SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 31 SGBV Arznei- und Verbandmittel

§ 31 SGB V: GKV-Anspruch auf Arznei- und Verbandmittel, Ausschlüsse, Festbetrag, Zuzahlung, Wiederholungsrezept und Cannabis, aktuell mit ApoVWG.

✓ gelesen 📖 § 31 SGBV 

(1) Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit es sich nicht um homöopathische oder anthroposophische Arzneimittel handelt oder die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind oder nach den §§ 48a oder 48b des Arzneimittelgesetzes abgegeben werden, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 und Abs. 6 sowie § 35 und die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung gelten entsprechend. Für verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte nach Satz 2 gilt § 34 Abs. 1 Satz 6 entsprechend. Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen. Vertragsärzte und Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einer bestimmten Apotheke oder einem sonstigen Leistungserbringer einzulösen, noch unmittelbar oder mittelbar Verordnungen bestimmten Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern zuweisen. Die Sätze 5 und 6 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(1a) Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken, Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder beides zu erfüllen. Die Eigenschaft als Verbandmittel entfällt nicht, wenn ein Gegenstand ergänzend weitere Wirkungen entfaltet, die ohne pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkungsweise im menschlichen Körper der Wundheilung dienen, beispielsweise, indem er eine Wunde feucht hält, reinigt, geruchsbindend, antimikrobiell oder metallbeschichtet ist. Erfasst sind auch Gegenstände, die zur individuellen Erstellung von einmaligen Verbänden an Körperteilen, die nicht oberflächengeschädigt sind, gegebenenfalls mehrfach verwendet werden, um Körperteile zu stabilisieren, zu immobilisieren oder zu komprimieren. Das Nähere zur Abgrenzung von Verbandmitteln zu sonstigen Produkten zur Wundbehandlung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. August 2020 in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6; Absatz 1 Satz 2 gilt für diese sonstigen Produkte entsprechend. Bis zum 31. Dezember 2026 sind solche Gegenstände weiterhin zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen, die vor dem Wirksamwerden der Regelungen nach Satz 4 erbracht wurden. Der Gemeinsame Bundesausschuss berät Hersteller von sonstigen Produkten zur Wundbehandlung im Rahmen eines Antragsverfahrens insbesondere zu konkreten Inhalten der vorzulegenden Unterlagen und Studien. § 34 Absatz 6 gilt entsprechend. Für die Beratung sind Gebühren zu erheben. Das Nähere zur Beratung und zu den Gebühren regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.

(1b) Für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, können Vertragsärzte Verordnungen ausstellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu dreimal sich wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Verordnungen sind besonders zu kennzeichnen. Sie dürfen bis zu einem Jahr nach Ausstellungsdatum zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durch Apotheken beliefert werden.

(2) Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für andere Arznei- oder Verbandmittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler. Hat die Krankenkasse mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel anbietet, eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 abgeschlossen, trägt die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels abzüglich der Zuzahlungen und Abschläge nach den §§ 130 und 130a Absatz 1, 1b, 3a und 3b. Diese Vereinbarung ist nur zulässig, wenn hierdurch die Mehrkosten der Überschreitung des Festbetrages ausgeglichen werden. Die Krankenkasse übermittelt die erforderlichen Angaben einschließlich des Arzneimittel- und des Institutionskennzeichens der Krankenkasse an die Vertragspartner nach § 129 Abs. 2; das Nähere ist in den Verträgen nach § 129 Abs. 2 und 5 zu vereinbaren. Versicherte und Apotheken sind nicht verpflichtet, Mehrkosten an die Krankenkasse zurückzuzahlen, wenn die von der Krankenkasse abgeschlossene Vereinbarung den gesetzlichen Anforderungen nicht entspricht.

(2a) (weggefallen)

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. Satz 1 gilt auch für Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann Arzneimittel, deren Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 20 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Muss für ein Arzneimittel auf Grund eines Arzneimittelrückrufs oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, so ist die erneute Verordnung zuzahlungsfrei. Eine bereits geleistete Zuzahlung für die erneute Verordnung ist dem Versicherten auf Antrag von der Krankenkasse zu erstatten.

