§ 131 SGBV Rahmenverträge mit pharmazeutischen Unternehmern
§ 131 SGB V: Rahmenvertrag zwischen Kassen und Herstellern, Datenpflichten, Schiedsstelle, PZN auf der Packung und Bedeutung für die Apothekenabrechnung.
§ 131 SGB V verbindet die Hersteller von Arzneimitteln mit dem Abrechnungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Vorschrift verpflichtet die pharmazeutischen Unternehmer, Preis- und Produktdaten zu liefern und ihre Packungen maschinenlesbar zu kennzeichnen. Das Nähere regelt ein bundesweiter Rahmenvertrag. In der Apotheke ist das täglich spürbar: Jeder Scan der Pharmazentralnummer und jede Rezeptabrechnung beruht auf diesen Daten.
Vertragspartner und Inhalt des Rahmenvertrags
Den Rahmenvertrag schließen nach § 131 Abs. 1 Satz 1 SGB V zwei Seiten:
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§ 131 SGB V verbindet die Hersteller von Arzneimitteln mit dem Abrechnungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Die Vorschrift verpflichtet die pharmazeutischen Unternehmer, Preis- und Produktdaten zu liefern und ihre Packungen maschinenlesbar zu kennzeichnen. Das Nähere regelt ein bundesweiter Rahmenvertrag. In der Apotheke ist das täglich spürbar: Jeder Scan der Pharmazentralnummer und jede Rezeptabrechnung beruht auf diesen Daten.
Vertragspartner und Inhalt des Rahmenvertrags
Den Rahmenvertrag schließen nach § 131 Abs. 1 Satz 1 SGB V zwei Seiten:
- der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) und
- die maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene (die Herstellerverbände).
Für weitere Produkte, die nach § 31 Abs. 1 in die Arzneimittelversorgung einbezogen sind, etwa Verbandmittel oder verordnungsfähige Medizinprodukte, wird der Vertrag im Benehmen mit deren Verbänden vereinbart (Abs. 1 Satz 4).
Pflichtinhalt (Abs. 1 Satz 2) ist das Nähere zur Umsetzung der Datenübermittlung nach Abs. 4, insbesondere:
- die Daten für eine pharmakologisch-therapeutische und preisliche Transparenz,
- die Preis- und Produktinformationen für die Abrechnung nach § 300,
- das Datenformat.
Der Vertrag kann zudem vorsehen, dass die Partner Dritte mit der Erfüllung beauftragen.
Kann-Inhalt (Abs. 2) sind die Ausstattung der Packungen sowie Maßnahmen, die die Erfassung von Preis- und Produktinformationen und die Auswertung von Preis-, Verbrauchs- und Verordnungsdaten erleichtern. Gemeint sind vor allem die Zusammenstellung der Arzneimittel nach § 92 Abs. 2 (Preisvergleich in der Arzneimittel-Richtlinie) und die Festsetzung von Festbeträgen.
Die „Ausstattung der Packungen“ nach Abs. 2 ist nur möglicher Vertragsinhalt. Die Pflicht, das Arzneimittelkennzeichen maschinell erfassbar auf die äußere Umhüllung zu drucken, folgt dagegen unmittelbar aus dem Gesetz (Abs. 6).
Wenn keine Einigung gelingt: die Schiedsstelle
GKV-Spitzenverband und Herstellerverbände bilden eine gemeinsame Schiedsstelle (Abs. 3a). Sie besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern und je sechs Vertretern beider Vertragsparteien. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) kann an Beratung und Beschlussfassung teilnehmen und genehmigt die Geschäftsordnung (Abs. 3b).
- Auslöser: Der Vertrag kommt ganz oder teilweise nicht zustande und eine Vertragspartei stellt einen Antrag, oder eine vom BMG gesetzte Frist verstreicht.
- Anhörung: Die Verbände nach Abs. 1 Satz 4 erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme.
- Festsetzung: Nur die unparteiischen Mitglieder setzen den Vertragsinhalt fest, im Benehmen mit den Vertragsparteien und innerhalb von drei Monaten.
- Rechtsschutz: Ein Vorverfahren findet nicht statt; eine Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
Vertrag und Schiedsspruch können frühestens nach einem Jahr gekündigt werden. Sie gelten fort, bis ein neuer Vertrag oder Schiedsspruch wirksam wird (Abs. 3c). Die Pflicht, einen bestehenden Vertrag bis zum 1. November 2021 anzupassen (Abs. 3 Satz 1), ist durch Zeitablauf überholt.
