§ 25 SGBV Gesundheitsuntersuchungen
§ 25 SGB V: Anspruch auf Gesundheitsuntersuchung und Krebsfrüherkennung ab 18, Voraussetzungen, Rolle von G-BA und KV, Bezug zur Apotheke.
§ 25 SGB V gibt gesetzlich Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr zwei Ansprüche: auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung (Abs. 1) und auf Krebsfrüherkennung (Abs. 2). Ziel ist, Risiken und Krankheiten zu entdecken, solange man noch wirksam gegensteuern kann. Das Gesetz setzt nur den Rahmen. Was genau untersucht wird, ab welchem Alter und wie oft, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien fest.
Die Gesundheitsuntersuchung nach Abs. 1
Die Untersuchung soll alters-, geschlechter- und zielgruppengerecht sein, also nicht für alle gleich. Sie hat vier Bausteine:
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Worum es geht
§ 25 SGB V gibt gesetzlich Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr zwei Ansprüche: auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung (Abs. 1) und auf Krebsfrüherkennung (Abs. 2). Ziel ist, Risiken und Krankheiten zu entdecken, solange man noch wirksam gegensteuern kann. Das Gesetz setzt nur den Rahmen. Was genau untersucht wird, ab welchem Alter und wie oft, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien fest.
Die Gesundheitsuntersuchung nach Abs. 1
Die Untersuchung soll alters-, geschlechter- und zielgruppengerecht sein, also nicht für alle gleich. Sie hat vier Bausteine:
- Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen (z. B. Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht, familiäre Vorbelastung),
- Früherkennung bevölkerungsmedizinisch bedeutsamer Krankheiten (z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2, Nierenerkrankungen),
- eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung,
- die Überprüfung des Impfstatus anhand der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut (§ 20 Abs. 2 IfSG).
Ist es medizinisch angezeigt, gehört zur Untersuchung eine Präventionsempfehlung für Leistungen der verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V.
Ärztliche Bescheinigung, die über Möglichkeiten und Hilfen zur Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen informiert. Sie kann auf Bewegungsangebote in Sportvereinen hinweisen, die der Deutsche Olympische Sportbund und die Bundesärztekammer empfehlen, auf qualitätsgesicherte Angebote in Sport- oder Fitnessstudios und auf Angebote zur ausgewogenen Ernährung (§ 25 Abs. 1 Satz 2 bis 4 SGB V).
Die Präventionsempfehlung verpflichtet die Krankenkasse nicht, jeden Kurs zu bezahlen. Die Kasse kann zertifizierte Präventionskurse erbringen und berücksichtigt die Empfehlung bei ihrer Entscheidung (§ 20 Abs. 5 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V). Die Empfehlung wirkt also als Brücke zwischen § 25 und § 20.
In der Praxis ist das der „Check-up“. Nach der Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie des G-BA gibt es ihn zwischen 18 und 34 Jahren einmal und ab 35 Jahren alle drei Jahre. Ab 35 gehören Laborwerte wie Lipidprofil und Nüchternglukose dazu, außerdem einmalig ein Screening auf Hepatitis B und C.
Krebsfrüherkennung nach Abs. 2
Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen.
Der Anspruch besteht ab 18 nur dem Grunde nach. Die einzelnen Untersuchungen haben eigene Altersgrenzen und Intervalle aus der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des G-BA. Beispiele sind die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs ab 20, das Hautkrebs-Screening ab 35 alle zwei Jahre und die Darmkrebsfrüherkennung ab 50. Programme mit persönlicher Einladung und Erfolgskontrolle (organisierte Früherkennung) regelt der Nachbarparagraph § 25a SGB V.
Umgangssprachlich heißt es „Krebsvorsorge“. Das Gesetz spricht von Früherkennung: Die Untersuchung soll Krebs oder seine Vorstufen früh finden. Vorbeugung im eigentlichen Sinn ist sie nicht, auch wenn das Entfernen gefundener Vorstufen (z. B. Polypen bei der Darmspiegelung) Krebs verhindern kann.
Voraussetzungen nach Abs. 3: zwei Stufen
Nicht alles, was sich messen lässt, wird Kassenleistung. Abs. 3 ist zweistufig aufgebaut:
| Stufe | Gilt für | Voraussetzung |
|---|---|---|
| 1 (Satz 1) | alle Untersuchungen nach Abs. 1 und 2 | Die Krankheit ist wirksam behandelbar oder die erfassten Risiken und Belastungen können durch verhaltensbezogene Prävention nach § 20 Abs. 5 vermieden, beseitigt oder vermindert werden |
| 2 (Satz 2) | zusätzlich für Maßnahmen zur Früherkennung | Nr. 1: Vor- und Frühstadium diagnostisch erfassbar; Nr. 2: Krankheitszeichen medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen; Nr. 3: genügend Ärzte und Einrichtungen, um Verdachtsfälle abzuklären und zu behandeln |
Dahinter steht eine einfache Logik: Früherkennung nützt nur, wenn danach eine Behandlung oder Prävention folgt und wenn das Versorgungssystem die Verdachtsfälle auch abklären kann. Fehlen dem G-BA bei der Gesundheitsuntersuchung nach Abs. 1 notwendige Erkenntnisse, kann er eine Erprobungsrichtlinie beschließen (§ 137e SGB V entsprechend).
