SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 124 Zulassung

📖 § 124 SGBV 
  1. Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, insbesondere Leistungen der Physiotherapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, der Ergotherapie, der Podologie oder der Ernährungstherapie, dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden, die
  1. die für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis oder einen vergleichbaren akademischen Abschluss besitzen,
  2. über eine Praxisausstattung verfügen, die eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungserbringung gewährleistet, und
  3. die für die Versorgung mit Heilmitteln geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.
  1. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden gemeinsam und einheitlich bei einem der Landesverbände oder den Ersatzkassen eine Arbeitsgemeinschaft, die mit Wirkung für alle Krankenkassen die Entscheidungen über die Zulassungen trifft. Die Arbeitsgemeinschaften sind berechtigt, zur Erfüllung dieser Aufgabe Verwaltungsakte zu erlassen, zu ändern oder aufzuheben. Die Möglichkeit der Änderung oder Aufhebung gilt auch für Verwaltungsakte, die von den Landesverbänden der Krankenkassen oder den Ersatzkassen erteilt worden sind. Die Arbeitsgemeinschaft kann sich dabei auch auf mehrere Bundesländer erstrecken. Die Kosten tragen die Landesverbände und die Ersatzkassen anteilig nach Versicherten nach der Statistik KM 6. Die Arbeitsgemeinschaft darf die für die Überprüfung der Anforderungen nach den Absätzen 1 und 2a erforderlichen Daten von Leistungserbringern erheben, verarbeiten und nutzen. Die Arbeitsgemeinschaft darf die Daten von Leistungserbringern nach Absatz 5 erheben, verarbeiten und nutzen, zu denen in den Verträgen nach § 125 gemäß § 125 Absatz 2 Nummer 5a eine Anzeigepflicht besteht. Sie hat die maßgeblichen Daten nach den Sätzen 6 und 7 an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln, der die Krankenkassen regelmäßig über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 informiert. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Die Arbeitsgemeinschaften sind bis zum 31. August 2019 zu bilden. Bis zu diesem Zeitpunkt gilt § 124 Absatz 5 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat auf Grundlage der Daten nach Satz 8 eine Liste über die Leistungserbringer nach den Absätzen 1 und 5 mit den maßgeblichen Daten des jeweiligen Leistungserbringers nach den Absätzen 1 und 5 zu veröffentlichen; über den Umfang der zu veröffentlichenden Daten verständigen sich die Vertragspartner in den jeweiligen Verträgen nach § 125 Absatz 1.

(2a) Die Arbeitsgemeinschaften nach Absatz 2 prüfen zudem, ob Leistungserbringer die Voraussetzungen nach § 125 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für die Durchführung von besonderen Maßnahmen der Physiotherapie unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 erfüllen. Bei Erfüllung der Anforderungen erteilt die Arbeitsgemeinschaft eine entsprechende Abrechnungserlaubnis. Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

  1. Die Arbeitsgemeinschaft nach Absatz 2 ist berechtigt, die zuzulassenden Leistungserbringer im Hinblick auf die vertraglich vereinbarten räumlichen, sachlichen und personellen Voraussetzungen zu überprüfen. Die Leistungserbringer haben hierzu den Zutritt zu ihrer Praxis zu den üblichen Praxiszeiten zu gewähren. Mehrfache Praxisprüfungen durch die Arbeitsgemeinschaft sind zu vermeiden.

  2. (weggefallen)

  3. Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und ihnen vergleichbare Einrichtungen dürfen die in Absatz 1 genannten Heilmittel durch Personen abgeben, die die Voraussetzung nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllen, wenn sie über eine Praxisausstattung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 2 verfügen. Einer Zulassung bedarf es nicht. Für die in Satz 1 genannten Einrichtungen gelten die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossenen Verträge entsprechend, ohne dass es einer Anerkennung dieser Verträge bedarf.

  4. (weggefallen)

Heilmittelversorgung: Zulassung und Kontrolle

Paragraph 124 SGB V regelt, wer und unter welchen Bedingungen Heilmittel (wie z. B. Physiotherapie, Ergotherapie oder Ernährungstherapie) an gesetzlich Versicherte abgeben darf. Ziel ist die Qualität und Wirtschaftlichkeit dieser Leistungen zu sichern.

Wer darf Heilmittel abgeben?

Heilmittel dürfen nur von zugelassenen Leistungserbringern an gesetzlich Versicherte abgegeben werden. Das betrifft insbesondere:

  • Physiotherapeuten
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapeuten
  • Ergotherapeuten
  • Podologen
  • Ernährungstherapeuten

Dabei müssen die Leistungserbringer:

  1. Die erforderliche Ausbildung mit entsprechender Berufserlaubnis oder einem gleichwertigen akademischen Abschluss besitzen.
  2. Über passende Praxisräume und Ausstattung verfügen, um eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung zu gewährleisten.
  3. Die für Heilmittel geltenden Verträge nach § 125 Absatz 1 anerkennen.

“Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, … dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden, die …”

Zuständigkeit: Wer entscheidet über die Zulassung?

Die Zulassung von Leistungserbringern erfolgt durch eine gemeinsam gebildete Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Krankenkassen und Ersatzkassen. Diese Arbeitsgemeinschaft entscheidet verbindlich für alle Krankenkassen eines Bundeslandes (oder mehrerer).