Datenpflichten der Hersteller
Absatz 4 enthält zwei getrennte Datenströme:
| Abs. 4 Satz 1 und 2 | Abs. 4 Satz 3 | |
|---|---|---|
| Empfänger | Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), GKV-Spitzenverband | Verbände nach § 129 Abs. 2 (GKV-Spitzenverband, Deutscher Apothekerverband), Kassenärztliche Bundesvereinigung, G-BA |
| Zweck | Transparenz in der Arzneimittel-Richtlinie, Festbeträge (§ 35), Nutzenbewertung (§ 35a), Hinweise zur Austauschbarkeit (§ 129 Abs. 1a) | Abrechnung von Fertigarzneimitteln, Verbandmitteln, Stoffen und Gefäßen sowie verordnungsfähigen Produkten |
| Form | Daten, auf Verlangen zusätzliche Auskünfte | elektronisch und maschinell verwertbar |
Nach Satz 3 liefern die Hersteller insbesondere:
- die Preis- und Produktangaben für die Abrechnung nach § 300 einschließlich der Herstellerabschläge nach § 130a,
- die Erstattungsbeträge nach § 130b mit Geltungsbeginn und Geltungsdauer,
- Angaben bei einer Bestimmung nach § 130b Abs. 1c einschließlich der daraus berechneten Zuzahlung,
- die Herstellerabgabepreise nach § 130d,
- den für Versicherte maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis nach § 129 Abs. 5a,
- ein Kennzeichen zur Verordnungsfähigkeit für Produkte nach § 31 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 1a,
- die Preis- und Produktangaben für Stoffe und Gefäße.
Nach der aktuellen Fassung umfasst die Datenpflicht auch Stoffe und Gefäße (Nr. 7). Die frühere Nr. 2a ist jetzt Nr. 3, die Nummerierung lautet durchgehend 1 bis 7. Das betrifft die Abrechnung von Rezepturen und passt zu den neu zu vereinbarenden Einkaufspreisen für Rezeptursubstanzen nach § 129 Abs. 5f. Die Hersteller dürfen Dritte beauftragen. Die Verbände nach § 129 Abs. 2 können die Angaben innerhalb angemessener Frist auch direkt beim Hersteller verlangen.
Korrektur und Verbindlichkeit der Daten
Fehlerhafte Angaben dürfen die Verbände nach § 129 Abs. 2 selbst korrigieren. Die Kosten für Korrekturen oder verspätete Übermittlung können sie vom Hersteller verlangen. Die gelieferten bzw. korrigierten Angaben sind verbindlich. Ändert sich der zugrunde liegende Sachverhalt, muss der Hersteller das unverzüglich melden. Um die Ansprüche zu sichern, sind einstweilige Verfügungen und Anordnungen erleichtert möglich.
Die Abrechnung der Apotheken gegenüber den Krankenkassen und die Erstattung der Abschläge nach § 130a Absatz 1, 1a, 1b, 2, 3a und 3b durch die pharmazeutischen Unternehmer an die Apotheken erfolgt auf Grundlage der Angaben nach Absatz 4 Satz 3.
Die Apotheke gewährt der Kasse bei der Abrechnung den Herstellerabschlag und bekommt ihn vom Hersteller erstattet. Welcher Preis und welcher Abschlag gelten, ergibt sich aus den Herstellerdaten, die in der Praxis über die Informationsstelle für Arzneispezialitäten (IFA) gemeldet werden und im Artikelstamm der Warenwirtschaft landen. Rechnet die Apotheke auf dieser verbindlichen Grundlage ab, hat sie die richtige Datenbasis genutzt.
Arzneimittelkennzeichen auf der Packung
Das bundeseinheitliche Kennzeichen nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 SGB V ist die Pharmazentralnummer (PZN). Sie ist Schlüssel zu Handelsname, Hersteller, Darreichungsform, Wirkstärke und Packungsgröße und wird auf dem Rezept bei der Abrechnung aufgedruckt bzw. im E-Rezept-Abgabedatensatz übermittelt.
Nach Abs. 6 müssen die Hersteller die PZN auf der äußeren Umhüllung in einer für Apotheken maschinell erfassbaren bundeseinheitlichen Form angeben. Heute geschieht das als Strichcode, bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zusätzlich im Data-Matrix-Code der Fälschungsschutz-Kennzeichnung. Das Nähere vereinbaren GKV-Spitzenverband und Herstellerverbände in Verträgen.
