SGB V - Sozialgesetzbuch Fünftes Buch

§ 5 SGBV Versicherungspflicht

§ 5 SGB V: wer in der GKV versicherungspflichtig ist, Vorrangregeln, Selbständige, Studierende, Rentner und die Auffangversicherung Nr. 13.

✓ gelesen 📖 § 5 SGBV 

(1) Versicherungspflichtig sind

1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,

2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

2a. Personen in der Zeit, für die sie Grundsicherungsgeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,

3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,

4. Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, sie gehören zum Personenkreis nach § 151 des Vierzehnten Buches oder zum Personenkreis nach § 81 Absatz 3 des Soldatenentschädigungsgesetzes,

7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,

8. behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,

10. Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres , sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,

11a. Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,

11b. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch a) auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder b) auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,

erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,

12. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,

13. Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und a) zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder b) bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

  1. ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
  2. ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

  1. Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
  2. Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
  3. Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).

Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Grundsicherungsgeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

§ 5 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) legt fest, wer kraft Gesetzes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist. Die Versicherungspflicht entsteht automatisch, sobald ein Tatbestand erfüllt ist. Es braucht keinen Antrag auf Mitgliedschaft, es gibt keine Gesundheitsprüfung und kein Wahlrecht.

Dahinter steht das Solidarprinzip (§ 1 SGB V): Wer typischerweise schutzbedürftig ist, soll sicher abgesichert sein. Eine Auffangregel (Abs. 1 Nr. 13) sorgt zusätzlich dafür, dass möglichst niemand ohne Krankenversicherung bleibt.

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Worum es geht

§ 5 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) legt fest, wer kraft Gesetzes Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist. Die Versicherungspflicht entsteht automatisch, sobald ein Tatbestand erfüllt ist. Es braucht keinen Antrag auf Mitgliedschaft, es gibt keine Gesundheitsprüfung und kein Wahlrecht.

Dahinter steht das Solidarprinzip (§ 1 SGB V): Wer typischerweise schutzbedürftig ist, soll sicher abgesichert sein. Eine Auffangregel (Abs. 1 Nr. 13) sorgt zusätzlich dafür, dass möglichst niemand ohne Krankenversicherung bleibt.

📖 Definition: Versicherungspflicht, Versicherungsfreiheit, Befreiung

Die Versicherungspflicht (§ 5) führt zur Pflichtmitgliedschaft in der GKV. Die Versicherungsfreiheit (§§ 6, 7) nimmt Personen kraft Gesetzes aus, etwa Arbeitnehmer oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze, Beamte oder geringfügig Beschäftigte. Die Befreiung (§ 8) erfolgt auf Antrag, obwohl eigentlich Versicherungspflicht besteht.

Der Katalog des Absatzes 1

Kacheln mit Icons für Arbeitnehmer, Arbeitslose, Landwirte und Künstler, Werkstätten, Studierende, Rentner, Waisen und Auffangversicherung, daneben durchgestrichene Kachel für hauptberuflich Selbständige.

Die versicherungspflichtigen Personenkreise nach § 5 Abs. 1 SGB V im Überblick.
Nr. Personenkreis Besonderheit
1 Arbeiter, Angestellte, Auszubildende gegen Arbeitsentgelt Kerngruppe der GKV; Gleichstellungen in Abs. 3 und 4a
2 Bezieher von Arbeitslosengeld (SGB III) auch bei Ruhen wegen Sperrzeit oder Urlaubsabgeltung
2a Bezieher von Grundsicherungsgeld (SGB II) nicht bei nur darlehensweiser Leistung; Ausschluss nach Abs. 5a
3, 4 Landwirte, Künstler und Publizisten nach Sondergesetzen (KVLG 1989, KSVG)
5 bis 8 Jugendhilfe, berufliche Rehabilitation, behinderte Menschen in Werkstätten und Einrichtungen Vorrang der Nr. 1 (Abs. 6)
9, 10 Studierende, Praktikanten ohne Entgelt grundsätzlich bis 30 Jahre, nachrangig (Abs. 7)
11 bis 12 Rentner, Waisenrentner, bestimmte Spätaussiedler Krankenversicherung der Rentner (KVdR)
13 Personen ohne anderweitige Absicherung Auffangtatbestand

Beschäftigte und Leistungsbezieher

Nr. 1 knüpft an eine abhängige Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt an. Den Auszubildenden gleichgestellt sind nach Abs. 4a unter anderem Teilnehmer an dualen Studiengängen und an praxisintegrierten Ausbildungen. Bezieher von Vorruhestandsgeld gelten nach Abs. 3 unter Bedingungen als Beschäftigte.

