SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 127 SGBV Verträge

§ 127 SGB V: Hilfsmittelverträge per Verhandlung, Beitritt, Schiedsperson, Festbetragskorridor, 3-%-Abschlag ab 2027 und Beratungspflicht.

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(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung; § 71 Absatz 1 bis 3 gilt. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(1b) Für jede Hilfsmittelversorgung nach § 33, die im Zeitraum vom 1. Januar 2027 bis zum 31. Dezember 2028 begonnen wurde, dürfen Leistungserbringer nur einen Preis abrechnen, der um drei Prozent im Vergleich zu dem nach den Absätzen 1 oder 3 vertraglich vereinbarten Preis gemindert ist. Eine Versorgung gilt als begonnen, sobald der Leistungserbringer nach Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen mit der auf die konkrete versicherte Person bezogenen Versorgungstätigkeit begonnen hat. Bei fortlaufenden oder wiederkehrenden Versorgungen gilt jede einzelne Leistungserbringung oder Einzellieferung als gesonderte Versorgung, für die nur ein nach Satz 1 geminderter Preis abgerechnet werden darf, sofern die gesonderte Versorgung in dem in Satz 1 genannten Zeitraum begonnen wurde.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Sofern für die Versorgung mit Hilfsmitteln ein Festbetrag nach § 36 Absatz 2 festgesetzt wurde, ist dieser den Preisverhandlungen nach Absatz 1 oder dem Schiedsverfahren nach Absatz 1a zugrunde zu legen. Die für die Versorgung mit diesen Hilfsmitteln nach Absatz 1 vereinbarten oder nach Absatz 1a festgesetzten Preise dürfen den jeweiligen zum Beginn der Vertragsverhandlungen geltenden Festbetrag in begründeten Fällen wie folgt über- oder unterschreiten:

  1. um bis zu 15 Prozent, wenn der Festbetrag noch nicht nach § 36 Absatz 4 Satz 9 angepasst wurde,
  2. um bis zu 15 Prozent, wenn der Festbetrag auf Antrag der maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene nach § 36 Absatz 4 Satz 10 überprüft wird, und
  3. in allen anderen Fällen um bis zu 10 Prozent.

Eine Über- oder Unterschreitung nach Satz 2 ist begründet, wenn Besonderheiten der jeweiligen Versorgung, der Versorgungsstruktur oder der vertraglich vereinbarten Leistungen eine Abweichung vom Festbetrag sachlich rechtfertigen. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn besondere Versorgungs-, Qualitäts- oder Serviceleistungen erprobt oder sichergestellt werden sollen und durch deren Erprobung oder Sicherstellung die Qualität der Versorgung verbessert werden kann.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

§ 127 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) ist die zentrale Vertragsnorm der Hilfsmittelversorgung. Er legt fest, wie Krankenkassen mit Leistungserbringern Verträge über Hilfsmittel schließen, was darin stehen muss, was bei Streit passiert und wie die Kassen die Einhaltung kontrollieren. Leistungserbringer sind etwa Sanitätshäuser, Orthopädietechniker, Homecare-Unternehmen und auch Apotheken: Wer Kompressionsstrümpfe, Inkontinenzhilfen, Milchpumpen oder Inhalierhilfen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgibt, braucht einen Vertrag nach § 127. Das Zusammenspiel der Nachbarnormen lässt sich so merken: § 33 regelt, worauf der Versicherte Anspruch hat, § 126, dass nur Vertragspartner versorgen dürfen und welche Voraussetzungen sie erfüllen müssen, § 127, zu welchen Bedingungen versorgt wird. Arzneimittel laufen dagegen über den Rahmenvertrag nach § 129. Verhandeln statt ausschreiben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen …

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Worum es geht

§ 127 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) ist die zentrale Vertragsnorm der Hilfsmittelversorgung. Er legt fest, wie Krankenkassen mit Leistungserbringern Verträge über Hilfsmittel schließen, was darin stehen muss, was bei Streit passiert und wie die Kassen die Einhaltung kontrollieren. Leistungserbringer sind etwa Sanitätshäuser, Orthopädietechniker, Homecare-Unternehmen und auch Apotheken: Wer Kompressionsstrümpfe, Inkontinenzhilfen, Milchpumpen oder Inhalierhilfen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgibt, braucht einen Vertrag nach § 127.

Das Zusammenspiel der Nachbarnormen lässt sich so merken: § 33 regelt, worauf der Versicherte Anspruch hat, § 126, dass nur Vertragspartner versorgen dürfen und welche Voraussetzungen sie erfüllen müssen, § 127, zu welchen Bedingungen versorgt wird. Arzneimittel laufen dagegen über den Rahmenvertrag nach § 129.