(4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung nach Maßgabe der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in der jeweils geltenden und gemäß § 94 Absatz 2 im Bundesanzeiger bekannt gemachten Fassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Entwicklung der Leistungen, auf die Versicherte nach Satz 1 Anspruch haben, zu evaluieren und über das Ergebnis der Evaluation dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre, erstmals zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen in der Verfahrensordnung nach Satz 5, zu berichten. Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss in dem Bericht nach Satz 2 fest, dass zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung Anpassungen der Leistungen, auf die Versicherte nach Satz 1 Anspruch haben, erforderlich sind, regelt er diese Anpassungen spätestens zwei Jahre nach Übersendung des Berichts in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei der Evaluation nach Satz 2 und bei der Regelung nach Satz 3 Angaben von Herstellern von Produkten zu bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung zur medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit ihrer Produkte sowie Angaben zur Versorgung mit Produkten zu bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Das Nähere zum Verfahren der Evaluation nach Satz 2 und der Regelung nach Satz 3 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Für die Zuzahlung gilt Absatz 3 Satz 1 entsprechend. Für die Abgabe von bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung gelten die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung entsprechend. Bei Vereinbarungen nach § 84 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 sind Leistungen nach Satz 1 zu berücksichtigen.

(6) Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

  1. eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung
    1. nicht zur Verfügung steht oder
    2. im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und
  2. eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die vertragsärztliche Versorgung hat zunächst mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel im Rahmen eines sechsmonatigen Therapieversuchs zu erfolgen. Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, es sei denn die Leistung wird von einer oder einem vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Satz 9 bestimmten Fachärztin oder Facharzt verordnet. Die Genehmigung ist vor Beginn der Leistung zu erteilen. Abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 ist über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Sofern eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, ist abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang zu entscheiden; der Medizinische Dienst nimmt, sofern eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von zwei Wochen Stellung. Verordnet die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b oder im unmittelbaren Anschluss an eine Behandlung mit einer Leistung nach Satz 1 im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts, ist über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 3 abweichend von Satz 5 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Leistungen, die auf der Grundlage einer Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu erbringen sind, bei denen allein die Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 angepasst wird oder die einen Wechsel zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten Genehmigung nach Satz 3. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt das Nähere zur Leistungsgewährung sowie zu einzelnen Facharztgruppen, bei denen der Genehmigungsvorbehalt nach Satz 3 entfällt, und zu deren erforderlichen ärztlichen Qualifikationen in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6.

§ 31 SGB V ist die zentrale Anspruchsgrundlage für die Arzneimittelversorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Arzneimittel, Verbandmittel, Teststreifen und einige Sonderfälle (Hilfsmittel richten sich dagegen nach § 33). Die Norm regelt außerdem, wie viel die Krankenkasse zahlt, was Versicherte zuzahlen und dass sie ihre Apotheke frei wählen dürfen. Bei jedem Kassenrezept entscheidet sie also mit, ob und wie abgerechnet werden darf. Worauf Versicherte Anspruch haben Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel, Verbandmittel sowie Harn- und Blutteststreifen. Dazu kommen Sonderfälle: stoffliche Medizinprodukte, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL, Anlage V) ausnahmsweise einbezieht (Abs. 1 Satz 2), bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung (Abs. 5) sowie Cannabis-Extrakte, Dronabinol und Nabilon (Abs. 6). Der Anspruch …

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Frei für alle: Recht: Grundzüge RechtssystemRecht: BerufsrechtRecht: ApothekenrechtPraxis: Rezeptur, Defektur und ZulassungPraxis: InformationsmanagementPraxis: VerschreibungenAMG - Arzneimittelgesetz: § 2 ArzneimittelbegriffAMG - Arzneimittelgesetz: § 8 Verbote zum Schutz vor TäuschungAMG - Arzneimittelgesetz: § 13 HerstellungserlaubnisAMG - Arzneimittelgesetz: § 21 ZulassungspflichtAMG - Arzneimittelgesetz: § 38 Registrierung homöopathischer ArzneimittelAMG - Arzneimittelgesetz: § 43 ApothekenpflichtAMG - Arzneimittelgesetz: § 48 VerschreibungspflichtAMG - Arzneimittelgesetz: § 52 Verbot der SelbstbedienungAMG - Arzneimittelgesetz: § 52a GroßhandelAMG - Arzneimittelgesetz: § 73 VerbringungsverbotAMVV - Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln: § 3a T-RezeptBtMG - Betäubungsmittelgesetz: § 1 BetäubungsmittelBtMG - Betäubungsmittelgesetz: § 3 Erlaubnis zum Verkehr mit BetäubungsmittelnBtMG - Betäubungsmittelgesetz: § 4 Ausnahmen von der ErlaubnispflichtBtMG - Betäubungsmittelgesetz: § 12 Abgabe und ErwerbBtMVV - Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung: § 5 SubstitutionBtMVV - Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung: § 5c Heime, Hospize und SAPVBtMVV - Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung: § 5d NotfallvorratBtMVV - Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung: § 8 BetäubungsmittelrezeptBtMBinHV - Betäubungsmittel-Binnenhandelsverordnung: § 1 AbgabebelegverfahrenHWG - Heilmittelwerbegesetz: § 1 HeilmittelwerbungGefStoffV - Gefahrstoffverordnung: § 8 Allgemeine Schutzmaßnahmen

