§ 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern
Sinn und Zweck
§ 64 SGB V regelt, wie Krankenkassen gemeinsam mit Leistungserbringern sogenannte Modellvorhaben durchführen können. Er legt fest, wie dabei besondere Verträge abgeschlossen, Vergütungen und Budgets berechnet und wie mit Sonderfällen umgegangen wird. Ziel solcher Modellvorhaben ist es oft, neue Versorgungsformen zu testen oder Versorgung effizienter zu gestalten.
Wer darf Modellvorhaben vereinbaren?
Grundsätzlich erlaubt der Paragraph, dass:
Die Krankenkassen und ihre Verbände […] mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben […] schließen.
Relevant ist der Zusatz für ärztliche Leistungen: Bei Modellvorhaben, die in den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung fallen, sind Verträge nur mit einzelnen Vertragsärzten, Praxen oder den Kassenärztlichen Vereinigungen möglich. Damit wird die Zuständigkeit klar abgegrenzt.
Grundprinzipien der Vergütungsregelung
Oft werden in Modellvorhaben Leistungen außerhalb der üblichen Pauschalen oder Budgets bezahlt, zum Beispiel neuartige Versorgungsformen, spezielle Arzneimittelabgabe oder zusätzliche Dienstleistungen. Damit dadurch keine “Doppelbelastung” oder fehlerhafte Budgetierung entsteht, verlangt das Gesetz eine Bereinigung der Budgets oder Ausgabenvolumina.
sind die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf […] entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem […] vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens zu bereinigen
Das bedeutet: Die Ausgaben, die für die Teilnehmer des Modellvorhabens entstehen, müssen aus den sonstigen Budgets oder Fallpauschalen herausgerechnet werden. Nur so werden die Modellvorhaben fair vergütet und bestehende finanzielle Anreize nicht verzerrt.
Ohne Bereinigung würde es zu Über- oder Fehlfinanzierung kommen, da die für Modellversuchs-Teilnehmer aufgewendeten Mittel sonst doppelt im System stecken würden. Entscheidend ist daher eine korrekte und transparente Berechnung und Anpassung aller Budgets, Volumina und Vergütungen.
Falls keine Einigung über die Bereinigung erzielt wird, entscheidet eine Schiedsstelle (§ 89 SGB V bzw. § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz).
Besonderheiten, Sonderfälle und Ausnahmen
- Gemeinsame Modellvorhaben aller Krankenkassen bei einem Krankenhaus: Dann gilt, dass die vereinbarten Entgelte für alle Patienten dieses Krankenhauses einheitlich zu berechnen sind.
- Auch periodenfremde oder nicht leistungsbezogene Finanzierungsverpflichtungen, etwa Investitionskosten, müssen anteilig zugeordnet werden.
- In bestimmten Fällen (z. B. technische Unmöglichkeit der Vorabeinschreibung der Versicherten ins Modellvorhaben) kann die Bereinigung auch rückwirkend erfolgen.
Verzicht auf Bereinigung: Ist der Aufwand für die Bereinigung (z.B. IT, Verwaltung) höher als der erwartete Effekt, kann die Kasse auf eine Bereinigung verzichten. Die gesetzlichen Vorgaben legen Schwellenwerte fest, ab wann dies zulässig ist.
Spezifische Praxisregelung: Steuerung der Inanspruchnahme von Ärzten
Ein wichtiger Sonderfall, den § 64 vorsieht, betrifft die Vermeidung von Mehrfachinanspruchnahmen (“Arzt-Hopping”). Modellvorhaben dürfen gestalten:
dass der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, […] verlangen kann, daß die […] Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.
Das soll das Patientenverhalten steuern und unnötige Arztbesuche verhindern.
Rolle pharmazeutischer Akteure
Pharmazeut:innen sind häufig bei Modellvorhaben zu innovativen Arzneimitteltherapien, Medikationsmanagement oder strukturierter Arzneimittelabgabe beteiligt. Wichtig ist zu wissen, wie solche Projekte vertraglich verankert und budgetär behandelt werden.
Zusammenfassung
§ 64 SGB V gibt einen klaren Rahmen für Modellvorhaben zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. Er regelt:
- Wer mit wem Verträge abschließen darf
- Wie finanzielle Mittel und Budgets transparent angepasst (“bereinigt”) werden müssen
- Schiedsverfahren bei Uneinigkeit
- Sonderregelungen zur Verhinderung unnötiger Mehrfachinanspruchnahme von Ärzten
- Ausnahmen, in denen vereinfachte oder keine Bereinigung erfolgen muss
Für den Apotheken- und Arzneimittelbereich ist besonders relevant, wie finanzielle Zuständigkeiten und Budgetanpassungen geregelt werden, damit innovative Versorgungsformen praxistauglich und wirtschaftlich korrekt umgesetzt werden können.