Verhandeln statt ausschreiben

Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen Hilfsmittelverträge ausschließlich im Wege von Vertragsverhandlungen. Die frühere Möglichkeit, Hilfsmittelverträge auszuschreiben, wurde 2019 mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gestrichen. Grund: Ausschreibungen hatten zu Versorgung durch wenige Billiganbieter, Qualitätsmängeln und eingeschränkter Wahl für die Versicherten geführt.

Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen.

— § 127 Abs. 1 Satz 3 SGB V

Dazu gehört Transparenz: Die Absicht, über bestimmte Hilfsmittel Verträge zu schließen, ist unionsweit öffentlich bekannt zu machen (Portal der Europäischen Union oder vergleichbares Medium); das einheitliche Verfahren dafür hat der GKV-Spitzenverband festgelegt. Andere Leistungserbringer sind auf Nachfrage unverzüglich über Inhalte und Vertragspartner abgeschlossener Verträge zu informieren. So können auch Anbieter aus anderen EU-Staaten teilnehmen, und niemand wird ohne Kenntnis ausgeschlossen.

⚠️ Achtung: Kein Kontrahierungszwang

Das Gesetz gibt einen Anspruch auf Vertragsverhandlungen, nicht auf den Abschluss eines bestimmten Vertrags. Den Zugang zur Versorgung sichert vor allem das Beitrittsrecht nach Abs. 2.

Was die Verträge regeln müssen

Gegenstand der Verträge sind nach Abs. 1 Satz 1 die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Dabei gilt ausdrücklich § 71 Abs. 1 bis 3, also der Grundsatz der Beitragssatzstabilität.

Sicherzustellen sind

  • eine hinreichende Anzahl mehrkostenfreier Hilfsmittel,
  • die Qualität der Hilfsmittel,
  • die notwendige Beratung und die zusätzlichen Leistungen nach § 33 Abs. 1 Satz 5 (z. B. Anpassung, Einweisung),
  • eine wohnortnahe Versorgung.

Mindeststandard sind die Qualitätsanforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 Abs. 2. Wird das Verzeichnis später fortgeschrieben, gilt das als wesentliche Änderung der Verhältnisse: Die Partner dürfen den Vertrag anpassen oder kündigen. Freiwillig können sie einen Ausgleich für erhöhte Hygienekosten infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren.

Beitritt und Einzelfallvereinbarung

Beitritt (Abs. 2): Leistungserbringer können bestehenden Verträgen zu den gleichen Bedingungen beitreten, soweit sie nicht schon aufgrund anderer Verträge versorgungsberechtigt sind. Verbandsverträgen können auch Verbände beitreten. Die Voraussetzungen des § 126 Abs. 1a und 2 (Eignung, Präqualifizierung) bleiben unberührt. Apotheken müssen bei apothekenüblichen Hilfsmitteln die Erfüllung der Eignungsvoraussetzungen nicht nachweisen (§ 126 Abs. 1b, seit dem ALBVVG 2023). Eine Präqualifizierung brauchen sie dafür nicht, einen Vertrag nach § 127 aber weiterhin.

Einzelfall (Abs. 3): Gibt es für ein erforderliches Hilfsmittel keinen Vertrag oder ist eine zumutbare Versorgung durch Vertragspartner nicht möglich, muss die Kasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer treffen. Vorher kann sie pseudonymisiert Preisangebote anderer Anbieter einholen.

Wenn keine Einigung gelingt: die Schiedsperson

  1. Nichteinigung: Mindestens ein Partner weist intensive Bemühungen um einen Vertrag auf dem Verhandlungsweg nach.
  2. Anruf: Einer der Verhandlungspartner ruft die Schiedsperson an; die Partner bestimmen sie gemeinsam.
  3. Ersatzbestimmung: Einigen sie sich nicht, bestimmt die Aufsichtsbehörde der Krankenkasse sie binnen eines Monats; Widerspruch und Klage dagegen haben keine aufschiebende Wirkung.
  4. Festlegung: Binnen drei Monaten legt die Schiedsperson den streitigen Inhalt fest; Preise so, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist (Kalkulationsgrundlagen, marktübliche Preise).
  5. Übergang und Rechtsschutz: Bis dahin gelten der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise fort. Kosten tragen die Partner zu gleichen Teilen; geklagt wird gegen den Vertragspartner, der Schiedsspruch gilt bis zur gerichtlichen Ersetzung oder Feststellung der Unbilligkeit weiter.

