§ 305a SGBV Beratung der Vertragsärzte
§ 305a SGB V: Wirtschaftlichkeitsberatung der Vertragsärzte durch die KV und strenge Grenzen für die Weitergabe von Arzneimittel-Verordnungsdaten, auch durch Apotheken.
§ 305a SGB V hat zwei Aufgaben. Er verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), Vertragsärzte bei Bedarf zur Wirtschaftlichkeit zu beraten. Zugleich begrenzt er streng, wer Daten über verordnete Arzneimittel wie fein auswerten darf. Der zweite Teil betrifft Apotheken unmittelbar: Sie und ihre Rechenzentren verfügen über genau die Verordnungsdaten, die für Marktforschung und Pharmamarketing besonders begehrt sind. Beratung durch die Kassenärztliche Vereinigung Nach Satz 1 beraten die KVen die Vertragsärzte in erforderlichen Fällen über Fragen der Wirtschaftlichkeit. Grundlage sind Übersichten über die vom Arzt in einem Jahr oder einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen. Das sind also eigene Behandlungen, Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie Überweisungen und Einweisungen. Erforderlich ist eine Beratung etwa, wenn die Verordnungskosten einer Praxis auffällig vom Durchschnitt …
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§ 305a SGB V hat zwei Aufgaben. Er verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen), Vertragsärzte bei Bedarf zur Wirtschaftlichkeit zu beraten. Zugleich begrenzt er streng, wer Daten über verordnete Arzneimittel wie fein auswerten darf. Der zweite Teil betrifft Apotheken unmittelbar: Sie und ihre Rechenzentren verfügen über genau die Verordnungsdaten, die für Marktforschung und Pharmamarketing besonders begehrt sind.
Beratung durch die Kassenärztliche Vereinigung
Nach Satz 1 beraten die KVen die Vertragsärzte in erforderlichen Fällen über Fragen der Wirtschaftlichkeit. Grundlage sind Übersichten über die vom Arzt in einem Jahr oder einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen. Das sind also eigene Behandlungen, Arznei- und Heilmittelverordnungen sowie Überweisungen und Einweisungen. Erforderlich ist eine Beratung etwa, wenn die Verordnungskosten einer Praxis auffällig vom Durchschnitt der Fachgruppe abweichen.
Dahinter steht das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V: Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Beratung nach § 305a ist kein Prüfverfahren. Sie soll helfen, bevor es teuer wird. Die eigentliche Wirtschaftlichkeitsprüfung mit möglichen Nachforderungen (Regressen) regelt § 106 SGB V.
Freiwillige Datenübermittlung und Zweckbindung
Ergänzend können Vertragsärzte der KV Daten über ihre verordneten Leistungen übermitteln (Satz 2). Das ist freiwillig und nur nicht versichertenbezogen erlaubt, es darf also kein Rückschluss auf einzelne Patienten möglich sein. Die KV darf diese Daten für die Beratung des jeweiligen Arztes auswerten. Außerdem darf sie daraus vergleichende Übersichten erstellen und den Vertragsärzten nicht arztbezogen zur Verfügung stellen.
betrifft die Übermittlung vom Arzt an die KV
schützt die Patienten: keine Daten, die einzelnen Versicherten zugeordnet werden können
betrifft die vergleichenden Übersichten der KV für die Ärzteschaft
schützt die Ärzte: der Vergleich zeigt Durchschnittswerte, nicht die Werte namentlich erkennbarer Kollegen
Satz 3 bindet die Daten nach Satz 2 an einen Zweck: Vertragsärzte und KVen dürfen sie nur für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke verarbeiten. Eine Weitergabe für eigene Geschäftsinteressen ist damit ausgeschlossen.