§ 31 SGB V ist die zentrale Anspruchsgrundlage für die Arzneimittelversorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Arzneimittel, Verbandmittel, Teststreifen und einige Sonderfälle (Hilfsmittel richten sich dagegen nach § 33). Die Norm regelt außerdem, wie viel die Krankenkasse zahlt, was Versicherte zuzahlen und dass sie ihre Apotheke frei wählen dürfen. Bei jedem Kassenrezept entscheidet sie also mit, ob und wie abgerechnet werden darf.

Worauf Versicherte Anspruch haben

Nach Abs. 1 Satz 1 haben Versicherte Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel, Verbandmittel sowie Harn- und Blutteststreifen. Dazu kommen Sonderfälle: stoffliche Medizinprodukte, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL, Anlage V) ausnahmsweise einbezieht (Abs. 1 Satz 2), bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung (Abs. 5) sowie Cannabis-Extrakte, Dronabinol und Nabilon (Abs. 6).

Der Anspruch besteht aber nur, soweit nichts ausgeschlossen ist:

Ausschluss Grundlage Hinweis
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel § 34 Abs. 1 Satz 1 gilt nicht für Kinder bis 12 Jahre und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre; OTC-Ausnahmeliste für schwerwiegende Erkrankungen
Bagatellarzneimittel bei Erwachsenen § 34 Abs. 1 Satz 6 Erkältung, Mund- und Rachentherapeutika (außer bei Pilzinfektion), Abführmittel, Reisekrankheit
Lifestyle-Arzneimittel § 34 Abs. 1 Satz 7 und 8 z. B. erektile Dysfunktion, Abmagerung, Haarwuchs
Ausschlüsse durch Richtlinie § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 (AM-RL) Verordnungsausschlüsse und -einschränkungen
Homöopathische und anthroposophische Arzneimittel § 31 Abs. 1 Satz 1 seit 30. Juli 2026 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz), unabhängig vom Alter; ab 1. Januar 2027 auch keine Satzungsleistung mehr (§ 11 Abs. 6)
Abgabe ohne Rezept nach §§ 48a, 48b AMG § 31 Abs. 1 Satz 1 seit 2. Juli 2026 (ApoVWG)
⚠️ Achtung: Ausnahme nur für Richtlinien-Ausschlüsse

Nach Abs. 1 Satz 4 darf der Vertragsarzt ein Arzneimittel, das durch die AM-RL ausgeschlossen ist, in einem medizinisch begründeten Einzelfall mit Begründung verordnen. Das gilt nicht für die gesetzlichen Ausschlüsse des § 34. Ein OTC-Präparat für einen Erwachsenen wird grundsätzlich nur über die OTC-Ausnahmeliste (§ 34 Abs. 1 Satz 2) erstattungsfähig. Eine gesetzliche Sonderregel gilt für Arzneimittel zur Tabakentwöhnung bei schwerer Tabakabhängigkeit im Rahmen evidenzbasierter Programme (§ 34 Abs. 2: einmalig, erneut frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung).

Abgabe ohne Rezept nach § 48a AMG

Seit dem 2. Juli 2026 (Apothekenversorgung-Weiterentwicklungsgesetz, ApoVWG) darf ein Apotheker ein verschreibungspflichtiges Dauerarzneimittel einmalig in der kleinsten vorrätigen Packung ohne Verschreibung abgeben, wenn es über mindestens drei Quartale verordnet wurde und die Therapie keinen Aufschub duldet. § 31 stellt klar: Dafür besteht kein Leistungsanspruch gegenüber der Kasse. Der Patient zahlt den Preis selbst, die Apotheke darf nach § 7a Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) 5 € zusätzlich berechnen. § 48b AMG (akute Erkrankungen) ist mangels Rechtsverordnung noch nicht anwendbar.

