§ 69 SGBV Anwendungsbereich
§ 69 SGB V: abschließende sozialrechtliche Regelung der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Apotheken, Einbezug von BGB, Kartell- und Vergaberecht.
§ 69 SGB V eröffnet das Vierte Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern. Er legt fest, welches Recht gilt, wenn Krankenkassen mit Ärzten, Apotheken oder Krankenhäusern Verträge schließen, abrechnen oder streiten. Für die Apotheke betrifft das den Rahmenvertrag nach § 129 SGB V ebenso wie jede Retaxation.
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§ 69 SGB V eröffnet das Vierte Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern. Er legt fest, welches Recht gilt, wenn Krankenkassen mit Ärzten, Apotheken oder Krankenhäusern Verträge schließen, abrechnen oder streiten. Für die Apotheke betrifft das den Rahmenvertrag nach § 129 SGB V ebenso wie jede Retaxation.
„Abschließend“: Sozialrecht als Grundlage
Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94.
Das Schlüsselwort ist abschließend. Die Beziehungen zwischen Kasse und Leistungserbringer sind sozialrechtlich und damit öffentlich-rechtlich geordnet. Ihre Grundlage sind das Vierte Kapitel sowie die §§ 63 und 64 SGB V (Modellvorhaben). Daraus folgen vier Punkte:
- Ansprüche, Pflichten und Vertragsinstrumente ergeben sich aus dem SGB V. Der Vergütungsanspruch der Apotheke folgt etwa aus § 129 SGB V und den Verträgen auf dieser Grundlage.
- Privat- und Wettbewerbsrecht gilt nur, soweit § 69 es selbst einbezieht: das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) und Teile des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB). Öffentlich-rechtliche Vorgaben, auf die das SGB V verweist, bleiben anwendbar, etwa die Arzneimittelpreisverordnung (§ 129 Abs. 3 Satz 3 SGB V).
- Erfasst sind auch die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) und der Landesausschüsse.
- Die Regelung gilt auch, wenn Rechte Dritter betroffen sind (Satz 4). Ein Wettbewerber oder ein Hersteller kann einen Kassenvertrag also nicht über allgemeines Zivil- oder Lauterkeitsrecht angreifen.
Streitigkeiten aus diesen Beziehungen gehören deshalb grundsätzlich vor die Sozialgerichte (§ 51 SGG), nicht vor die Zivilgerichte. Ausgenommen sind kartellrechtliche Streitigkeiten (§ 51 Abs. 3 SGG) und Vergabenachprüfungen. Für sie sind die Kartellgerichte bzw. Vergabekammern und Oberlandesgerichte zuständig.
Für Krankenhäuser treten nach Satz 2 das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), das Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und die darauf gestützten Rechtsverordnungen hinzu.
Verträge zwischen Kassen und Apotheken sind ausdrücklich gewollt, etwa der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V, ergänzende Landesverträge oder Verträge zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V. Sie müssen sich nur im Rahmen des SGB V halten. Ebenso falsch ist die Aussage, kein anderes Gesetz gelte. § 69 erklärt BGB und GWB selbst für anwendbar.
BGB: entsprechend und nur soweit vereinbar
Nach Abs. 1 Satz 3 gelten die Vorschriften des BGB im Übrigen entsprechend, also lückenfüllend. Das gilt nur, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten nach diesem Kapitel vereinbar sind. § 70 verlangt eine bedarfsgerechte, gleichmäßige Versorgung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse. Sie muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und human erbracht werden.
In der Praxis greifen etwa die allgemeinen Regeln zur Vertragsauslegung oder zur Aufrechnung. Eine Kasse verrechnet zum Beispiel eine Retaxforderung mit späteren Rezeptabrechnungen. Wo das SGB V oder ein Vertrag darauf eine eigene Antwort gibt, tritt das BGB zurück.