Nicht jeder Arbeitnehmer ist allerdings pflichtversichert. Wer die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, ist nach § 6 versicherungsfrei.

Nr. 2 erfasst Bezieher von Arbeitslosengeld. Pflichtversichert bleibt auch, wer die Leistung nur deshalb nicht erhält, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit oder einer Urlaubsabgeltung ruht.

Nr. 2a erfasst Bezieher von Grundsicherungsgeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II. Der aktuelle Wortlaut verwendet diese Bezeichnung anstelle des bisherigen Bürgergelds. Keine Versicherungspflicht besteht, wenn die Leistung nur als Darlehen gewährt wird oder nur einmalige Bedarfe nach § 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II bezogen werden.

Für beide Nummern gilt: Die Versicherung bleibt bestehen, auch wenn die Bewilligung später rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgezahlt wird.

⚠️ Achtung: Nr. 2 und Nr. 2a nicht vermischen

Sperrzeit und Urlaubsabgeltung gibt es nur beim Arbeitslosengeld. Umgekehrt gilt der Ausschluss nach Abs. 5a nur beim Grundsicherungsgeld. Danach ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt privat versichert war, oder wer nie versichert war und zu den Selbständigen oder Versicherungsfreien gehört.

Studierende und Praktikanten

Studierende an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen sind nach Nr. 9 pflichtversichert. Voraussetzung ist, dass sie nicht schon aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts einen Sachleistungsanspruch haben, etwa aus einem anderen EU-Staat.

Die Versicherungspflicht besteht längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Danach besteht sie nur, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe die Überschreitung rechtfertigen, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen im Zweiten Bildungsweg.

Nr. 10 erfasst vorgeschriebene Praktika ohne Entgelt, ebenfalls bis 30 Jahre, sowie Auszubildende ohne Entgelt.

Beide Tatbestände sind nachrangig (Abs. 7). Sie greifen nicht, wenn eine Pflicht nach Nr. 1 bis 8 oder 11 bis 12 (also einschließlich Nr. 11a und 11b) oder eine Familienversicherung nach § 10 besteht. Rückausnahmen gelten, wenn Ehegatte, Lebenspartner oder Kind sonst nicht versichert wären oder wenn die Versicherungspflicht als Waise nach Nr. 11b über die Altersgrenze des § 10 Abs. 2 Nr. 3 hinaus besteht. Nr. 9 geht Nr. 10 vor.

💊 Praxistipp

Eine Pharmaziestudentin ist meist bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres familienversichert (§ 10), danach als Studentin nach Nr. 9 pflichtversichert. Im Praktischen Jahr erhält sie als Pharmazeutin im Praktikum in der Regel eine Ausbildungsvergütung. Damit ist sie nach Nr. 1 als zur Berufsausbildung Beschäftigte versichert.

Rentner und Waisen

Rentner sind nach Nr. 11 in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) pflichtversichert, wenn sie eine Vorversicherungszeit erfüllen. Sie müssen in der zweiten Hälfte ihres Erwerbslebens zu mindestens neun Zehnteln Mitglied oder familienversichert gewesen sein. Nach Abs. 2 werden je Kind drei Jahre angerechnet.

Bezieher einer Waisenrente sind nach Nr. 11b ohne Vorversicherungszeit pflichtversichert. Ausgeschlossen ist aber in der Regel, wer zuletzt privat versichert war.

Nr. 11a (Künstler mit Tätigkeitsbeginn vor 1983) und Nr. 12 (Spätaussiedler, Verfolgte) sind Sonderfälle.