Freie Apothekenwahl und Zuweisungsverbot

Versicherte wählen frei unter allen Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 gilt (Abs. 1 Satz 5). Zum Schutz dieser Wahl dürfen Vertragsärzte und Krankenkassen Versicherte weder zu einer bestimmten Apotheke lenken noch Verordnungen unmittelbar oder mittelbar bestimmten Apotheken zuweisen (Satz 6). Das gilt ausdrücklich auch für E-Rezepte (Satz 7). Ausnahmen bestehen nur, wenn ein Gesetz es erlaubt oder im Einzelfall medizinische Gründe eine Empfehlung gebieten. Beispiel für eine gesetzliche Ausnahme: Bei einem Heimversorgungsvertrag dürfen Ärzte bis 31.12.2028 Verordnungen für Heimbewohner sammeln und direkt an die Apotheke übermitteln (§ 12a Abs. 4 ApoG). Das Gegenstück auf Apothekenseite ist das Absprache- und Zuweisungsverbot des § 11 ApoG. Leitet eine Praxis E-Rezept-Token routinemäßig an eine “Partnerapotheke” weiter, verstößt sie gegen § 31 Abs. 1 Satz 6 SGB V; beruht das auf einer Absprache mit der Apotheke, verstößt auch die Apotheke gegen § 11 Abs. 1 ApoG.

Verbandmittel

Abs. 1a definiert Verbandmittel als Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder Körperflüssigkeiten aufzusaugen. Zusätzliche Wirkungen ohne pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkungsweise schaden nicht, etwa feuchthaltend, reinigend, geruchsbindend, antimikrobiell oder metallbeschichtet. Erfasst sind auch Gegenstände für individuell erstellte, einmalige Verbände an nicht oberflächengeschädigten Körperteilen zum Stabilisieren, Immobilisieren oder Komprimieren (z. B. Fixier- und Kompressionsbinden).

Die Abgrenzung zu sonstigen Produkten zur Wundbehandlung regelt der G-BA in der AM-RL. Solche Produkte, die schon vorher erbracht wurden, bleiben nach der Übergangsregel bis zum 31. Dezember 2026 erstattungsfähig; danach nur noch, wenn der G-BA sie einbezogen hat. Zum 1. Januar 2027 fasst das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz Abs. 1a neu: Als Verbandmittel gilt dann auch ein Gegenstand, der zusätzlich Wunden feucht hält oder reinigt, Exsudat oder Gerüche bindet, ein Verkleben verhindert oder atraumatisch wechselbar ist oder antimikrobiell im oder am Körper wirkt. Die Einschränkung „ohne pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkungsweise“ und die Übergangsregel entfallen.

Wiederholungsverordnung bei Dauertherapie

Für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, können Vertragsärzte Verordnungen ausstellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu dreimal sich wiederholende Abgabe erlaubt ist.

— § 31 Abs. 1b Satz 1 SGB V

Insgesamt sind also bis zu vier Abgaben möglich. Die Verordnung muss besonders gekennzeichnet sein und darf längstens bis ein Jahr nach dem Ausstellungsdatum zulasten der GKV beliefert werden. Beim E-Rezept läuft das als Mehrfachverordnung mit Teilverordnungen.

Was die Kasse zahlt: Festbetrag und Abschläge

Ist ein Festbetrag nach § 35 festgesetzt, zahlt die Kasse höchstens diesen Betrag; sonst trägt sie die vollen Kosten (Abs. 2 Satz 1). Abgezogen werden jeweils die Zuzahlung und die Abschläge: der Apothekenabschlag nach § 130 (heute 1,77 €, ab 1. Januar 2027 2,07 € je Rx-Fertigarzneimittel) und die Herstellerabschläge nach § 130a. Liegt der Preis über dem Festbetrag, zahlt der Versicherte die Mehrkosten zusätzlich zur Zuzahlung. Hat die Kasse für ein solches Festbetragsarzneimittel einen Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8 geschlossen, trägt sie ausnahmsweise den vollen Apothekenverkaufspreis, sofern der Vertrag die Mehrkosten ausgleicht (Abs. 2 Satz 2 und 3).

