§ 27 SGBV Krankenbehandlung
§ 27 SGB V: Anspruch auf Krankenbehandlung, Leistungskatalog, Lebendspender, Wartezeit beim Zahnersatz und Bedeutung für die Apotheke.
§ 27 SGB V ist die zentrale Anspruchsnorm der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für den Krankheitsfall. Er legt fest, unter welcher Voraussetzung Versicherte Krankenbehandlung beanspruchen können und welche Leistungsbereiche dazugehören. Für die Apotheke ist er der Ausgangspunkt jeder Kassenrezeptbelieferung: Die Versorgung mit Arzneimitteln ist Teil der Krankenbehandlung, die Einzelheiten regeln die §§ 31 ff. SGB V.
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§ 27 SGB V ist die zentrale Anspruchsnorm der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) für den Krankheitsfall. Er legt fest, unter welcher Voraussetzung Versicherte Krankenbehandlung beanspruchen können und welche Leistungsbereiche dazugehören. Für die Apotheke ist er der Ausgangspunkt jeder Kassenrezeptbelieferung: Die Versorgung mit Arzneimitteln ist Teil der Krankenbehandlung, die Einzelheiten regeln die §§ 31 ff. SGB V.
Voraussetzung: notwendige Behandlung einer Krankheit
Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Der Anspruch hat zwei Bausteine: Es muss eine Krankheit vorliegen, und die Behandlung muss notwendig sein, um eines der vier Ziele zu erreichen: erkennen, heilen, Verschlimmerung verhüten, Beschwerden lindern. Diagnostik gehört damit ebenso dazu wie eine rein lindernde Behandlung, wenn Heilung nicht mehr möglich ist.
Das SGB V definiert den Begriff nicht. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist Krankheit ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztliche Behandlung erforderlich macht oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
Ob eine Behandlung im Einzelfall notwendig ist, beurteilt zunächst der Arzt; seine Verordnung konkretisiert den Anspruch, bindet die Krankenkasse aber nicht endgültig. Begrenzt wird der Anspruch durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V: ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich, nicht über das Maß des Notwendigen hinaus), durch gesetzliche Ausschlüsse (§ 34 SGB V, etwa nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (Ausnahmen für Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sowie für Therapiestandards bei schwerwiegenden Erkrankungen) oder Arzneimittel, bei denen die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht) und durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA, § 92 SGB V). § 27 ist zudem nicht die einzige Anspruchsgrundlage: Prävention, Schutzimpfungen, Früherkennung oder Empfängnisverhütung (§ 24a SGB V) setzen keine Krankheit voraus und sind eigenständig geregelt.
Der Leistungskatalog nach Abs. 1 Satz 2
| Nr. | Leistung | Näher geregelt in (SGB V) |
|---|---|---|
| 1 | ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie | § 28 Abs. 1 und 3 |
| 2 | zahnärztliche Behandlung | § 28 Abs. 2 |
| 2a | Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen | §§ 55 ff. |
| 3 | Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) | §§ 31, 32, 33, 33a |
| 4 | häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege, Haushaltshilfe | §§ 37, 37c, 38 |
| 5 | Krankenhausbehandlung | § 39 |
| 6 | medizinische Rehabilitation und ergänzende Leistungen | §§ 40, 43 |
Psychotherapie gehört „als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung“ dazu, kann also auch von Psychologischen Psychotherapeuten erbracht werden. Die Zahnbehandlung ist nicht grenzenlos: § 28 Abs. 2 schränkt etwa die Kieferorthopädie bei Erwachsenen ein, und beim Zahnersatz zahlt die Kasse befundbezogene Festzuschüsse statt der vollen Kosten.
Arzneimittel (§ 31) und Verbandmittel (§ 31 Abs. 1a) gibt die Apotheke ab. Heilmittel (§ 32) sind ärztlich verordnete Dienstleistungen von Therapeuten, etwa Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie oder Podologie. Hilfsmittel (§ 33) sind Gegenstände wie Kompressionsstrümpfe, Inhalierhilfen, Inkontinenzartikel oder Rollstühle. Verbandstoffe sind also weder Heil- noch Hilfsmittel.
