§ 62 Belastungsgrenze
Überblick und Ziel
§ 62 SGB V regelt die sogenannte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen zu Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Ziel ist es, Versicherte finanziell zu schützen, indem ihre jährlichen Gesamtausgaben für Zuzahlungen auf einen bestimmten Prozentsatz ihres Einkommens begrenzt werden.
Was sind Zuzahlungen und die Belastungsgrenze?
Zuzahlungen sind Eigenbeteiligungen, die gesetzlich Krankenversicherte z. B. für Arzneimittel, Hilfsmittel, Krankenhausaufenthalte oder Fahrkosten leisten müssen. Die Belastungsgrenze bestimmt, wie viel ein Versicherter in einem Kalenderjahr maximal aus eigener Tasche zahlen muss.
Höhe und Ermittlung der Belastungsgrenze
Für die meisten Versicherten gilt:
Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine deutlich niedrigere Grenze:
… beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Wichtige Ausnahmen:
- Für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch Kranke, die vor ihrer Erkrankung die in § 25 Abs. 1 SGB V beschriebenen Gesundheitsuntersuchungen nicht regelmäßig genutzt haben: Weiterhin 2 % Grenze.
- Wer aber an einem strukturierten Behandlungsprogramm für seine Erkrankung teilnimmt, kann wieder auf 1 % herabgestuft werden.
Bedeutung für die Praxis
Sobald die Belastungsgrenze im Laufe des Jahres erreicht ist, gilt:
… hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.
Diese Befreiung stellt sicher, dass keine weiteren Eigenanteile mehr gezahlt werden müssen.
Die Definition einer “schwerwiegenden chronischen Erkrankung” regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (§ 92 SGB V).
Zusammenrechnung und Freibeträge
Zur Ermittlung der Belastungsgrenze werden Einkommen und Zuzahlungen aller im Haushalt lebenden Angehörigen zusammengerechnet: Ehegatte/Lebenspartner, Kinder (auch nach § 10 versicherte Kinder) und ggf. weitere Angehörige (§ 8 Abs. 4 KVLG 1989). Je mehr Angehörige im Haushalt, umso höher die Freibeträge:
| Angehörige im Haushalt | Verminderung des Einkommens zur Berechnung der Belastungsgrenze |
|---|---|
| Erster Angehöriger | 15 % der jährlichen Bezugsgröße (§ 18 SGB IV) |
| Jeder weitere Angehörige | 10 % der jährlichen Bezugsgröße (§ 18 SGB IV) |
| Je Kind (Freibetrag EStG § 32) | Weitere Reduktion um den steuerlichen Kinderfreibetrag |
Bestimmte Entschädigungszahlungen und Renten zählen nicht zum Einkommen.
Sonderfälle: Sozialhilfe- und Hartz-IV-Empfänger
Für Leistungsberechtigte nach SGB II (Hartz IV) oder SGB XII (Sozialhilfe):
… als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf maßgeblich.
Das heißt, die Belastungsgrenze basiert auf dem maßgeblichen Regelsatz, nicht auf tatsächlichem Einkommen.
Ablauf im Alltag
- Versicherte sammeln alle Nachweise (Quittungen) über Zuzahlungen.
- Wird die Belastungsgrenze erreicht, muss dies der Krankenkasse nachgewiesen werden.
- Die Krankenkasse stellt eine Befreiungsbescheinigung aus.
- Ab diesem Zeitpunkt im Kalenderjahr: Keine weiteren Zuzahlungen mehr.
Die Bescheinigung zur Befreiung darf keine Angaben über das Einkommen enthalten.
- Die Belastungsgrenze schützt dauerhaft vor finanzieller Überlastung durch Zuzahlungen.
- Chronisch Kranke (bei Erfüllung der Voraussetzungen) profitieren von besonders niedrigen Eigenbeteiligungen.
- Sonderregelungen und Freibeträge sorgen für familiengerechte und sozial ausgewogene Ansätze.
- Die korrekte Sammlung und Einreichung von Belegen ist entscheidend für die Befreiung – hier deutliche Beratung der Versicherten im Apothekenalltag!