Festbetrag und Preisabschlag

Früher durfte bei Hilfsmitteln mit Festbetrag höchstens bis zum Festbetrag vereinbart werden. Nach geltendem Abs. 4 ist der Festbetrag nach § 36 Abs. 2 den Verhandlungen oder dem Schiedsverfahren nur noch zugrunde zu legen. In begründeten Fällen darf der Vertragspreis den bei Verhandlungsbeginn geltenden Festbetrag über- oder unterschreiten: um bis zu 15 %, solange der Festbetrag noch nicht nach § 36 Abs. 4 Satz 9 angepasst wurde, um bis zu 15 % während einer Überprüfung auf Antrag der Spitzenorganisationen (§ 36 Abs. 4 Satz 10), sonst um bis zu 10 %. Begründet ist das bei Besonderheiten der Versorgung, der Versorgungsstruktur oder der vereinbarten Leistungen, etwa wenn besondere Qualitäts- oder Serviceleistungen erprobt werden.

Preisskala mit Festbetrag in der Mitte und Korridoren von plus minus 15, 15 und 10 Prozent sowie Hinweis auf 3 Prozent Abschlag für Versorgungen ab 2027 bis 2028.

Der Festbetrag ist Verhandlungsgrundlage; in begründeten Fällen darf der Vertragspreis ihn um bis zu 15 bzw. 10 % über- oder unterschreiten, für Versorgungsbeginn 2027 bis 2028 gilt zusätzlich ein Abschlag von 3 %.

Neu ist außerdem Abs. 1b: Für jede Hilfsmittelversorgung, die vom 1. Januar 2027 bis 31. Dezember 2028 beginnt, darf nur ein um 3 % geminderter Vertragspreis abgerechnet werden. Begonnen ist die Versorgung, sobald der Leistungserbringer nach Vorliegen der leistungsrechtlichen Voraussetzungen patientenbezogen tätig wird. Bei wiederkehrender Versorgung zählt jede Einzellieferung gesondert.

Beratung, Information und Kontrolle

Leistungserbringer (Abs. 5) beraten die Versicherten vor der Versorgung, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Wählt der Versicherte eine aufwendigere Versorgung (§ 33 Abs. 1 Satz 9), ist er vorher über die Mehrkosten zu informieren. Beratung und Mehrkosteninformation werden schriftlich oder elektronisch dokumentiert und vom Versicherten unterschrieben.

Krankenkassen (Abs. 6) informieren ihre Versicherten über berechtigte Vertragspartner und wesentliche Vertragsinhalte und veröffentlichen diese im Internet für Versicherte anderer Kassen.

Überwachung (Abs. 7): Die Kassen führen Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Leistungserbringer müssen Auskünfte erteilen und die unterschriebene Beratungsbestätigung vorlegen; personenbezogene Verlaufsdokumentation nur mit Einwilligung des Versicherten. Verstöße werden vertraglich geahndet, schwerwiegende an die Stelle gemeldet, die das Präqualifizierungszertifikat (§ 126 Abs. 1a) erteilt hat.

Rahmenempfehlungen: Der GKV-Spitzenverband gibt allein Empfehlungen zur Qualitätssicherung ab (Abs. 8). Gemeinsam mit den Spitzenorganisationen der Leistungserbringer gibt er Empfehlungen zur einheitlichen Durchführung und Abrechnung, einschließlich elektronischer Hilfsmittelverordnung über die Telematikinfrastruktur (Abs. 9); nur hier entscheidet bei Nichteinigung eine Schiedsperson. Die Empfehlungen nach Abs. 9 sind den Verträgen zugrunde zu legen.

Bedeutung für die Apotheke

Apotheken versorgen meist über Hilfsmittelverträge, die der Deutsche Apothekerverband (DAV) oder die Landesapothekerverbände mit den Kassen geschlossen haben; die einzelne Apotheke tritt bei. Im Alltag heißt das: Vertrag der jeweiligen Kasse prüfen, Hilfsmittelpositionsnummer und Genehmigungspflicht beachten, Beratung und gegebenenfalls Mehrkosten dokumentieren und unterschreiben lassen. Ab 2027 ist bei der Abrechnung der 3-%-Abschlag zu berücksichtigen.

Prüfungsfragen

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Frage 1

Wie kommen nach § 127 SGB V Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern über die Versorgung mit Hilfsmitteln zustande?

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Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen Hilfsmittelverträge im Wege von Vertragsverhandlungen (§ 127 Abs. 1). Sie müssen jedem Leistungserbringer sowie Verbänden und Zusammenschlüssen Verhandlungen ermöglichen. Ausschreibungen sind seit dem TSVG 2019 nicht mehr vorgesehen. Zur Transparenz ist die Absicht, Verträge zu schließen, unionsweit bekannt zu machen; andere Leistungserbringer sind auf Nachfrage unverzüglich über Inhalte und Partner abgeschlossener Verträge zu informieren. Gelingt keine Einigung, legt eine unabhängige Schiedsperson den streitigen Inhalt fest (Abs. 1a). Wer nicht verhandeln will, kann einem bestehenden Vertrag zu gleichen Bedingungen beitreten (Abs. 2). Ziel ist eine qualitätsgesicherte, wohnortnahe Versorgung mit echter Auswahl statt Billigversorgung durch wenige Ausschreibungsgewinner.