Zuzahlung

Versicherte ab 18 Jahren leisten je verordnetem Arznei- oder Verbandmittel die Zuzahlung nach § 61 Satz 1 an die Apotheke, aber nie mehr als die Kosten des Mittels (Abs. 3 Satz 1). Bis 31.12.2026 sind das 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, höchstens 10 €. Ab dem 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) steigen die Grenzen auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 €. Harn- und Blutteststreifen sind zuzahlungsfrei, einbezogene Medizinprodukte nicht. Muss wegen eines Rückrufs oder einer behördlich bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit neu verordnet werden, ist die neue Verordnung zuzahlungsfrei; eine schon gezahlte Zuzahlung erstattet die Krankenkasse auf Antrag. Die individuelle Befreiung über die Belastungsgrenze regelt § 62.

Skala der Zuzahlung je Packung: bis Ende 2026 zwischen 5 und 10 Euro, ab 2027 zwischen 7,50 und 15 Euro, mit Beispielpreisen und zuzahlungsfreien Ausnahmen.

Zuzahlung nach § 31 Abs. 3 und § 61 SGB V: 10 % des Abgabepreises zwischen Mindest- und Höchstbetrag, nie mehr als die Kosten des Mittels.
A Freistellung (Abs. 3 Satz 4)
  • Wer: GKV-Spitzenverband
  • Voraussetzung: Herstellerabgabepreis ohne MwSt. mindestens 20 % unter dem Festbetrag
  • Folge: Zuzahlung entfällt
B Ermäßigung (Abs. 3 Satz 5)
  • Wer: einzelne Krankenkasse
  • Voraussetzung: Rabattvertrag nach § 130a Abs. 8
  • Folge: Zuzahlung halbiert oder aufgehoben

In beiden Fällen müssen Einsparungen zu erwarten sein.

Packungsgrößen und enterale Ernährung

Das Bundesministerium für Gesundheit legt die therapiegerechten Packungsgrößen per Rechtsverordnung fest (Packungsgrößenverordnung). Eine Packung, die die größte dort bestimmte Packungsgröße übersteigt, darf nicht zulasten der GKV abgegeben werden (Abs. 4). Auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung besteht Anspruch nach Maßgabe der AM-RL; der G-BA evaluiert die Leistungen alle drei Jahre, die Zuzahlung richtet sich nach Abs. 3 Satz 1 (Abs. 5).

Cannabis, Dronabinol und Nabilon

Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Cannabis in Form von Extrakten in standardisierter Qualität sowie auf Arzneimittel mit Dronabinol oder Nabilon, wenn eine dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nach begründeter ärztlicher Einschätzung nicht angewendet werden kann und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Wirkung besteht. Getrocknete Blüten nennt Abs. 6 seit dem 30. Juli 2026 nicht mehr; neu gefasst hat ihn das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz vom 24. Juli 2026. Neu ist außerdem: Zunächst ist ein sechsmonatiger Therapieversuch mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel durchzuführen (Abs. 6 Satz 2).

Die erste Verordnung braucht eine Genehmigung der Kasse vor Beginn, die nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden darf. Sie entfällt bei Verordnung durch Fachärzte, die der G-BA bestimmt. Die Kasse entscheidet binnen zwei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes binnen vier Wochen, in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (§ 37b) oder im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung mit Cannabis, Dronabinol oder Nabilon binnen drei Tagen. Dosisanpassung oder Wechsel zu einem anderen Extrakt brauchen keine neue Genehmigung.

⚠️ Achtung: Cannabis und Dronabinol sind kein BtM, Nabilon schon

Cannabis zu medizinischen Zwecken ist seit 1. April 2024 kein Betäubungsmittel mehr und wird nach dem Medizinal-Cannabisgesetz (MedCanG) auf einem normalen Rezept verordnet. Dazu zählt auch Dronabinol (§ 2 Nr. 1 MedCanG). Nur Nabilon bleibt BtM (Anlage III BtMG) und braucht ein BtM-Rezept. Die Kassengenehmigung nach § 31 Abs. 6 ersetzt keines dieser Rezepte.

Prüfungsfragen

Teste dich mit 4 Karten
wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Unter welchen Voraussetzungen haben gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit Arzneimitteln zulasten der GKV?

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Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht ein Grundanspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel (dazu Verbandmittel sowie Harn- und Blutteststreifen). Er gilt aber nur, soweit kein Ausschluss greift:

  • § 34 SGB V: nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (Ausnahmen: Kinder bis 12, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18, OTC-Ausnahmeliste), Bagatellarzneimittel bei Erwachsenen, Lifestyle-Arzneimittel,
  • Richtlinien des G-BA nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 (AM-RL),
  • homöopathische und anthroposophische Arzneimittel,
  • Arzneimittel, die ohne Verschreibung nach §§ 48a, 48b AMG abgegeben werden (seit 02.07.2026, ApoVWG).