Der G-BA gestaltet aus (Abs. 4 und 4a)
Der G-BA bestimmt in Richtlinien nach § 92 SGB V Inhalt, Art und Umfang der Untersuchungen, prüft die Voraussetzungen nach Abs. 3 und legt Zielgruppen, Altersgrenzen und Häufigkeit fest. Gesundheitsuntersuchung und Krebsfrüherkennung sollen zusammen angeboten werden, soweit das ärztliche Berufsrecht es zulässt. Gemeint sind etwa die Fachgebietsgrenzen der Weiterbildungsordnung.
Neu im aktuellen Wortlaut ist ein Überprüfungsauftrag. Der G-BA muss die Gesundheitsuntersuchung nach dem aktuellen Erkenntnisstand überprüfen: Altersgrenzen, Zielgruppen, Häufigkeit, Inhalte, geschlechtsspezifische Besonderheiten und Zielerkrankungen, insbesondere eine mögliche Eingrenzung auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Schwerpunkt. Ebenso überprüft er das Hautkrebs-Screening im Hinblick auf ein risikobasiertes Vorgehen und die Häufigkeit. Über die Anpassung muss er bis zum 31. Dezember 2027 beschließen. Bis dahin gelten die bisherigen Richtlinien.
Abs. 4a betrifft Früherkennung mit ionisierender Strahlung. Lässt das Bundesumweltministerium eine solche Untersuchung per Rechtsverordnung nach § 84 Abs. 2 Strahlenschutzgesetz zu, prüft der G-BA binnen 18 Monaten, ob sie Kassenleistung wird. Ist der Nutzen noch nicht hinreichend belegt, beschließt er in der Regel eine Erprobungsrichtlinie nach § 137e. Beispiel ist die Lungenkrebs-Früherkennung mit Niedrigdosis-CT bei starken Rauchern.
Qualitätssicherung durch die Kassenärztliche Vereinigung (Abs. 5)
Die Richtlinien müssen eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorsehen, wenn die Qualität es erfordert. Das ist der Fall, wenn Ärzte mehrerer Fachgebiete zusammenwirken, Mindestzahlen an Untersuchungen nötig sind, besondere Technik vorgehalten werden muss oder besonders qualifiziertes nichtärztliches Personal mitwirkt. Bei hohen Mindestzahlen oder fachübergreifender Zusammenarbeit legen die Richtlinien zusätzlich Kriterien für den Versorgungsbedarf fest. Die KV wählt die Ärzte dann in einem Ausschreibungsverfahren nach Qualifikation und Lage des Praxissitzes aus. Die Genehmigung kann befristet und mit Auflagen erteilt werden. Ein typisches Beispiel ist das Mammographie-Screening mit Mindestzahlen und Doppelbefundung.
Bedeutung für die Apotheke
Die Untersuchung nach § 25 ist eine ärztliche Leistung, die Apotheke führt sie nicht durch. Sie ist aber oft Lotse: Eine Kundin, 36 Jahre, misst in der Apotheke erhöhte Blutdruckwerte. Dann ist der Hinweis auf den Check-up beim Hausarzt richtig. Eigene Angebote der Apotheke sind die pharmazeutischen Dienstleistungen (pDL) nach § 129 Abs. 5e SGB V. Die „standardisierte Risikoerfassung von hohem Blutdruck“ (Nr. 10) ist bereits abrechenbar. Die „Beratung mit risikoadaptierten Messungen“ (Nr. 1) ist seit dem ApoVWG gesetzlich genannt; abrechenbar wird sie, sobald ihre Vergütung vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt ist. Lücken im Impfstatus kann die Apotheke seit dem 2. Juli 2026 häufig selbst schließen: Geschulte Apotheker dürfen Personen ab 18 Jahren mit allen Impfstoffen impfen, die keine Lebendimpfstoffe sind (§ 20c IfSG, ApoVWG).
§ 25 SGB V gewährt Versicherten ab 18 einen Anspruch auf Gesundheitsuntersuchung und Krebsfrüherkennung. Kassenleistung wird eine Untersuchung nur bei Behandelbarkeit oder Vermeidbarkeit; für Früherkennung kommen die drei Kriterien des Abs. 3 Satz 2 hinzu. Die Einzelheiten regelt der G-BA, die Qualität sichert die KV.
