SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 25 Gesundheitsuntersuchungen

📖 § 25 SGBV 

  1. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf alters-, geschlechter- und zielgruppengerechte ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten und eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, einschließlich einer Überprüfung des Impfstatus im Hinblick auf die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission nach § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes. Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5. Die Präventionsempfehlung wird in Form einer ärztlichen Bescheinigung erteilt. Sie informiert über Möglichkeiten und Hilfen zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen und kann auch auf andere Angebote zur verhaltensbezogenen Prävention hinweisen wie beispielsweise auf die vom Deutschen Olympischen Sportbund e. V. und der Bundesärztekammer empfohlenen Bewegungsangebote in Sportvereinen oder auf sonstige qualitätsgesicherte Bewegungsangebote in Sport- oder Fitnessstudios sowie auf Angebote zur Förderung einer ausgewogenen Ernährung.

  2. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.

  3. Voraussetzung für die Untersuchung nach den Absätzen 1 und 2 ist, dass es sich um Krankheiten handelt, die wirksam behandelt werden können oder um zu erfassende gesundheitliche Risiken und Belastungen, die durch geeignete Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 vermieden, beseitigt oder vermindert werden können. Die im Rahmen der Untersuchungen erbrachten Maßnahmen zur Früherkennung setzen ferner voraus, dass

  1. das Vor- und Frühstadium dieser Krankheiten durch diagnostische Maßnahmen erfassbar ist,
  2. die Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen sind,
  3. genügend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sind, um die aufgefundenen Verdachtsfälle eindeutig zu diagnostizieren und zu behandeln. Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss bei seinen Beratungen über eine Gesundheitsuntersuchung nach Absatz 1 fest, dass notwendige Erkenntnisse fehlen, kann er eine Richtlinie zur Erprobung der geeigneten inhaltlichen und organisatorischen Ausgestaltung der Gesundheitsuntersuchung beschließen. § 137e gilt entsprechend.
  1. Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich zulässig, zusammen angeboten werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 das Nähere über Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen sowie die Erfüllung der Voraussetzungen nach Absatz 3. Ferner bestimmt er für die Untersuchungen die Zielgruppen, Altersgrenzen und die Häufigkeit der Untersuchungen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt erstmals bis zum 31. Juli 2016 in Richtlinien nach § 92 das Nähere zur Ausgestaltung der Präventionsempfehlung nach Absatz 1 Satz 2. Im Übrigen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss erstmals bis zum 31. Juli 2018 in Richtlinien nach § 92 das Nähere über die Gesundheitsuntersuchungen nach Absatz 1 zur Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen sowie eine Anpassung der Richtlinie im Hinblick auf Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von bevölkerungsmedizinisch bedeutsamen Krankheiten. Die Frist nach Satz 5 verlängert sich in dem Fall einer Erprobung nach Absatz 3 Satz 3 um zwei Jahre.

(4a) Legt das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und nukleare Sicherheit in einer Rechtsverordnung nach § 84 Absatz 2 des Strahlenschutzgesetzes die Zulässigkeit einer Früherkennungsuntersuchung fest, für die der Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 3 beschlossen hat, prüft der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von 18 Monaten nach Inkrafttreten der Rechtsverordnung, ob die Früherkennungsuntersuchung nach Absatz 1 oder Absatz 2 zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen ist und regelt gegebenenfalls das Nähere nach Absatz 3 Satz 2 und 3. Gelangt der Gemeinsame Bundesausschuss zu der Feststellung, dass der Nutzen der neuen Früherkennungsuntersuchung noch nicht hinreichend belegt ist, so hat er in der Regel eine Richtlinie nach § 137e zu beschließen.

  1. In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ist ferner zu regeln, dass die Durchführung von Maßnahmen nach den Absätzen 1 und 2 von einer Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung abhängig ist, wenn es zur Sicherung der Qualität der Untersuchungen geboten ist, dass Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken oder die teilnehmenden Ärzte eine Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder besondere technische Einrichtungen vorgehalten werden oder dass besonders qualifiziertes nichtärztliches Personal mitwirkt. Ist es erforderlich, dass die teilnehmenden Ärzte eine hohe Mindestzahl von Untersuchungen durchführen oder dass bei der Leistungserbringung Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, legen die Richtlinien außerdem Kriterien für die Bemessung des Versorgungsbedarfs fest, so dass eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung gewährleistet ist. Die Auswahl der Ärzte durch die Kassenärztliche Vereinigung erfolgt auf der Grundlage der Bewertung ihrer Qualifikation und der geeigneten räumlichen Zuordnung ihres Praxissitzes für die Versorgung im Rahmen eines in den Richtlinien geregelten Ausschreibungsverfahrens. Die Genehmigung zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet und mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.

