicht benachteiligt werden, mindert das Gesetz die Bruttoeinnahmen vorab:
| Angehöriger im Haushalt | Minderung der jährlichen Bruttoeinnahmen |
|---|---|
| Erster Angehöriger (z. B. Ehegatte) | 15 % der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV |
| Jeder weitere Angehörige | 10 % der jährlichen Bezugsgröße |
| Jedes Kind | Betrag der Freibeträge nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG (Kinderfreibetrag sowie Freibetrag für Betreuung, Erziehung oder Ausbildung) statt der Prozentminderung |
Für ein Kind wird nicht zusätzlich 10 % der Bezugsgröße abgezogen. Der steuerliche Kinderfreibetrag tritt an die Stelle dieser Minderung.
Nicht zu den Einnahmen zählen einige Zahlungen:
- Entschädigungszahlungen nach dem SGB XIV (Soziale Entschädigung),
- Renten und Beihilfen nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit,
- der Ausgleich nach dem Soldatenentschädigungsgesetz.
Lebt ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, gilt der Haushalt trotzdem als gemeinsam.
Bürgergeld, Sozialhilfe und Heimbewohner
Für bestimmte Gruppen zählt nicht das tatsächliche Einkommen, sondern ein pauschaler Betrag für die gesamte Bedarfsgemeinschaft:
- Regelsatz der Regelbedarfsstufe 1 nach SGB XII: bei Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, Leistungen zum Lebensunterhalt nach § 93 SGB XIV, bei Heimunterbringung auf Kosten eines Trägers der Sozialhilfe, der Sozialen Entschädigung oder der Soldatenentschädigung und für den Personenkreis des § 264 SGB V.
- Regelbedarf nach § 20 Abs. 2 Satz 1 SGB II: bei Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Grundsicherung für Arbeitsuchende).
Bei einem Regelbedarf von 563 € im Monat (6.756 € im Jahr) liegt die Grenze bei 135,12 €, für chronisch Kranke bei 67,56 €.
Befreiung und Bescheinigung
- Belege sammeln: Die Apotheke stellt Quittungen über die geleisteten Zuzahlungen aus. Viele Apotheken bieten auch eine Jahresaufstellung an.
- Antrag bei der Krankenkasse: Die Versicherten weisen das Erreichen der Grenze nach. Chronisch Kranke legen zusätzlich den Nachweis der Dauerbehandlung vor.
- Bescheinigung: Die Kasse bestätigt, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Bescheinigung darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer berücksichtigter Personen enthalten.
- Neues Jahr: Die Befreiung gilt nur für das laufende Kalenderjahr. Danach beginnt die Rechnung neu.
Angerechnet werden nur gesetzliche Zuzahlungen. Nicht dazu gehören Mehrkosten über dem Festbetrag, die der Patient trotz Befreiung selbst trägt. Ebenso wenig zählen selbst gekaufte, nicht verordnete Arzneimittel oder Privatrezepte. Viele Kassen bieten außerdem an, den Betrag bis zur Grenze vorab zu zahlen und sofort befreit zu werden. Das ist eine Kassenleistung, im Gesetz steht sie nicht.
Zuzahlungen ab 2027: Grenze schneller erreicht
Seit dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz steht fest: Ab dem 1. Januar 2027 beträgt die Zuzahlung nach § 61 SGB V 10 % des Abgabepreises, mindestens 7,50 € und höchstens 15 €. Bis zum 31. Dezember 2026 gelten noch 5 € bis 10 €. Die Prozentsätze des § 62 bleiben gleich. Viele Versicherte erreichen ihre Grenze deshalb früher im Jahr, und die Beratung zur Befreiung in der Apotheke wird wichtiger. Bleibt der Regelbedarf bei 563 € im Monat, hat ein chronisch Kranker mit Grundsicherung nach dem SGB II bei 7,50 € je Packung nach neun Packungen 67,50 € gezahlt. Mit der zehnten Packung erreicht er die Grenze von 67,56 €.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen gilt eine niedrigere Belastungsgrenze als im Regelfall, und wer konkretisiert diese Voraussetzungen?
Musterantwort anzeigen
Im Regelfall beträgt die Belastungsgrenze 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 % (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Was eine schwerwiegende chronische Erkrankung ist, bestimmt der G-BA in der Chroniker-Richtlinie (§ 92 SGB V). Danach braucht es:
- eine Dauerbehandlung von mindestens einem Jahr mit mindestens einem Arztkontakt je Quartal,
- zusätzlich Pflegegrad 3 bis 5, einen GdB oder GdS von mindestens 60 oder eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine verminderte Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
Die Dauerbehandlung ist der Kasse jährlich nachzuweisen. Der Medizinische Dienst prüft sie bei Bedarf. Die Kasse kann auf den Nachweis verzichten, wenn die notwendigen Feststellungen bereits getroffen sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen.
Examens-Tipp: Erst den Regelfall nennen, dann die 1-%-Grenze mit beiden Merkmalen: schwerwiegend und Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit. Wer den G-BA und den jährlichen Nachweis erwähnt, zeigt Systemverständnis.
Frage 2
Welche Rechtsfolge tritt ein, wenn die Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht ist, und was ist bei der Bescheinigung zu beachten?
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Ist die Belastungsgrenze erreicht, sind für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten. Die Krankenkasse muss darüber eine Bescheinigung erteilen (§ 62 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 SGB V).
Die Bescheinigung darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer berücksichtigter Personen enthalten. Grund ist der Datenschutz, denn der Ausweis wird etwa in der Apotheke vorgelegt.
Die Befreiung gilt nur für das laufende Kalenderjahr. Angerechnet werden nur gesetzliche Zuzahlungen. Nicht angerechnet werden:
- Mehrkosten über dem Festbetrag, die der Patient auch bei Befreiung selbst trägt,
- selbst gekaufte Arzneimittel.
Examens-Tipp: Typische Falle: Ein befreiter Patient muss die Festbetrags-Mehrkosten trotzdem zahlen. Den Ablauf in der richtigen Reihenfolge nennen: Belege sammeln, Antrag bei der Kasse, Bescheinigung, keine Zuzahlung bis Jahresende.
Frage 3
Welche chronisch Kranken profitieren trotz Dauerbehandlung zunächst nicht von der 1-%-Grenze, und wie ändert sich das?
Musterantwort anzeigen
Betroffen sind chronisch Kranke, die nach dem 1. April 1972 geboren sind und die ab dem 1. Januar 2008 die Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 Abs. 1 SGB V vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für sie gilt weiterhin die 2-%-Grenze (§ 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V).
Nehmen sie an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) für ihre Erkrankung teil, beträgt die Grenze wieder 1 % (Satz 4). Das steht ihnen gesetzlich zu.
In welchen Fällen die Untersuchungen ausnahmsweise nicht nötig sind, legt der G-BA fest. Die Krankenkassen müssen ihre Versicherten zu Beginn jedes Jahres auf die maßgeblichen Untersuchungen hinweisen.
Examens-Tipp: Beide Daten nennen: geboren nach dem 1.4.1972 und Untersuchungen ab dem 1.1.2008. Den Rückweg über das DMP als zwingende Rechtsfolge formulieren, nicht als Ermessen.
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