Prüfungsfragen
Frage 1
Wer hat nach § 25 SGB V Anspruch auf Gesundheitsuntersuchungen, und woran sollen sich diese orientieren?
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Anspruchsberechtigt sind gesetzlich Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben: auf die ärztliche Gesundheitsuntersuchung (Abs. 1) und auf Krebsfrüherkennung (Abs. 2).
Die Untersuchungen sollen alters-, geschlechter- und zielgruppengerecht sein. Sie dienen der Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen und der Früherkennung bevölkerungsmedizinisch bedeutsamer Krankheiten. Dazu kommt eine darauf abgestimmte präventionsorientierte Beratung, die über reine Diagnostik hinausgeht.
Das Gesetz setzt nur den Rahmen. Zielgruppen, Altersgrenzen und Häufigkeit legt der G-BA in Richtlinien nach § 92 SGB V fest. Der Check-up wird deshalb zwischen 18 und 34 einmal und ab 35 alle drei Jahre angeboten. Die Krebsfrüherkennungsuntersuchungen haben eigene Altersgrenzen, etwa das Hautkrebs-Screening ab 35.
Examens-Tipp: Antworte gestuft: Wer (ab 18), woran orientiert (Alter, Geschlecht, Zielgruppe), wer konkretisiert (G-BA). Wer sagt, jede Krebsfrüherkennung gebe es ab 18, übersieht die Altersgrenzen der Richtlinie.
Frage 2
Welche Inhalte umfasst die Gesundheitsuntersuchung nach § 25 Abs. 1 SGB V, und welche Bedeutung hat die Präventionsempfehlung?
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Die Gesundheitsuntersuchung hat vier Bausteine:
- Erfassung und Bewertung gesundheitlicher Risiken und Belastungen
- Früherkennung bevölkerungsmedizinisch bedeutsamer Krankheiten
- präventionsorientierte Beratung
- Überprüfung des Impfstatus nach den Empfehlungen der STIKO (§ 20 Abs. 2 IfSG)
Wenn es medizinisch angezeigt ist, gehört eine Präventionsempfehlung dazu. Sie wird als ärztliche Bescheinigung erteilt und informiert über Hilfen zur Verhaltensänderung, etwa Bewegungsangebote in Sportvereinen, qualitätsgesicherte Angebote in Fitnessstudios oder Ernährungsangebote.
Die Krankenkasse berücksichtigt diese Empfehlung, wenn sie über eine zertifizierte Leistung der verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Abs. 5 SGB V entscheidet. Einen unbedingten Anspruch auf einen bestimmten Kurs begründet die Empfehlung nicht, denn die Kasse „kann“ leisten.
Examens-Tipp: Nenne die vier Bausteine vollständig. Die Verknüpfung mit § 20 Abs. 5 SGB V und der Hinweis „Empfehlung ist kein Kursanspruch“ zeigen dem Prüfer, dass du die Systematik verstanden hast.
Frage 3
Unter welchen Voraussetzungen darf eine Untersuchung nach § 25 SGB V als Kassenleistung vorgesehen werden, und wer entscheidet darüber?
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§ 25 Abs. 3 SGB V ist zweistufig aufgebaut.
Stufe 1 (für alle Untersuchungen): Die Krankheit muss wirksam behandelbar sein, oder die erfassten Risiken müssen durch verhaltensbezogene Prävention nach § 20 Abs. 5 vermieden, beseitigt oder vermindert werden können.
Stufe 2 (zusätzlich für Früherkennungsmaßnahmen): 1. Das Vor- und Frühstadium ist diagnostisch erfassbar. 2. Die Krankheitszeichen sind medizinisch-technisch genügend eindeutig zu erfassen. 3. Es gibt genügend Ärzte und Einrichtungen, um Verdachtsfälle abzuklären und zu behandeln.
Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, entscheidet der G-BA in Richtlinien nach § 92 SGB V. Fehlen ihm bei der Gesundheitsuntersuchung nach Abs. 1 notwendige Erkenntnisse, kann er eine Erprobungsrichtlinie beschließen (§ 137e gilt entsprechend, Abs. 3 Satz 3 und 4). Bei strahlenbasierter Früherkennung, die per BMUV-Verordnung zugelassen ist, prüft er binnen 18 Monaten (Abs. 4a). Die KV genehmigt bei besonderen Qualitätsanforderungen die Durchführung (Abs. 5).
Examens-Tipp: Merkhilfe: Nutzen (behandelbar oder vermeidbar), Machbarkeit (erfassbar, genügend eindeutig), Versorgungsrealität (genügend Ärzte). Ein Kriterium „schwerer Verlauf“ gibt es nicht.
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