§ 27a SGBV Künstliche Befruchtung
§ 27a SGB V: Voraussetzungen der künstlichen Befruchtung, Altersgrenzen, 50 % Kostenübernahme, Kryokonservierung und Bezug zur Apotheke.
§ 27a SGB V gibt gesetzlich Versicherten einen Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, etwa Insemination, In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Das Gesetz ordnet diese Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zu. Es knüpft den Anspruch aber an strenge, kumulative Voraussetzungen und lässt die Versicherten die Hälfte der Kosten selbst tragen. Seit 2019 kommt der Anspruch auf Kryokonservierung vor einer keimzellschädigenden Therapie hinzu.
Fünf Voraussetzungen, die alle erfüllt sein müssen
Nach § 27a Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch nur, wenn alle folgenden Bedingungen gleichzeitig vorliegen:
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§ 27a SGB V gibt gesetzlich Versicherten einen Anspruch auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, etwa Insemination, In-vitro-Fertilisation (IVF) oder intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI). Das Gesetz ordnet diese Maßnahmen der Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zu. Es knüpft den Anspruch aber an strenge, kumulative Voraussetzungen und lässt die Versicherten die Hälfte der Kosten selbst tragen. Seit 2019 kommt der Anspruch auf Kryokonservierung vor einer keimzellschädigenden Therapie hinzu.
Fünf Voraussetzungen, die alle erfüllt sein müssen
Nach § 27a Abs. 1 SGB V besteht der Anspruch nur, wenn alle folgenden Bedingungen gleichzeitig vorliegen:
- Erforderlichkeit: Die Maßnahmen sind nach ärztlicher Feststellung erforderlich.
- Hinreichende Erfolgsaussicht: Nach ärztlicher Feststellung besteht hinreichende Aussicht auf eine Schwangerschaft.
- Ehe: Die Personen, die die Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, sind miteinander verheiratet.
- Homologes System: Es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet. Spendersamen und Spendereizellen sind damit ausgeschlossen.
- Beratung und Überweisung: Beide Ehegatten lassen sich vorher von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über die medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte unterrichten. Dieser Arzt überweist sie an einen Arzt oder eine Einrichtung mit Genehmigung nach § 121a SGB V.
Die Trennung von Beratung und Behandlung soll eine Entscheidung ohne wirtschaftliches Eigeninteresse des behandelnden Zentrums sichern.
eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist
Die Grenze von drei erfolglosen Versuchen ist gesetzlich zwingend. Eine abweichende ärztliche Prognose begründet keinen weiteren Anspruch. Wie viele Versuche je Methode genau übernommen werden, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seinen Richtlinien über künstliche Befruchtung.
Das Bundesverfassungsgericht hat 2007 entschieden, dass die Beschränkung auf verheiratete Paare (Abs. 1 Nr. 3) mit dem Grundgesetz vereinbar ist (1 BvL 5/03). Unverheiratete Paare haben keinen Anspruch nach § 27a. Auch per Satzung können Kassen sie nicht einbeziehen. Satzungsleistungen nach § 11 Abs. 6 SGB V dürfen nur den Umfang erweitern, z. B. mehr als 50 % der Kosten übernehmen (BSG, Urteil vom 18.11.2014, B 1 A 1/14 R).
Inseminationen: wann die vollen Bedingungen gelten
Abs. 2 unterscheidet zwei Fälle:
| Art der Insemination | Was gilt |
|---|---|
| nach Stimulationsverfahren mit erhöhtem Risiko für Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen | Abs. 1 vollständig |
| andere Inseminationen, z. B. im Spontanzyklus | Abs. 1 ohne Nr. 2 zweiter Halbsatz (keine Drei-Versuche-Grenze) und ohne Nr. 5 (keine Beratung und Überweisung) |
Der Grund ist das Mehrlingsrisiko. Wo es durch Hormonstimulation steigt, verlangt das Gesetz die volle Beratung und eine genehmigte Einrichtung.