Anspruch, Inhalt und Organisation ärztlicher Gesundheitsuntersuchungen für Erwachsene

§ 25 SGB V regelt ausdrücklich den Anspruch gesetzlich Versicherter ab 18 Jahren auf verschiedene ärztliche Gesundheitsuntersuchungen und deren Rahmenbedingungen. Ziel ist Früherkennung und Prävention bevölkerungsmedizinisch relevanter Erkrankungen und Risiken.

Wer ist anspruchsberechtigt?

Alle Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, erhalten:

  • Gesundheitsuntersuchungen, die an das jeweilige Alter, Geschlecht und die Zielgruppe angepasst sind.
  • Beratung zur Prävention, Erfassung und Bewertung von gesundheitlichen Risiken und Belastungen.

Was ist Inhalt der Gesundheitsuntersuchungen?

Diese ärztlichen Gesundheitsuntersuchungen dienen mehreren Zwecken:

  1. Früherkennung bevölkerungsmedizinisch bedeutsamer Krankheiten
  2. Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen
  3. Präventionsorientierte Beratung, insbesondere auch zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen (z. B. Bewegung, Ernährung)
  4. Überprüfung des Impfstatus gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO, siehe § 20 Abs. 2 IfSG)

Die Untersuchungen umfassen, sofern medizinisch angezeigt, eine Präventionsempfehlung für Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5.

Das bedeutet: Bei Bedarf stellt die Ärztin/der Arzt eine Bescheinigung mit Empfehlungen für z. B. Bewegungsförderung (angeboten von Sportvereinen/Fitnessstudios) oder ausgewogene Ernährung aus.

Spezieller Anspruch: Krebsvorsorgeuntersuchungen

Versicherte ab 18 Jahren haben ausdrücklich auch Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.

Voraussetzungen für die Untersuchungen

Nicht jede Maßnahme kann beliebig angeboten werden. Die Untersuchungen sind laut Gesetz an folgende Voraussetzungen gebunden:

  1. Es muss eine wirksame Behandlung der erfassten Krankheit möglich sein oder
  2. Verhaltensbezogene Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V (bspw. Raucherentwöhnung) muss relevant zur Risikoreduktion sein
  3. Der Erkrankungsprozess muss durch diagnostische Maßnahmen im Frühstadium erfassbar sein
  4. Die Zeichen der Krankheit müssen eindeutig medizinisch-technisch bestimmbar sein
  5. Es müssen ausreichend Ärzte und Einrichtungen für Diagnostik und Behandlung vorhanden sein

Wenn unzureichende Erkenntnisse bestehen, kann der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zunächst Erprobungen per Richtlinie beschließen.

Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Kassenärztlichen Vereinigung

Der G-BA legt in verbindlichen Richtlinien (nach § 92 SGB V) konkret fest:

  • Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen
  • Voraussetzungen zu Durchführung und Qualitätssicherung
  • Zielgruppen, Altersgrenzen, Durchführungshäufigkeit

Die Kombination von allgemeiner Gesundheitsuntersuchung und Krebsvorsorge wird angestrebt, „soweit berufsrechtlich zulässig“, also wenn das jeweils verantwortliche Berufsrecht es erlaubt.

Die Untersuchungen nach Absatz 1 und 2 sollen, soweit berufsrechtlich zulässig, zusammen angeboten werden.

Bestimmte Früherkennungsuntersuchungen, z. B. infolge neuer Erkenntnisse aus dem Strahlenschutzbereich, werden zeitnah auf Nutzen beurteilt.

Qualitätssicherung: Genehmigung und Auswahl der Durchführenden

Die Qualität der Untersuchungen ist von hoher Bedeutung:

  • Wenn komplexere Anforderungen bestehen (z. B. mehrere Fachgebiete, Mindestuntersuchungszahlen, spezielle Technik oder qualifiziertes Personal), ist eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung erforderlich.
  • Auswahl der Ärzte erfolgt nach Qualifikation und geeigneter räumlicher Zuordnung; dies sichert eine bedarfsgerechte Versorgung.

Die Genehmigung zur Durchführung der Früherkennungsuntersuchungen kann befristet und mit für das Versorgungsziel notwendigen Auflagen erteilt werden.