Zusammenfassung
§ 62 SGB V garantiert, dass Zuzahlungen in der GKV für Versicherte – abhängig von persönlicher und familiärer Situation – auf ein zumutbares Maß begrenzt bleiben. Die konsequente Anwendung der Belastungsgrenze ist ein wirkungsvolles sozialrechtliches Instrument, das besonders für chronisch Kranke, Familien und einkommensschwache Personen hohe Relevanz hat. Für die pharmazeutische Praxis ist neben der Aufklärung über die Zuzahlungen auch die Hilfestellung beim Erreichen und Nachweis der Belastungsgrenze bedeutsam.
Prüfungsfragen
💡 Tipp: Weitere kursbegleitende Karteikarten für Recht & Praxis gibt es auf Repetico!
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen wird bei Versicherten eine niedrigere jährliche Zuzahlungsgrenze angewendet als im Regelfall?
Musterantwort anzeigen
Die niedrigere Belastungsgrenze gilt für Versicherte, die als chronisch Kranke einzustufen sind, und zwar wenn sie wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind. Dann beträgt die Belastungsgrenze nicht 2 %, sondern 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Wichtig ist außerdem: Was als „schwerwiegende chronische Erkrankung“ gilt, wird durch den Gemeinsamen Bundesausschuss näher bestimmt (Regelungskompetenz nach § 92 SGB V).
Examens-Tipp: In der Prüfung erst den Regelfall nennen (2 %) und dann sauber abgrenzen: 1 % nur bei schwerwiegend chronisch und „in Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit“. Wenn du zusätzlich erwähnst, dass die inhaltliche Definition der schwerwiegenden chronischen Erkrankung der G‑BA festlegt, zeigst du Systemverständnis.
Frage 2
Welche Rechtsfolge tritt ein, wenn die persönliche Belastungsgrenze im laufenden Kalenderjahr erreicht ist, und was muss die Krankenkasse dann tun?
Musterantwort anzeigen
Sobald die Belastungsgrenze im Kalenderjahr erreicht ist und dies gegenüber der Krankenkasse nachgewiesen wird, tritt die Rechtsfolge ein, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind.
Dazu muss die Krankenkasse eine Bescheinigung erteilen, dass für den verbleibenden Zeitraum des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind (Befreiungsnachweis).
Examens-Tipp: In der mündlichen Antwort die Reihenfolge betonen: erst Nachweise/Belege sammeln → Erreichen der Grenze belegen → Kasse stellt Bescheinigung aus → ab dann bis Jahresende keine Zuzahlungen. Das ist nah an der Versorgungspraxis in der Apotheke.
Frage 3
Welche Personengruppe kann trotz Dauerbehandlung wegen einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung zunächst nicht von der niedrigeren Grenze profitieren und wodurch kann sich das wieder ändern?
Musterantwort anzeigen
Eine wichtige Ausnahme betrifft nach dem 1. April 1972 geborene chronisch Kranke: Wenn sie vor Eintritt der Erkrankung die in § 25 Abs. 1 SGB V vorgesehenen Gesundheitsuntersuchungen nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben, gilt für sie nicht die 1%-Grenze, sondern weiterhin die 2%-Belastungsgrenze.
Das kann sich jedoch wieder ändern: Nimmt die betroffene Person an einem strukturierten Behandlungsprogramm (DMP) für die Erkrankung teil, kann die Belastungsgrenze wieder auf 1 % herabgesetzt werden.
Examens-Tipp: Achte darauf, diese Ausnahme als „Sonderregel für nach dem 1.4.1972 Geborene“ zu schildern und dann klar den „Rückweg“ zur 1%-Grenze zu nennen (Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm). Das gibt Prüfern das Signal, dass du die Ausnahmen beherrschst.
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️ Unter allen hilfreichen Einsendungen verlosen wir jeweils im Januar und Juli 50 € (Teilnahmebedingungen).
Teile der Inhalte dieser Seite wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt. Trotz sorgfältiger Prüfung und Moderation können Fehler nicht ausgeschlossen werden. Wichtige Informationen sollten stets anhand offizieller Quellen verifiziert werden. Gefundene Fehler können gerne über das Feedback-Formular gemeldet werden.