Arzneimitteldaten nur grob zusammengefasst
Der für die Apotheke wichtigste Teil sind die Sätze 4 und 5. Vertragsärzte dürfen Daten über ihre verordneten Arzneimittel nur an Stellen übermitteln, die sich verpflichten, die Daten ausschließlich zusammengefasst zu verarbeiten. Die kleinste erlaubte Einheit ist eine KV oder eine Region mit mindestens 300 000 Einwohnern oder mindestens 1 300 Ärzten. Feiner darf nicht ausgewertet werden:
eine Verarbeitung dieser Daten mit regionaler Differenzierung innerhalb einer Kassenärztlichen Vereinigung, für einzelne Vertragsärzte oder Einrichtungen sowie für einzelne Apotheken ist unzulässig.
Nach Satz 5 gilt diese Grenze auch für Apotheken, den Großhandel, Krankenkassen und deren Rechenzentren, soweit es um Daten über die nach dem SGB V verordnungsfähigen Arzneimittel geht.
Der Grund: Ohne diese Regel könnten pharmazeutische Unternehmer über Datenhändler erfahren, welcher Arzt welches Präparat verordnet und welche Apotheke wie viel davon abgibt. Außendienst, Werbung und Anreize ließen sich dann gezielt auf einzelne Praxen und Apotheken ausrichten. § 305a schützt so die Unabhängigkeit der ärztlichen Therapieentscheidung und bewahrt die einzelne Apotheke vor Ausforschung.
| Wer übermittelt? | Welche Daten? | Grenze |
|---|---|---|
| Vertragsärzte (Satz 4) | von ihnen verordnete Arzneimittel | nur KV oder Region ab 300 000 Einwohnern oder 1 300 Ärzten |
| Apotheken, Großhandel, Krankenkassen, Rechenzentren (Satz 5) | nach dem SGB V verordnungsfähige Arzneimittel | dieselbe Grenze wie in Satz 4 |
| alle | keine Auswertung für einzelne Ärzte, Einrichtungen, Apotheken oder Teilregionen einer KV | unzulässig |
Die 300 000 Einwohner und 1 300 Ärzte beschreiben nicht, wie groß die empfangende Stelle sein muss. Sie legen fest, wie grob die Daten mindestens zusammengefasst sein müssen. Und es reicht eine der beiden Schwellen („oder“).
Ausnahmen
Die strenge Regel aus Satz 4 gilt nicht, wenn etwas anderes bestimmt ist:
- Gesetzlich anders bestimmt: Ein Beispiel ist die Abrechnung der Apotheken mit den Krankenkassen nach § 300 SGB V. Dafür werden die Verordnungsdaten mit Arzt- und Apothekenkennzeichen übermittelt.
- Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 SGB V: Bei Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und pharmazeutischen Unternehmern werden Abgabedaten benötigt, um die Rabatte zu berechnen.
- Vertragliche Versorgungsformen (Satz 6): Leistungserbringer und Krankenkassen dürfen Arzneimitteldaten nutzen bei Modellvorhaben (§ 63), hausarztzentrierter Versorgung (§ 73b), strukturierten Behandlungsprogrammen, den Disease-Management-Programmen (§ 137f), und besonderer Versorgung (§ 140a).
Bedeutung im Apothekenalltag
Ein Außendienstmitarbeiter fragt in der Offizin: „Welche Praxen hier verordnen unser Präparat, und wie viele Packungen geben Sie im Monat davon ab?“ Diese Auskunft ist nicht zulässig. Daten zu GKV-verordnungsfähigen Arzneimitteln darf die Apotheke nur an Stellen geben, die sich verpflichten, sie ausschließlich auf KV- oder Regionsebene zusammengefasst zu verarbeiten. Eine Auswertung für einzelne Praxen oder Apotheken ist unzulässig. Daneben bleiben die gesetzlich vorgesehenen Wege erlaubt, etwa die Abrechnung über das Rechenzentrum. Unabhängig davon gelten Datenschutzrecht und Schweigepflicht.
Prüfungsfragen
Frage 1
Unter welchen Voraussetzungen dürfen Vertragsärzte ihre Verordnungsdaten an die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln, und wozu darf die KV sie nutzen?