Ergänzungen in Abs. 1 Satz 3 bis 6
- Palliative Versorgung: Auch die lindernde Begleitung schwerer, nicht heilbarer Erkrankungen ist Krankenbehandlung (spezialisiert ambulant in § 37b SGB V).
- Psychisch Kranke: Ihren besonderen Bedürfnissen ist Rechnung zu tragen, insbesondere bei Heilmitteln und medizinischer Rehabilitation.
- Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit: Leistungen zu ihrer Herstellung gehören dazu, wenn die Fähigkeit nie vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren ging. Davon zu trennen ist die künstliche Befruchtung nach § 27a SGB V: Sie stellt keine Fähigkeit her, sondern führt eine Schwangerschaft herbei und hat eigene Voraussetzungen, unter anderem Altersgrenzen und nur anteilige Kostenübernahme.
- Vertrauliche Spurensicherung: Bei Hinweisen auf Gesundheitsschäden durch Misshandlung, sexuellen Missbrauch, sexuellen Übergriff, sexuelle Nötigung oder Vergewaltigung zahlt die Kasse Spurensicherung am Körper, Dokumentation, Laboruntersuchungen und Aufbewahrung der Befunde. Eine Strafanzeige setzt die Vorschrift nicht voraus; Betroffene können später entscheiden.
Lebendspender (Abs. 1a)
Wer zu Lebzeiten Organe, Gewebe, Blutstammzellen oder andere Blutbestandteile für einen Versicherten spendet, soll durch die Spende keinen Nachteil haben.
- Umfang: ambulante und stationäre Behandlung, medizinisch erforderliche Vor- und Nachsorge, Rehabilitation, Krankengeld nach § 44a als Ersatz des Verdienstausfalls und erforderliche Fahrkosten.
- Keine Zuzahlungen für Spender.
- Zuständig ist die Krankenkasse des Empfängers. Für spätere Folgeerkrankungen ist die Krankenkasse des Spenders zuständig, soweit nicht nach § 11 Abs. 5 die Unfallversicherung eintritt.
- Anspruch haben auch nicht gesetzlich versicherte Spender.
- Bei Knochenmark- und Blutstammzellspenden kann die Erstattung von Fahrkosten und Entgeltfortzahlung auf Dritte übertragen werden.
- Daten dürfen nur nach umfassender Information und mit schriftlicher Einwilligung verarbeitet werden. Neu in der aktuellen Fassung: Bei Überkreuzlebendnierenspenden und nicht gerichteten anonymen Nierenspenden übermitteln die Vermittlungsstellen nach § 12 Transplantationsgesetz die nötigen Daten an die Versicherer von Spender und Empfänger; dann müssen beide einwilligen.
Wartezeit beim Zahnersatz (Abs. 2)
Abs. 2 gewährt nichts zusätzlich, sondern beschränkt den Anspruch auf Zahnersatz. Betroffen sind Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer mit Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 Aufenthaltsgesetz, Asylsuchende mit noch nicht unanfechtbar abgeschlossenem Verfahren (soweit sie überhaupt GKV-versichert sind) sowie Vertriebene, Spätaussiedler und ihre Angehörigen. Sie erhalten Zahnersatz nur, wenn sie unmittelbar vorher mindestens ein Jahr Mitglied einer Krankenkasse oder familienversichert (§ 10) waren oder die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist. Sinn: Eine teure Leistung soll nicht direkt nach Eintritt in die GKV abgerufen werden. Die übrige Krankenbehandlung ist nicht eingeschränkt.
Bedeutung für die Apotheke
Auf Nr. 3 beruht die Belieferung von Kassenrezepten. Die Apotheke prüft nicht die medizinische Notwendigkeit, sondern die Verordnung formal und nach dem Rahmenvertrag (§ 129 SGB V) und zieht die Zuzahlung ein (§ 61 SGB V): derzeit 10 % des Abgabepreises, mindestens 5 €, höchstens 10 €, jedoch nie mehr als die Kosten des Mittels. Ab dem 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) steigen die Grenzen auf mindestens 7,50 € und höchstens 15 €. Hilfsmittel darf die Apotheke nur auf Grundlage eines Vertrags nach § 127 SGB V abgeben. DiGA laufen nicht über die Apotheke: Versicherte erhalten von ihrer Kasse einen Freischaltcode.