Kernaussage: Grundanspruch plus gesetzliche und richtlinienbasierte Ausschlüsse; Apothekenpflicht allein macht ein Arzneimittel nicht erstattungsfähig.

Examens-Tipp: Zwei Schritte nennen: erst Grundsatz, dann “soweit nicht ausgeschlossen”. Wer die neuen Ausschlüsse (§ 48a AMG, Homöopathika) kennt, zeigt aktuelles Wissen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Wann kann ein Vertragsarzt ein von der Versorgung ausgeschlossenes Arzneimittel dennoch zulasten der GKV verordnen?

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Nach § 31 Abs. 1 Satz 4 SGB V darf der Vertragsarzt Arzneimittel, die durch die Richtlinien des G-BA (AM-RL nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6) ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen.

Wichtig ist die Reichweite: Die Ausnahme gilt nicht für die gesetzlichen Ausschlüsse nach § 34 (OTC, Bagatellarzneimittel, Lifestyle). Für OTC-Arzneimittel gibt es eigene Wege: Kinder bis 12 Jahre, Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre und die OTC-Ausnahmeliste (§ 34 Abs. 1 Satz 2) für Therapiestandards bei schwerwiegenden Erkrankungen, ebenfalls mit Begründung.

Ohne Einzelfall und Begründung bleibt es beim Ausschluss.

Examens-Tipp: Typische Falle: Die Einzelfallausnahme auf § 34 auszudehnen. Sauber trennen zwischen Richtlinien-Ausschluss (Satz 4 hilft) und gesetzlichem Ausschluss (Satz 4 hilft nicht).

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche rechtliche Grenze gilt für Ärzte und Krankenkassen, wenn es darum geht, wo Versicherte ihre Verordnung einlösen?

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Versicherte haben freie Apothekenwahl unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 gilt (§ 31 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Zum Schutz dieser Wahl dürfen Vertragsärzte und Krankenkassen nach Satz 6

  • Versicherte nicht beeinflussen, Verordnungen bei einer bestimmten Apotheke einzulösen (Beeinflussungsverbot), und
  • Verordnungen nicht unmittelbar oder mittelbar bestimmten Apotheken zuweisen (Zuweisungsverbot).

Das gilt ausdrücklich auch für E-Rezepte (Satz 7). Ausnahmen nur, wenn ein Gesetz es erlaubt (z. B. Sammeln und Übermitteln von Verordnungen bei Heimversorgungsvertrag nach § 12a Abs. 4 ApoG bis 31.12.2028) oder medizinische Gründe im Einzelfall eine Empfehlung gebieten. Auf Apothekenseite entspricht dem § 11 ApoG.

Examens-Tipp: Prüfer mögen die Verbindung zu § 11 ApoG: Arzt- und Kassenseite in § 31 SGB V, Apothekenseite im ApoG. E-Rezept-Weiterleitung an eine Partnerapotheke als Beispiel nennen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 4

Unter welchen Voraussetzungen haben Versicherte Anspruch auf Cannabis, Dronabinol oder Nabilon, und wie läuft das Genehmigungsverfahren?

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Nach § 31 Abs. 6 SGB V brauchen Versicherte eine schwerwiegende Erkrankung. Zusätzlich darf eine Standardtherapie nicht zur Verfügung stehen oder im Einzelfall nach begründeter ärztlicher Einschätzung nicht anwendbar sein, und es muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf spürbare positive Wirkung bestehen. Erfasst sind Cannabis-Extrakte in standardisierter Qualität sowie Dronabinol und Nabilon; getrocknete Blüten nennt der aktuelle Wortlaut nicht mehr. Zunächst ist ein sechsmonatiger Therapieversuch mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel vorgesehen.

Die Erstverordnung braucht eine Genehmigung der Kasse vor Beginn, die nur in begründeten Ausnahmefällen abgelehnt werden darf. Sie entfällt bei vom G-BA bestimmten Fachärzten. Fristen: zwei Wochen, mit MD-Gutachten vier Wochen, SAPV oder nach Krankenhaus drei Tage.

Examens-Tipp: Sozialrecht und Betäubungsmittelrecht trennen: Cannabis einschließlich Dronabinol ist seit 01.04.2024 kein BtM (MedCanG), nur Nabilon bleibt BtM. Die Genehmigung betrifft nur die Kostenübernahme.

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