Prüfungsfragen
💡 Tipp: Weitere kursbegleitende Karteikarten für Recht & Praxis gibt es auf Repetico!
Frage 1
Mit welchen Vertragspartnern dürfen Krankenkassen Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben schließen, und welche Einschränkung gilt dabei, wenn das Modellvorhaben Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung betrifft?
Musterantwort anzeigen
Grundsätzlich können die Krankenkassen und ihre Verbände mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben schließen.
Für Modellvorhaben, die in den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung fallen, ist der Kreis der möglichen Vertragspartner jedoch eingeschränkt: Solche Verträge dürfen nur mit einzelnen Vertragsärzten, Praxen oder den Kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen werden. Damit wird die Zuständigkeit in der vertragsärztlichen Versorgung klar abgegrenzt und das „System“ der kollektivvertraglichen Strukturen berücksichtigt.
Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst die Grundregel (Kassen + zugelassene Leistungserbringer/ Gruppen), dann sofort die Sonderregel für die vertragsärztliche Versorgung (nur Vertragsarzt/Praxis/KV). Genau diese Einschränkung ist ein klassischer Prüfpunkt.
Frage 2
Welches finanzielle Grundprinzip muss bei der Vergütung in Modellvorhaben beachtet werden, wenn Leistungen außerhalb der üblichen Budgets oder Pauschalen vergütet werden?
Musterantwort anzeigen
Wenn im Modellvorhaben Leistungen außerhalb der üblichen Budgets oder Pauschalen vergütet werden, verlangt das Gesetz eine Bereinigung der Vergütungen bzw. des Behandlungsbedarfs/Ausgabenvolumens.
Konkret müssen die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf „entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens“ angepasst werden. Praktisch bedeutet das: Die Ausgaben, die durch die am Modellvorhaben teilnehmenden Versicherten entstehen, werden aus den sonstigen Budgets/Fallpauschalen herausgerechnet, damit es nicht zu Doppel- oder Fehlfinanzierungen kommt und die Finanzierung insgesamt fair und transparent bleibt.
Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung hilft ein kurzer Merksatz: „Modellvergütung ja – aber nur mit Bereinigung, sonst Doppelzahlung.“ Nenne dabei unbedingt die Anknüpfung an Teilnehmerzahl sowie Morbiditäts-/Risikostruktur.
Frage 3
Wie wird verfahren, wenn sich die Beteiligten bei einem Modellvorhaben nicht über die erforderliche finanzielle Anpassung einigen können?
Musterantwort anzeigen
Kommt keine Einigung über die erforderliche Bereinigung zustande, wird die Frage nicht „offen“ gelassen, sondern es gibt ein formalisiertes Konfliktlösungsinstrument: Dann entscheidet eine Schiedsstelle.
Je nach Bereich ist dafür die Schiedsstelle nach § 89 SGB V bzw. nach § 18a Krankenhausfinanzierungsgesetz zuständig. Damit wird sichergestellt, dass die Budget-/Vergütungsanpassung verbindlich festgelegt werden kann und Modellvorhaben nicht an Uneinigkeit über Finanzierungsfragen scheitern.
Examens-Tipp: Wenn nach „Was passiert bei Streit?“ gefragt wird, ist „Schiedsstelle“ das Schlüsselwort. Du kannst punkten, indem du erwähnst, dass das gerade für die Bereinigung zentral ist, weil sonst die Finanzierungslogik des Modellvorhabens nicht funktioniert.
Fehler entdeckt oder eine Idee? Wir verbessern die Inhalte laufend. Melde es uns gerne über dieses Formular ❤️ Unter allen hilfreichen Einsendungen verlosen wir jeweils im Januar und Juli 50 € (Teilnahmebedingungen).
Teile der Inhalte dieser Seite wurden mithilfe von KI-Systemen erstellt. Trotz sorgfältiger Prüfung und Moderation können Fehler nicht ausgeschlossen werden. Wichtige Informationen sollten stets anhand offizieller Quellen verifiziert werden. Gefundene Fehler können gerne über das Feedback-Formular gemeldet werden.