Kartellrecht des GWB (Abs. 2)
Abs. 2 Satz 1 erklärt ausgewählte Vorschriften des GWB für entsprechend anwendbar. Dazu gehören das Kartellverbot (§§ 1 bis 3), das Verbot des Missbrauchs einer marktbeherrschenden Stellung (§§ 19 bis 21), die Befugnisse und Ansprüche nach §§ 32 bis 34a sowie Verfahrens- und Bußgeldvorschriften. So dürfen sich etwa Krankenkassen nicht zulasten der Leistungserbringer absprechen, wo sie frei handeln. Diese Erstreckung des Kartellrechts gilt seit dem AMNOG (2011).
Die Ausnahmen sind prüfungsrelevant:
| Kartellrecht gilt entsprechend | Kartellrecht gilt nicht |
|---|---|
| Verträge, die die Kassen freiwillig schließen (Gestaltungsspielraum) | Verträge, zu deren Abschluss Kassen oder Verbände gesetzlich verpflichtet sind (Satz 2) |
| Freiwillige Absprachen und Entscheidungen der Kassen | Gesetzlich vorgeschriebene Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien der Kassen und Verbände sowie Pflichtentscheidungen des G-BA (Satz 3) |
Der Grund: Wo das Gesetz den Vertrag oder die Entscheidung vorschreibt, gibt es keinen freien Wettbewerb, den das Kartellrecht schützen könnte.
Vergaberecht bei öffentlichen Aufträgen (Abs. 3 und 4)
Krankenkassen sind öffentliche Auftraggeber. Auf öffentliche Aufträge nach dem SGB V ist nach Abs. 3 Teil 4 des GWB (Vergaberecht, §§ 97 ff. GWB) anzuwenden, sobald die EU-Schwellenwerte erreicht sind. Das bekannteste Beispiel sind die Rabattverträge nach § 130a Abs. 8 SGB V mit pharmazeutischen Unternehmern. Die Kassen schreiben sie aus, und in der Apotheke zeigen sie sich als Rabattarzneimittel, die vorrangig abzugeben sind.
Abs. 4 bringt eine eng begrenzte Erleichterung. Sie gilt nur für Dienstleistungsaufträge nach § 63 (Modellvorhaben) und § 140a SGB V (besondere Versorgung). Es muss sich um soziale und andere besondere Dienstleistungen nach Anhang XIV der Richtlinie 2014/24/EU handeln, die im Rahmen heilberuflicher Tätigkeit erbracht werden. Dafür darf die Kasse eigene Verfahren wählen, solange Transparenz und Gleichbehandlung gewahrt sind. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung ist nur in den Fällen des § 14 Abs. 4 und 6 der Vergabeverordnung (VgV) zulässig. Der Bericht des GKV-Spitzenverbands an das BMG war eine einmalige Pflicht bis 17. April 2019.
Bedeutung für die Apotheke
Eine Kasse retaxiert ein Rezept, und die Apotheke hält das für unberechtigt. Maßgeblich sind § 129 SGB V, der Rahmenvertrag und der Arzneiliefervertrag. Der Rechtsweg führt vor das Sozialgericht. Das BGB hilft nur ergänzend, etwa bei der Auslegung einer Vertragsklausel. Der Rahmenvertrag ist ein Pflichtvertrag, das Kartellrecht spielt für ihn daher keine Rolle. Gleiches gilt für die Vergütungsvereinbarung zu den neuen pharmazeutischen Dienstleistungen, die DAV und GKV-Spitzenverband nach dem ApoVWG (in Kraft seit 2. Juli 2026) bis 1. November 2026 zu schließen hatten, sonst entscheidet die Schiedsstelle.
§ 69 SGB V stellt die Beziehungen Kasse und Leistungserbringer auf sozialrechtlichen Boden. Privat- und Wettbewerbsrecht gilt nur, soweit § 69 es einbezieht: BGB entsprechend, soweit mit § 70 vereinbar; Kartellrecht entsprechend, außer bei gesetzlicher Pflicht; Vergaberecht bei öffentlichen Aufträgen.
Prüfungsfragen
Frage 1
Was bedeutet es, dass § 69 SGB V die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu Apotheken und anderen Leistungserbringern „abschließend“ regelt?