Zusammengefasst

  • Versicherte ≥18 Jahre haben Anspruch auf Gesundheits-, Präventions- und (Krebs-)Früherkennungsuntersuchungen.
  • Die Untersuchungen orientieren sich an medizinischen Notwendigkeiten, Zielgruppen und verbindlichen Vorgaben des G-BA.
  • Neben Diagnostik steht auch präventionsorientierte Beratung im Fokus, einschließlich Hinweise zur Lebensstiländerung.
  • Durchführung wird an Qualitätsanforderungen geknüpft und – falls nötig – nur mit Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung erlaubt.
  • Neue/kritische Methoden werden nach bundeseinheitlichen Standards geprüft und implementiert.
TippFür die Praxis

Als Apotheker/in sind Sie häufig erste Anlaufstelle für Fragen zur Prävention und Früherkennung. Das Wissen um den Anspruch und Umfang dieser Leistungen erleichtert Beratung und Lotsenfunktion – z. B. bei der Empfehlung regelmäßiger Gesundheitschecks, Impfstatus-Checks oder gezielter Präventionsangebote.

Prüfungsfragen

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Frage 1

Welche Personengruppe hat in der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf ärztliche Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung und Prävention, und woran sollen sich diese Untersuchungen orientieren?

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Anspruchsberechtigt sind alle gesetzlich Versicherten, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Die Gesundheitsuntersuchungen sollen dabei nicht „schematisch“ erfolgen, sondern an Alter, Geschlecht und Zielgruppe angepasst sein. Zusätzlich umfasst der Anspruch eine Beratung zur Prävention einschließlich der Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen, also eine präventionsorientierte Ausrichtung über reine Diagnostik hinaus.

Examens-Tipp: Antworte strukturiert: erst „Wer?“ (Versicherte ab 18), dann „Woran orientiert?“ (Alter/Geschlecht/Zielgruppe) und zum Schluss kurz den Präventions- und Beratungsfokus erwähnen – das zeigt, dass du nicht nur die Anspruchsberechtigung, sondern auch die Systematik verstanden hast.

Frage 2

Welche zentralen Inhalte gehören typischerweise zu den ärztlichen Gesundheitsuntersuchungen für Erwachsene im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung?

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Zu den zentralen Inhalten gehören insbesondere:

  • Früherkennung bevölkerungsmedizinisch bedeutsamer Krankheiten
  • Erfassung, Bewertung und Einordnung gesundheitlicher Risiken und Belastungen
  • präventionsorientierte Beratung, ausdrücklich auch mit Blick auf die Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen (z. B. Bewegung, Ernährung)
  • Überprüfung des Impfstatus nach den Empfehlungen der STIKO

Außerdem können die Untersuchungen – sofern medizinisch angezeigt – eine Präventionsempfehlung für Leistungen der verhaltensbezogenen Prävention enthalten; hierfür kann eine ärztliche Empfehlung/Bescheinigung ausgestellt werden.

Examens-Tipp: Wenn du Inhalte aufzählst, nenne mindestens die vier Kernpunkte: Früherkennung, Risiken/Belastungen, Beratung (Verhaltensänderung) und Impfstatus-Check. Das deckt die typischen Prüfungsanker ab.

Frage 3

Unter welchen Bedingungen darf eine Früherkennungsuntersuchung in der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen werden, wenn es um Krankheiten mit potenziell schwerem Verlauf geht?

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Eine Früherkennungsuntersuchung ist an gesetzliche Voraussetzungen gebunden. Typische Bedingungen sind:

  • Es muss eine wirksame Behandlung der erfassten Krankheit möglich sein oder verhaltensbezogene Prävention muss zur Risikoreduktion relevant sein.
  • Der Erkrankungsprozess muss durch diagnostische Maßnahmen im Frühstadium erfassbar sein.
  • Die Krankheitszeichen müssen eindeutig medizinisch-technisch bestimmbar sein.
  • Es müssen ausreichend Ärzte und Einrichtungen für Diagnostik und Behandlung zur Verfügung stehen.

Sind die Erkenntnisse noch unzureichend, kann der Gemeinsame Bundesausschuss zunächst Erprobungen in Richtlinien vorsehen.

Examens-Tipp: In der mündlichen Prüfung wirkt es souverän, wenn du die Bedingungen in eine Logik bringst: „Nutzen“ (Therapie/Prävention), „Machbarkeit“ (Früherfassung/Bestimmbarkeit) und „Versorgungsrealität“ (Ärzte/Einrichtungen) – und dann kurz den G‑BA mit Erprobung erwähnst.

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