Selbständige

Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist.

— § 5 Abs. 5 Satz 1 SGB V

Wer im Zusammenhang mit seiner selbständigen Tätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigt, gilt nach der Vermutung des Abs. 5 Satz 2 als hauptberuflich selbständig. Der Ausschluss gilt jedoch nicht für Landwirte (Nr. 3) sowie Künstler und Publizisten (Nr. 4): Diese sind gerade als Selbständige pflichtversichert.

Der Inhaber einer Apotheke ist in aller Regel hauptberuflich selbständig. Er kann sich freiwillig in der GKV versichern, wenn er die Voraussetzungen des § 9 (etwa die Vorversicherungszeit) erfüllt, sonst privat. Angestellte Apotheker sind nach Nr. 1 pflichtversichert, sofern sie nicht nach § 6 versicherungsfrei sind.

Vorrang beim Zusammentreffen mehrerer Tatbestände

Regel Inhalt
Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 geht Nr. 5 bis 8 vor
Abs. 6 Satz 2 Nr. 6 gegenüber Nr. 7 oder 8: die Pflicht mit den höheren Beiträgen geht vor
Abs. 7 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 (einschließlich 11a, 11b) und § 10 gehen Nr. 9 und 10 vor; Nr. 9 geht Nr. 10 vor
Abs. 8 Nr. 1 bis 8 gehen Nr. 11 bis 12 vor
Abs. 8a Nr. 13 ist gegenüber allem nachrangig
⚠️ Achtung: Höhere Beiträge nur ausnahmsweise

Das Kriterium „höhere Beiträge“ gilt nur für das Zusammentreffen von Nr. 6 mit Nr. 7 oder 8. Sonst entscheidet die feste Rangfolge des Gesetzes.

Auffangversicherungspflicht, Ausländer und Rückkehr in die PKV

Nach Nr. 13 ist pflichtversichert, wer keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hat und entweder zuletzt gesetzlich versichert war oder noch nie versichert war. Wer nie versichert war, ist ausgenommen, wenn er als Selbständiger oder Versicherungsfreier ohnehin nicht in die GKV gehört.

Die Auffangpflicht ist nach Abs. 8a nachrangig, auch gegenüber laufender Sozialhilfe und Leistungen nach § 2 AsylbLG (Asylbewerberleistungsgesetz).

Abs. 11 begrenzt Nr. 13 für Ausländer:

  • Drittstaatsangehörige sind erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis von mehr als zwölf Monaten besitzen und der Titel keine Sicherung des Lebensunterhalts voraussetzt.
  • EU-, EWR- und Schweizer Bürger sind nicht erfasst, wenn ihr Aufenthaltsrecht einen Krankenversicherungsschutz nach § 4 FreizügG/EU voraussetzt.
  • Bei Leistungsberechtigten nach dem AsylbLG genügt schon der Anspruch auf Leistungen nach § 4 AsylbLG als Absicherung.

Abs. 9 schützt Personen, die ihre private Krankenversicherung (PKV) gekündigt haben, weil sie in die GKV wechseln wollten. Kommt die GKV-Versicherung nicht zustande oder endet sie vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, muss der private Versicherer sie wieder aufnehmen. Voraussetzung ist, dass der alte Vertrag mindestens fünf Jahre ununterbrochen bestand. Die Aufnahme erfolgt ohne Risikoprüfung, zu den alten Tarifbedingungen und mit den Alterungsrückstellungen. Kommt die GKV-Versicherung nicht zustande, endet der Anspruch drei Monate nach Ende des privaten Vertrags. Endet die GKV-Versicherung vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, endet er längstens zwölf Monate nach Ende des privaten Vertrags.

Bedeutung für die Apotheke

Prüfungsfragen

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wie in der mündlichen Prüfung iLies die Frage und antworte zuerst selbst, laut oder im Kopf, so wie in der mündlichen Prüfung. Deck dann die Musterantwort auf und schätze ehrlich ein, ob du es gewusst hast, teilweise oder nicht. Am Ende siehst du, wo du noch üben solltest.