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Die Rechtsbeziehungen sind sozialrechtlich (öffentlich-rechtlich) geordnet. Grundlage sind das Vierte Kapitel SGB V sowie die §§ 63 und 64, bei Krankenhäusern zusätzlich KHG und KHEntgG. Erfasst sind auch die Beschlüsse von G-BA und Landesausschüssen, und die Regel gilt auch, wenn Rechte Dritter betroffen sind.
Folgen: - Ansprüche und Pflichten, etwa die Vergütung der Apotheke, ergeben sich aus dem SGB V (§ 129) und den Verträgen auf dieser Grundlage. - Privat- und Wettbewerbsrecht gilt nur, soweit § 69 es einbezieht: BGB (Abs. 1 Satz 3), Teile des GWB (Abs. 2 und 3). - Streitigkeiten, etwa über eine Retaxation, gehören vor die Sozialgerichte.
„Abschließend“ heißt nicht, dass Verträge verboten wären. Rahmenvertrag, Landesverträge und Verträge nach § 140a sind ausdrücklich vorgesehen.
Examens-Tipp: Typische Falle ist die Aussage „kein anderes Gesetz gilt“. Der Prüfer will hören, dass § 69 BGB und GWB selbst einbezieht. Mit dem Rechtsweg zum Sozialgericht als Folge zeigt man echtes Verständnis.
Frage 2
Unter welchen Voraussetzungen können bei Verträgen zwischen Krankenkassen und Apotheken Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs herangezogen werden?
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Nach § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V gelten die BGB-Vorschriften „im Übrigen“ entsprechend, also nur lückenfüllend. Eine BGB-Regel muss dafür zwei Bedingungen erfüllen:
- Sie muss mit den Vorgaben des § 70 vereinbar sein: bedarfsgerechte, gleichmäßige, ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und humane Versorgung nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse.
- Sie muss mit den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem Vierten Kapitel vereinbar sein.
Das BGB ist damit subsidiär. Es füllt Lücken, etwa bei Vertragsauslegung oder Aufrechnung von Retaxforderungen mit späteren Abrechnungen. Es tritt zurück, wenn SGB V oder Vertrag eine eigene Regel enthalten. „Entsprechend“ zeigt, dass das BGB nicht unmittelbar gilt, weil die Rechtsbeziehung öffentlich-rechtlich ist.
Examens-Tipp: Nenne ausdrücklich § 70 als Maßstab, das unterscheidet eine gute von einer durchschnittlichen Antwort. Ein Apothekenbeispiel wie die Aufrechnung bei Retaxation bringt zusätzliche Punkte.
Frage 3
Wann findet das Kartellrecht des GWB auf Vereinbarungen und Entscheidungen im Verhältnis Krankenkassen und Leistungserbringer keine Anwendung?
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Nach § 69 Abs. 2 Satz 1 gelten ausgewählte GWB-Vorschriften entsprechend, etwa Kartellverbot (§§ 1 bis 3) und Missbrauchsverbot (§§ 19 bis 21). Ausgenommen sind zwei Fälle:
- Verträge und Vereinbarungen, zu deren Abschluss Kassen oder Verbände gesetzlich verpflichtet sind (Satz 2), z. B. der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V zwischen GKV-Spitzenverband und DAV.
- Gesetzlich vorgeschriebene Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien der Kassen und Verbände sowie Pflichtentscheidungen des G-BA (Satz 3).
Der Grund: Wo das Gesetz Vertrag oder Entscheidung vorschreibt, gibt es keinen freien Wettbewerb, den das Kartellrecht schützen müsste.
Davon zu trennen ist das Vergaberecht (Teil 4 GWB, Abs. 3). Es gilt für öffentliche Aufträge wie die Ausschreibung von Rabattverträgen nach § 130a Abs. 8 SGB V.
Examens-Tipp: Viele nennen nur die Pflichtverträge und vergessen die G-BA-Richtlinien nach Satz 3. Kartellrecht (Abs. 2) und Vergaberecht (Abs. 3) sauber auseinanderhalten.
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