Wichtige Aufgaben dieser Arbeitsgemeinschaft:

  • Erteilen, Ändern oder Aufheben von Zulassungen (Verwaltungsakte)
  • Datenerhebung und Verwaltung zur Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen
  • Übermittlung von Leistungs­erbringer­daten an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen
  • Veröffentlichung einer offiziellen Liste der zugelassenen Leistungserbringer

“Die Arbeitsgemeinschaften sind berechtigt, zur Erfüllung dieser Aufgabe Verwaltungsakte zu erlassen, zu ändern oder aufzuheben.”

Die Arbeitsgemeinschaft kann auch Aufgaben bundesländerübergreifend wahrnehmen. Die Kosten werden gemäß Versichertenzahl aufgeteilt.

Besondere Maßnahmen und Prüfungen

  • Für bestimmte besondere Maßnahmen der Physiotherapie wird zusätzlich geprüft, ob weitere Anforderungen nach § 125 erfüllt sind (Abs. 2a). Erst dann wird die Abrechnungserlaubnis erteilt.
  • Die Arbeitsgemeinschaft darf Praxisstandorte prüfen, um sicherzustellen, dass die Voraussetzungen auch tatsächlich erfüllt werden.
  • Mehrfache Prüfungen sollen dabei vermieden werden.

“Die Leistungserbringer haben hierzu den Zutritt zu ihrer Praxis zu den üblichen Praxiszeiten zu gewähren.”

Sonderfall: Einrichtungen wie Krankenhäuser

Krankenhäuser und vergleichbare Einrichtungen (z. B. Reha-Zentren) benötigen keine extra Zulassung. Heilmittel dürfen dort von entsprechend qualifiziertem Personal abgegeben werden, sofern die Einrichtung über die nötige Praxisausstattung verfügt. Die für Heilmittelerbringer geltenden Verträge sind automatisch anzuwenden.

“Einer Zulassung bedarf es nicht. Für die … Einrichtungen gelten die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossenen Verträge entsprechend, ohne dass es einer Anerkennung dieser Verträge bedarf.”

TippFazit

Für die Versorgung mit Heilmitteln im Rahmen der GKV braucht es zugelassene Leistungserbringer, die Qualifikation, Ausstattung und Vertragsanerkennung nachweisen. Die zentrale Kontrollinstanz ist die von den Kassen gebildete Arbeitsgemeinschaft. Ausnahmen gelten nur für Krankenhäuser und vergleichbare Einrichtungen, denen eine gesonderte Zulassung erspart bleibt.

Prüfungsfragen

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Frage 1

Welche grundlegenden Voraussetzungen müssen Leistungserbringer erfüllen, damit sie Heilmittel als Dienstleistungen gegenüber gesetzlich Versicherten erbringen dürfen?

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Heilmittel als Dienstleistungen dürfen an Versicherte der GKV grundsätzlich nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Für die Zulassung müssen insbesondere drei Kernvoraussetzungen erfüllt sein:

  • Nachweis der erforderlichen Ausbildung einschließlich entsprechender Berufserlaubnis oder eines gleichwertigen akademischen Abschlusses.
  • Vorhandensein geeigneter Praxisräume und Ausstattung, sodass eine zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sichergestellt ist.
  • Anerkennung der für Heilmittel maßgeblichen Verträge (die nach § 125 Absatz 1 abgeschlossen sind).

Erst wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, ist die Leistungserbringung und damit regelmäßig auch die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen im GKV-System zulässig.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert in drei Punkten (Qualifikation – Räume/Ausstattung – Verträge). In der mündlichen Prüfung lohnt es sich, die Zielrichtung zu nennen: Qualität und Wirtschaftlichkeit der Heilmittelversorgung.

Frage 2

Welche Stelle ist für die Entscheidung über die Zulassung von Heilmittelerbringern zuständig und welche Bindungswirkung hat diese Entscheidung?

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Zuständig ist eine gemeinsam gebildete Arbeitsgemeinschaft der Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen. Diese Arbeitsgemeinschaft entscheidet über die Zulassung verbindlich für alle Krankenkassen eines Bundeslandes (ggf. auch länderübergreifend, wenn Aufgaben entsprechend wahrgenommen werden).

Damit wird die Zulassungsentscheidung zentral gebündelt; einzelne Krankenkassen treffen insoweit keine eigenen, abweichenden Zulassungsentscheidungen für denselben Versorgungsbereich.

Examens-Tipp: Hebe in der Prüfung die Bindungswirkung hervor („verbindlich für alle Krankenkassen“). Das zeigt, dass du das Organisationsprinzip hinter der Regelung verstanden hast.

Frage 3

Welche hoheitlichen Befugnisse hat die Arbeitsgemeinschaft im Zusammenhang mit der Zulassung von Heilmittelerbringern?

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Die Arbeitsgemeinschaft ist befugt, im Rahmen der Zulassung Verwaltungsakte zu erlassen. Das umfasst insbesondere das Erteilen, Ändern oder Aufheben von Zulassungen.

Daneben gehören zu ihren Aufgaben (als Teil der Zulassungs- und Kontrollfunktion):

  • Datenerhebung und -verwaltung zur Prüfung der Zulassungsvoraussetzungen
  • Übermittlung von Leistungserbringerdaten an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen
  • Veröffentlichung einer offiziellen Liste der zugelassenen Leistungserbringer

Der zentrale Punkt ist: Die Arbeitsgemeinschaft handelt nicht nur koordinierend, sondern kann gegenüber Leistungserbringern mit Verwaltungsakten verbindlich entscheiden.

Examens-Tipp: Wenn nach „Befugnissen“ gefragt wird, nenne zuerst die Verwaltungsakte (erteilen/ändern/aufheben) und ergänze dann Daten- und Listenaufgaben. Das wirkt wie ein sauberer Prüfungsschema-Aufbau.

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