Altersgrenzen, Behandlungsplan und 50 % Kostenübernahme
Abs. 3 begrenzt den Sachleistungsanspruch zusätzlich:
- Mindestalter: Beide Ehegatten haben das 25. Lebensjahr vollendet.
- Höchstalter: Kein Anspruch mehr für Frauen nach Vollendung des 40., für Männer nach Vollendung des 50. Lebensjahres.
- Behandlungsplan: Vor Beginn ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen.
- Kosten: Die Kasse übernimmt 50 % der genehmigten Kosten der Maßnahmen, die bei ihrem Versicherten durchgeführt werden.
Die Kosten werden also personenbezogen verteilt. Die Kasse der Frau trägt die Hälfte der Maßnahmen an der Frau, einschließlich der Stimulationsarzneimittel. Die Kasse des Mannes trägt die Hälfte der Maßnahmen am Mann. Viele Kassen übernehmen per Satzung mehr als 50 %.
Die Hälfte, die das Paar selbst trägt, ist ein gesetzlicher Eigenanteil nach § 27a Abs. 3. Sie ist keine Zuzahlung nach § 61 SGB V. Die Zuzahlungsänderung ab 1. Januar 2027 (GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz) betrifft diesen Eigenanteil nicht.
Kryokonservierung vor keimzellschädigender Therapie
Nach Abs. 4 haben Versicherte Anspruch auf Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe samt den dazugehörigen medizinischen Maßnahmen, z. B. hormonelle Stimulation und Entnahme. Voraussetzung ist, dass die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig erscheint. Ziel muss sein, später Maßnahmen nach Abs. 1 vornehmen zu können. Typisch ist eine junge Patientin vor einer Chemo- oder Strahlentherapie.
- Ehe, eigene Keimzellen, Beratung
- Alter 25 bis vor 40 (Frau) bzw. 50 (Mann)
- Behandlungsplan mit Genehmigung
- Kasse zahlt 50 %
- keimzellschädigende Therapie, medizinisch notwendig
- nur Höchstalter 40 bzw. 50 (Abs. 3 Satz 1 zweiter Halbsatz), kein Mindestalter
- kein Behandlungsplan nach Abs. 3 Satz 2
- volle Sachleistung, keine Halbierung
Wer die eingefrorenen Zellen später für eine Befruchtung nutzt, muss dann die Voraussetzungen der Abs. 1 bis 3 erfüllen.
Rolle des Gemeinsamen Bundesausschusses
Nach Abs. 5 bestimmt der G-BA in Richtlinien nach § 92 SGB V (Abs. 1 Satz 2 Nr. 10) die medizinischen Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang der Maßnahmen. Er erlässt dazu die Richtlinien über künstliche Befruchtung und die Kryokonservierungs-Richtlinie. Dort stehen zum Beispiel die zugelassenen Methoden, die Zahl der Versuche je Methode und die medizinischen Indikationen.
Bedeutung in der Apotheke
In der Apotheke begegnet § 27a vor allem bei Rezepten über Arzneimittel zur ovariellen Stimulation und Zyklussteuerung, etwa Follitropine, Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRH-Analoga) oder humanes Choriongonadotropin (hCG). Solche Verordnungen muss der Arzt als Leistung nach § 27a SGB V kennzeichnen.
Eine Kundin legt ein GKV-Rezept über ein Follitropin-Präparat mit Kennzeichnung nach § 27a vor. Die Apotheke zieht den Eigenanteil von 50 % des Abgabepreises bei der Kundin ein und rechnet die andere Hälfte mit der Kasse ab, nach den Vorgaben des Arzneiversorgungsvertrags. Bietet die Kasse eine höhere Satzungsleistung, gilt deren Regelung. Viele dieser Präparate sind kühlpflichtig. Deshalb gehören die Lagerung im Kühlschrank und eine Einweisung in den Fertigpen zur Beratung.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen besteht in der gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft?