Musterantwort anzeigen
Grundlage der Wirtschaftlichkeitsberatung sind nach § 305a Satz 1 SGB V Übersichten über die vom Arzt in einem Jahr oder kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen.
Ergänzend und freiwillig („können“) dürfen Vertragsärzte der KV Daten über ihre verordneten Leistungen übermitteln (Satz 2). Die Übermittlung muss nicht versichertenbezogen sein, es dürfen also keine Rückschlüsse auf einzelne Patienten möglich sein.
Die KV darf die Daten für die Beratung dieses Arztes auswerten. Außerdem darf sie daraus vergleichende Übersichten erstellen, die den Ärzten nur nicht arztbezogen zur Verfügung gestellt werden.
Für die Daten gilt die Zweckbindung nach Satz 3: Verarbeitung nur für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke.
Examens-Tipp: Nennen Sie das Wort „ergänzend“: Die Übermittlung ist freiwillig und keine Pflicht. Dazu gehört immer der Zusatz „nicht versichertenbezogen“.
Frage 2
Welche Anforderungen gelten für die vergleichenden Übersichten, die die Kassenärztliche Vereinigung aus den übermittelten Verordnungsdaten erstellt?
Musterantwort anzeigen
Die KV darf aus den nach Satz 2 übermittelten Daten vergleichende Übersichten erstellen und den Vertragsärzten zur Verfügung stellen. Diese müssen nicht arztbezogen sein, dürfen also keine Rückschlüsse auf einzelne Vertragsärzte zulassen.
Der Arzt sieht so, wie sein Verordnungsverhalten im Verhältnis zum Durchschnitt liegt, ohne dass Kollegen identifiziert oder bloßgestellt werden. Die Auswertung für die Beratung des einzelnen Arztes selbst ist dagegen zulässig, sie betrifft ja seine eigenen Daten.
Zusammen mit der nicht versichertenbezogenen Übermittlung ergeben sich zwei Schutzrichtungen: Patientenschutz und Arztschutz. Die Beratung bleibt ein Hilfsangebot. Prüfung und Regress regelt § 106 SGB V.
Examens-Tipp: Gliedern Sie die Antwort so: erst „Übersichten ja“, dann die Grenze „nicht arztbezogen“. Merkhilfe: „nicht versichertenbezogen“ schützt den Patienten, „nicht arztbezogen“ schützt den Arzt.
Frage 3
Für welche Zwecke dürfen Verordnungsdaten verarbeitet werden, und welche Grenzen gelten für Arzneimitteldaten aus der Apotheke?
Musterantwort anzeigen
Die nach Satz 2 an die KV übermittelten Daten unterliegen der Zweckbindung: Vertragsärzte und KVen dürfen sie nur für im Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke verarbeiten, vor allem für die Wirtschaftlichkeitsberatung (Satz 3).
Für Arzneimitteldaten gilt zusätzlich Satz 4. Ärzte dürfen sie nur an Stellen übermitteln, die sich verpflichten, sie ausschließlich zusammengefasst zu verarbeiten. Die kleinste Einheit ist eine KV oder eine Region mit mindestens 300 000 Einwohnern oder 1 300 Ärzten. Unzulässig sind die Differenzierung innerhalb einer KV und Auswertungen für einzelne Vertragsärzte, Einrichtungen oder Apotheken.
Nach Satz 5 gilt das auch für Apotheken, Großhandel, Krankenkassen und Rechenzentren.
Ausnahmen sind: - abweichende gesetzliche Regelungen (z. B. Abrechnung nach § 300), - Rabattvereinbarungen nach § 130a Abs. 8, - Versorgungsformen nach §§ 63, 73b, 137f, 140a (Satz 6).
Examens-Tipp: Erklären Sie den Zweck: Pharmamarketing soll nicht auf einzelne Praxen oder Apotheken zielen können. Typische Falle: Die Zahlen 300 000 und 1 300 beschreiben die Mindestgröße der Auswertungseinheit, nicht die Größe der empfangenden Stelle.
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