Samstagmittag, die Hausarztpraxis ist geschlossen: Eine Stammkundin bekommt seit Jahren Ramipril verordnet, die Tabletten sind aufgebraucht. Seit dem 2. Juli 2026 (ApoVWG) darf der Apotheker nach § 48a AMG einmalig die kleinste vorrätige Packung ohne Rezept abgeben. Das ist aber keine Kassenleistung (§ 31 Abs. 1 SGB V): Die Kundin zahlt den Preis selbst, die Apotheke darf nach § 7a AMPreisV 5 € zusätzlich berechnen.
Prüfungsfragen
Frage 1
Welche Zielrichtungen muss eine Leistung erfüllen, damit sie als notwendige Krankenbehandlung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommt?
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Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht Anspruch, wenn die Behandlung notwendig ist, um eine Krankheit
- zu erkennen (Diagnostik),
- zu heilen,
- ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
- Krankheitsbeschwerden zu lindern (z. B. palliativ).
Voraussetzung ist eine Krankheit im Sinne der BSG-Rechtsprechung: ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der ärztliche Behandlung erforderlich macht oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Die Notwendigkeit stellt der Arzt fest. Begrenzt wird der Anspruch durch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V), die Ausschlüsse nach § 34 SGB V und die Richtlinien des G-BA. Leistungen ohne Krankheitsbezug wie Früherkennung, Schutzimpfungen oder Empfängnisverhütung haben eigene Anspruchsgrundlagen.
Examens-Tipp: Nenne die vier Ziele vollständig und zeige dann, dass „notwendig“ nicht „alles Wünschenswerte“ heißt: § 12 und § 34 sind die Grenzen. Merkhilfe: Erkennen, Heilen, Verhüten, Lindern.
Frage 2
Welche Leistungsbereiche gehören ausdrücklich zur Krankenbehandlung und sind damit vom Anspruch der gesetzlich Versicherten grundsätzlich umfasst?
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Nach § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst die Krankenbehandlung:
- ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung
- zahnärztliche Behandlung, 2a. Zahnersatz einschließlich Kronen und Suprakonstruktionen
- Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitale Gesundheitsanwendungen
- häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege, Haushaltshilfe
- Krankenhausbehandlung
- medizinische Rehabilitation und ergänzende Leistungen
Dazu kommen nach Satz 3 bis 6 die palliative Versorgung, die Rücksicht auf psychisch Kranke, die Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit und die vertrauliche Spurensicherung nach Gewalt. Die Einzelheiten regeln die §§ 28 ff. SGB V, für die Apotheke vor allem § 31.
Examens-Tipp: Gliedere: Behandlung durch Leistungserbringer (Nr. 1, 2, 5), Mittel und Anwendungen (Nr. 2a, 3), Versorgung zu Hause (Nr. 4), Reha (Nr. 6). Wer die Ergänzungen aus Satz 3 bis 6 nennt, sammelt Zusatzpunkte.
Frage 3
Welche Besonderheit gilt bei der Versorgung mit digitalen Gesundheitsanwendungen im Rahmen der Krankenbehandlung?
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DiGA gehören nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V zur Krankenbehandlung; Einzelheiten regelt § 33a SGB V. DiGA sind Medizinprodukte, deren Hauptfunktion auf digitalen Technologien beruht. Sie werden nicht wie Arzneimittel „zugelassen“: Anspruch besteht nur für DiGA, die das BfArM nach Prüfung (u. a. Sicherheit, Funktionstauglichkeit, Datenschutz, positive Versorgungseffekte) in das DiGA-Verzeichnis nach § 139e SGB V aufgenommen hat, auch vorläufig zur Erprobung.
Zugang erhalten Versicherte über eine Verordnung durch Arzt oder Psychotherapeut oder über eine Genehmigung ihrer Krankenkasse. Abgewickelt wird über einen Freischaltcode der Kasse; die Apotheke ist bei DiGA keine Abgabestelle. Wie jede Krankenbehandlung müssen DiGA zudem den Behandlungszielen dienen und wirtschaftlich sein.
Examens-Tipp: Der Prüfer hört gern „DiGA-Verzeichnis beim BfArM“ statt „Zulassung“. Typische Falle: Nicht nur der Arzt, auch Psychotherapeut oder Kasse eröffnen den Zugang, und die Apotheke gibt DiGA nicht ab.
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