Examens-Tipp: Prüfer fragen gern nach: „Gibt es einen Anspruch auf Vertragsschluss?“ Nein, nur auf Verhandlungen; kein Kontrahierungszwang. Ausschreibungen nicht als „nachrangig“, sondern als abgeschafft bezeichnen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Unter welchen Voraussetzungen kann ein Leistungserbringer, etwa eine Apotheke, einem bestehenden Hilfsmittelvertrag beitreten?

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Nach § 127 Abs. 2 können Leistungserbringer Verträgen nach Abs. 1 zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht bereits aufgrund bestehender Verträge zur Versorgung berechtigt sind. Auch beim Beitritt sind Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden geschlossen wurden, können auch Verbände beitreten. Das gilt entsprechend für fortgeltende Verträge von vor dem 1. April 2007. Unberührt bleibt § 126 Abs. 1a und 2: Der Leistungserbringer muss die Voraussetzungen für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Versorgung erfüllen (Nachweis über Präqualifizierung). Apotheken müssen bei apothekenüblichen Hilfsmitteln die Erfüllung dieser Voraussetzungen nicht nachweisen (§ 126 Abs. 1b); eine Präqualifizierung ist dafür nicht nötig. In der Praxis treten Apotheken meist den Verträgen bei, die der DAV oder ein Landesapothekerverband mit der Kasse geschlossen hat.

Examens-Tipp: Dreischritt: noch nicht versorgungsberechtigt, Eignung nach § 126, Beitritt zu gleichen Bedingungen. Wer § 126 vergisst, verschenkt den Zusammenhang der Normen. Bei Apotheken an die Ausnahme für apothekenübliche Hilfsmittel denken (§ 126 Abs. 1b).

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Inhalte müssen Hilfsmittelverträge nach § 127 Abs. 1 SGB V regeln und sicherstellen?

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Gegenstand der Verträge sind die Einzelheiten der Versorgung, der Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlicher Leistungen, die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung; dabei gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 bis 3).

Sicherzustellen sind: - eine hinreichende Anzahl mehrkostenfreier Hilfsmittel, - die Qualität der Hilfsmittel, - die notwendige Beratung und die zusätzlichen Leistungen nach § 33 Abs. 1 Satz 5, - eine wohnortnahe Versorgung.

Mindeststandard sind die Anforderungen des Hilfsmittelverzeichnisses (§ 139 Abs. 2). Ändert dessen Fortschreibung die Anforderungen, dürfen die Partner den Vertrag anpassen oder kündigen. Optional kann ein Ausgleich für COVID-19-bedingte Hygienekosten vereinbart werden.

Examens-Tipp: Trenne „Gegenstand“ (was geregelt wird) und „sicherzustellen“ (Mindestergebnis). Mehrkostenfrei, Qualität, Beratung, wohnortnah als Kern nennen; Hygiene ist nur ein Kann-Inhalt.

Wie gut wusstest du es?

Frage 4

Welche Rolle spielt der Festbetrag bei Preisverhandlungen über Hilfsmittel, und welcher Preisabschlag gilt ab 2027?

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Ist für ein Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 Abs. 2 festgesetzt, ist er den Preisverhandlungen oder dem Schiedsverfahren zugrunde zu legen (§ 127 Abs. 4). Er ist keine starre Obergrenze mehr: In begründeten Fällen darf der Vertragspreis den bei Verhandlungsbeginn geltenden Festbetrag über- oder unterschreiten, um bis zu 15 %, wenn der Festbetrag noch nicht nach § 36 Abs. 4 Satz 9 angepasst wurde, um bis zu 15 % während einer Überprüfung auf Antrag, sonst um bis zu 10 %. Begründet ist das bei Besonderheiten der Versorgung, Versorgungsstruktur oder vereinbarten Leistungen.

Nach Abs. 1b darf für jede Hilfsmittelversorgung, die vom 01.01.2027 bis 31.12.2028 beginnt, nur ein um 3 % geminderter Vertragspreis abgerechnet werden; bei wiederkehrender Versorgung gilt jede Einzellieferung als eigene Versorgung.

Examens-Tipp: Typische Falle ist die alte Antwort „höchstens bis zum Festbetrag“. Merkhilfe für den Korridor: 15, 15, 10.

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Mündliches Examen mit dem KI-Prüfer
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