Abgrenzung zu § 129 SGB V
Partner: GKV-Spitzenverband und Deutscher Apothekerverband. Inhalt: Abgabe in der Apotheke, zum Beispiel Rabattarzneimittel, Austausch, Abrechnung der Apotheken.
Partner: GKV-Spitzenverband und Herstellerverbände. Inhalt: Datenlieferung der Hersteller, Datenformat, Packungsausstattung.
Prüfungsfragen
Frage 1
Wer schließt den Rahmenvertrag nach § 131 SGB V, und was geschieht, wenn er nicht zustande kommt?
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Vertragspartner sind der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer auf Bundesebene. Für weitere in die Versorgung nach § 31 Abs. 1 einbezogene Produkte wird der Vertrag im Benehmen mit deren Verbänden geschlossen.
Kommt der Vertrag ganz oder teilweise nicht zustande, setzen auf Antrag einer Vertragspartei oder nach Ablauf einer BMG-Frist die unparteiischen Mitglieder der Schiedsstelle den Inhalt fest. Das geschieht im Benehmen mit den Vertragsparteien und innerhalb von drei Monaten. Ein Vorverfahren findet nicht statt, eine Klage hat keine aufschiebende Wirkung. Vertrag und Schiedsspruch sind frühestens nach einem Jahr kündbar und gelten bis zu einer Neuregelung fort.
Examens-Tipp: Typische Falle: den Vertrag nach § 131 (Kassen und Hersteller) mit dem nach § 129 Abs. 2 (Kassen und Apothekerverband) verwechseln. Bei der Schiedsstelle punktet, wer weiß, dass nur die Unparteiischen festsetzen.
Frage 2
Was muss der Rahmenvertrag nach § 131 Abs. 1 SGB V insbesondere regeln, und welche Daten müssen die Hersteller für die Abrechnung liefern?
Musterantwort anzeigen
Der Rahmenvertrag regelt das Nähere zur Datenübermittlung nach Abs. 4, insbesondere:
- die Daten für pharmakologisch-therapeutische und preisliche Transparenz,
- die Preis- und Produktinformationen für die Abrechnung nach § 300,
- das Datenformat.
Nach Abs. 4 Satz 3 liefern die Hersteller elektronisch und maschinell verwertbar an die Verbände nach § 129 Abs. 2 (GKV-Spitzenverband, DAV), die KBV und den G-BA. Dazu gehören unter anderem Preis- und Produktangaben mit Abschlägen nach § 130a, Erstattungsbeträge nach § 130b, den Abgabepreis nach § 129 Abs. 5a, ein Kennzeichen zur Verordnungsfähigkeit und nach der aktuellen Fassung auch Angaben für Stoffe und Gefäße (Nr. 7).
Examens-Tipp: Die drei „insbesondere“-Punkte aus Abs. 1 sicher aufsagen. Mit der Neuerung „Stoffe und Gefäße“ (Rezepturabrechnung) zeigt man aktuellen Stand.
Frage 3
Welche Inhalte kann der Rahmenvertrag zusätzlich vorsehen, und wie unterscheidet sich das von der Kennzeichnungspflicht nach Abs. 6?
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Nach Abs. 2 kann sich der Vertrag erstrecken auf:
- die Ausstattung der Packungen,
- Maßnahmen zur Erleichterung der Erfassung von Preis- und Produktinformationen und zur Auswertung von Preis-, Verbrauchs- und Verordnungsdaten, insbesondere für die Zusammenstellung nach § 92 Abs. 2 und die Festbeträge.
Das sind Kann-Inhalte. Davon zu trennen ist die gesetzliche Pflicht nach Abs. 6: Die Hersteller müssen das Arzneimittelkennzeichen nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 (die PZN) auf der äußeren Umhüllung in maschinell erfassbarer, bundeseinheitlicher Form angeben. Das Nähere dazu regeln Verträge zwischen GKV-Spitzenverband und Herstellerverbänden. Für die Apotheke ist die PZN Grundlage für Warenwirtschaft, Abgabe und Abrechnung.
Examens-Tipp: Prüfer achten auf die Unterscheidung „kann“ (Abs. 2) gegen „muss“ (Abs. 6). Wer die PZN als Arzneimittelkennzeichen benennt, schlägt die Brücke zum Apothekenalltag.
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