Musterantwort anzeigen
Nach § 27a SGB V müssen die Voraussetzungen kumulativ vorliegen:
- ärztlich festgestellte Erforderlichkeit
- ärztlich festgestellte hinreichende Erfolgsaussicht; diese besteht nicht mehr nach drei erfolglosen Versuchen
- die Partner sind miteinander verheiratet
- ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten
- vorherige Unterrichtung beider Ehegatten durch einen Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, und Überweisung an einen Arzt oder eine Einrichtung mit Genehmigung nach § 121a
Zusätzlich verlangt Abs. 3: Beide Ehegatten haben das 25. Lebensjahr vollendet, die Frau noch nicht das 40., der Mann noch nicht das 50. Vor Beginn muss ein Behandlungsplan von der Kasse genehmigt werden. Die Kasse übernimmt 50 % der genehmigten Kosten.
Examens-Tipp: Gliedern Sie nach medizinischen, persönlichen und verfahrensbezogenen Voraussetzungen und betonen Sie, dass alle gleichzeitig vorliegen müssen. Die Altersgrenzen und den Behandlungsplan aus Abs. 3 nicht vergessen.
Frage 2
Wann liegt nach dem Gesetz keine hinreichende Erfolgsaussicht mehr vor, und gilt diese Grenze für jede Insemination?
Musterantwort anzeigen
Nach § 27a Abs. 1 Nr. 2 zweiter Halbsatz besteht keine hinreichende Aussicht mehr, wenn die Maßnahme drei Mal ohne Erfolg durchgeführt worden ist. Ab dann besteht kein Leistungsanspruch für diese Maßnahme. Die genaue Zahl der Versuche je Methode legt der G-BA in den Richtlinien über künstliche Befruchtung fest (§ 27a Abs. 5, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10).
Für Inseminationen unterscheidet Abs. 2:
- Bei Inseminationen nach Stimulation mit erhöhtem Risiko für drei oder mehr Embryonen gilt Abs. 1 vollständig, also auch die Drei-Versuche-Grenze.
- Bei anderen Inseminationen gelten die Drei-Versuche-Grenze und die Beratungs- und Überweisungspflicht (Nr. 5) nicht.
Examens-Tipp: Die Zahl „drei“ wird gern abgefragt. Punkte bringt die Ausnahme in Abs. 2 und der Hinweis, dass die Details in der G-BA-Richtlinie stehen.
Frage 3
Welche Anforderungen stellt das Gesetz an die Personen- und Keimzellenkonstellation, und worin unterscheidet sich der Anspruch auf Kryokonservierung?
Musterantwort anzeigen
Für die künstliche Befruchtung nach Abs. 1 müssen die Personen miteinander verheiratet sein. Es dürfen ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (homologe Befruchtung). Spendersamen, Spendereizellen und unverheiratete Paare sind ausgeschlossen. Das BVerfG hat das Ehe-Erfordernis 2007 für verfassungsgemäß erklärt. Freiwillige Satzungsleistungen (§ 11 Abs. 6) können nur den Kostenanteil erhöhen, unverheiratete Paare aber nicht einbeziehen (BSG 2014).
Die Kryokonservierung nach Abs. 4 setzt dagegen eine Erkrankung mit keimzellschädigender Therapie voraus, z. B. eine Chemotherapie. Sie muss medizinisch notwendig sein, um später Maßnahmen nach Abs. 1 zu ermöglichen. Es gelten nur die Höchstaltersgrenzen (40 bzw. 50 Jahre). Es gibt kein Mindestalter, keinen 50-%-Eigenanteil und keinen Behandlungsplan nach Abs. 3.
Examens-Tipp: Nennen Sie beides: Ehe und eigene Keimzellen. Eine häufige Falle ist die Annahme, auch die Kryokonservierung werde nur zur Hälfte bezahlt. Abs. 4 verweist aber nur auf die Höchstaltersgrenzen.
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