§ 61 Zuzahlungen
Zuzahlungen bei der Abgabe von Arzneimitteln und weiteren Leistungen
§ 61 SGB V regelt die Zuzahlungen, die gesetzlich Versicherte beim Erhalt von Arzneimitteln und bestimmten Gesundheitsleistungen zu leisten haben. Ziel ist es, die Eigenbeteiligung der Versicherten sozial ausgewogen und nachvollziehbar festzulegen.
Höhe der Zuzahlung
Die zentrale Regelung lautet:
Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels
Das bedeutet:
- 10 % des Abgabepreises des Arzneimittels sind als Zuzahlung zu leisten.
- Mindestens 5 Euro, auch wenn 10 % des Preises darunter liegen würden.
- Höchstens 10 Euro, selbst wenn 10 % über diesem Betrag liegen würden.
- Es darf niemals mehr als der tatsächliche Preis des Arzneimittels gezahlt werden.
Tabelle zur Veranschaulichung
| Abgabepreis (Beispiel) | 10 % vom Preis | Zu zahlender Betrag |
|---|---|---|
| 30 € | 3 € | 5 € (Mindestbetrag) |
| 75 € | 7,50 € | 7,50 € |
| 150 € | 15 € | 10 € (Höchstbetrag) |
| 7 € | 0,70 € | 5 € (Mindestbetrag, aber nicht mehr als 7 €) |
| 3 € | 0,30 € | 3 € (nicht mehr als der Preis des Mittels) |
Besondere Zuzahlungsregelungen
Bei bestimmten Leistungen gelten abweichende Regelungen:
Stationäre Maßnahmen und außerklinische Intensivpflege in bestimmten Einrichtungen: > …werden je Kalendertag 10 Euro erhoben.
Heilmittel, häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege an bestimmten Orten: > …beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung.
Praktische Hinweise zur Zuzahlung in der Apotheke
- Die Zuzahlung ist pro abgegebener verordneter Menge, auch wenn die Apotheke aus logistischen Gründen mehrere kleinere Packungen abgeben muss.
- Bei der Abgabe einer Teilmenge aus einer größeren Packung erfolgt die Zuzahlung nur einmalig entsprechend der verschriebenen Gesamtmenge.
Quittierung der Zuzahlung
Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.
Das heißt, die Apotheke muss die Zuzahlung bestätigen (Quittung), darf dafür aber kein zusätzliches Geld verlangen.
Besonderheiten & Ausnahmen
- Es gibt Fälle, in denen Patientinnen und Patienten von der Zuzahlung befreit sind (z. B. Kinder unter 18 Jahren, Härtefälle). Solche Befreiungen sind allerdings in anderen Paragraphen (z. B. § 62 SGB V) näher geregelt, sollten aber unbedingt in der Praxis beachtet werden.
- Im Sonderfall nach §§ 130b, 131 SGB V kann die Zuzahlung abweichend berechnet werden. Hier gilt der von der Krankenkasse mitgeteilte Betrag.
Die Zuzahlung ist immer auf den gesetzlich vorgeschriebenen Rahmen (mind. 5 €, max. 10 €) zu kontrollieren. Die Berechnung bezieht sich auf das tatsächlich abgegebene Arzneimittel bzw. die entsprechende Gesamtmenge.
Zusammenfassung
§ 61 SGB V legt klar fest, dass Versicherte bei Arzneimitteln grundsätzlich 10 % des Preises, mindestens 5 € und maximal 10 € zuzahlen – nie mehr als der tatsächliche Preis des Mittels. Für andere Leistungen (z. B. stationäre Maßnahmen oder Heilmittel) gelten eigene Zuzahlungsregeln. Die Apotheke muss jede Zuzahlung quittieren, darf dafür aber kein zusätzliches Entgelt verlangen. Befreiungen von der Zuzahlung sind zu beachten, werden aber an anderer Stelle näher definiert.
Prüfungsfragen
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Frage 1
Wie berechnen Sie in der Apotheke die Zuzahlung bei der Abgabe eines Arzneimittels an gesetzlich Versicherte, und welche gesetzlichen Grenzen müssen Sie dabei zwingend beachten?
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Bei der Abgabe eines Arzneimittels ist die Zuzahlung nach dem gesetzlichen Grundsatz zu berechnen: 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro; außerdem jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels.
Das bedeutet in der Anwendung:
- Ausgangspunkt ist der Abgabepreis des Arzneimittels; davon werden 10 % als Zuzahlung angesetzt.
- Liegt das Ergebnis unter 5 Euro, ist grundsätzlich auf 5 Euro anzuheben (Mindestzuzahlung).
- Liegt das Ergebnis über 10 Euro, ist auf 10 Euro zu begrenzen (Höchstzuzahlung).
- Zusätzlich gilt immer die Kappung: Die Zuzahlung darf nie höher sein als der tatsächliche Preis des Mittels (bei sehr günstigen Arzneimitteln zahlt die/der Versicherte also höchstens den Abgabepreis).
Examens-Tipp: Strukturiere die Antwort in der Prüfung als „Regel – Untergrenze – Obergrenze – Sonderkappung“: 10 %, mind. 5 €, max. 10 €, aber nie mehr als die Kosten des Mittels. Ein kurzes Zahlenbeispiel (z. B. 3 € → 3 €) wirkt sehr souverän.
Frage 2
Welche Zuzahlung fällt bei stationären Maßnahmen und bei außerklinischer Intensivpflege in bestimmten Einrichtungen an, und woran knüpft sich diese Zuzahlung an?
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Für stationäre Maßnahmen und die außerklinische Intensivpflege in bestimmten Einrichtungen gilt eine abweichende Regelung: Es werden je Kalendertag 10 Euro erhoben.
Die Zuzahlung ist damit nicht pro Arzneimittelpackung oder pro Verordnung ausgestaltet, sondern ausdrücklich tagesbezogen (Anknüpfung an den Kalendertag).
Examens-Tipp: Merke dir für diese Konstellation das Stichwort „Kalendertag“: Nicht pro Verordnung/Prozentrechnung, sondern pauschal 10 € je Tag.
Frage 3
Wie setzt sich die Zuzahlung bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege zusammen, und welche beiden Bestandteile müssen Sie nennen können?
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Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege sowie der außerklinischen Intensivpflege an bestimmten Orten ist die Zuzahlung zweigliedrig ausgestaltet:
- 10 vom Hundert der Kosten
- sowie 10 Euro je Verordnung
Damit kommt neben dem prozentualen Anteil immer ein fester Betrag hinzu, der an die Verordnung anknüpft.
Examens-Tipp: Sag in der Prüfung ausdrücklich „zweiteilig“: prozentualer Anteil (10 % der Kosten) plus Pauschale (10 € je Verordnung). Das zeigt, dass du die Systematik verstanden hast.
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