Frage 1

Unter welchen Voraussetzungen sind Studierende in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, und welche zeitliche Grenze gilt?

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Nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V sind Studierende versicherungspflichtig, wenn sie an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eingeschrieben sind. Auf den Wohnsitz kommt es nicht an. Sie dürfen aber nicht schon aufgrund über- oder zwischenstaatlichen Rechts einen Sachleistungsanspruch haben.

Die Pflicht besteht längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres. Danach besteht sie nur, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe die Überschreitung rechtfertigen, insbesondere der Zweite Bildungsweg.

Die studentische Versicherung ist nachrangig (Abs. 7): Sie greift nicht, wenn eine Pflicht nach Nr. 1 bis 8 oder 11 bis 12 (einschließlich 11a, 11b) oder eine Familienversicherung nach § 10 besteht. Rückausnahmen gelten, wenn Ehegatte, Lebenspartner oder Kind sonst unversichert wären oder die Versicherungspflicht als Waise nach Nr. 11b über die Altersgrenze des § 10 Abs. 2 Nr. 3 hinaus besteht. Nr. 9 geht der Praktikantenversicherung nach Nr. 10 vor.

Examens-Tipp: Aufbau Regel, Altersgrenze, Ausnahme, Nachrang zeigt Systemverständnis. Nicht von „besonderen Gründen“ sprechen, sondern die gesetzlichen Gründe nennen.

Wie gut wusstest du es?

Frage 2

Woran knüpft die Versicherungspflicht von Arbeitnehmern an, und wann sind Beschäftigte trotzdem nicht pflichtversichert?

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Nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V sind Arbeiter, Angestellte und Auszubildende versicherungspflichtig, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Maßgeblich ist die abhängige Beschäftigung mit Entgelt. Es gibt keine Gesundheitsprüfung und kein Wahlrecht.

Gleichgestellt sind nach Abs. 4a unter anderem duale Studierende und praxisintegrierte Ausbildungen, nach Abs. 3 unter Bedingungen Bezieher von Vorruhestandsgeld.

Nicht pflichtversichert sind Beschäftigte, die nach § 6 versicherungsfrei sind, vor allem bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze und bei Beamten, sowie geringfügig Beschäftigte (§ 7). Wer hauptberuflich selbständig ist, fällt nach Abs. 5 nicht unter Nr. 1. Beispiel: Der angestellte Apotheker ist in der Regel nach Nr. 1 versichert, der Apothekeninhaber als Selbständiger nicht.

Examens-Tipp: Prüfer hören gern die Abgrenzung von Versicherungspflicht (§ 5), Versicherungsfreiheit (§ 6) und Befreiung auf Antrag (§ 8).

Wie gut wusstest du es?

Frage 3

Welche Besonderheiten gelten für die Versicherungspflicht von Beziehern von Arbeitslosengeld und von Grundsicherungsgeld?

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Arbeitslosengeld (Nr. 2): Versichert ist, wer Arbeitslosengeld nach dem SGB III bezieht. Versichert ist auch, wer es nur deshalb nicht erhält, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 SGB III) oder einer Urlaubsabgeltung ruht.

Grundsicherungsgeld (Nr. 2a): Versichert ist, wer Grundsicherungsgeld nach § 19 Abs. 1 Satz 1 SGB II bezieht; der aktuelle Wortlaut ersetzt damit das frühere Bürgergeld. Ausgenommen sind die nur darlehensweise Leistung und der Bezug nur von Leistungen nach § 24 Abs. 3 Satz 1 SGB II. Nach Abs. 5a ist zudem nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt privat versichert war oder nie versichert war und zu den Selbständigen oder Versicherungsfreien gehört.

Für beide gilt: Der Schutz bleibt, auch wenn die Bewilligung rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgezahlt wird.

Examens-Tipp: Klassische Falle: Sperrzeit nur beim Arbeitslosengeld, Abs. 5a nur beim Grundsicherungsgeld. Die aktuelle Bezeichnung „Grundsicherungsgeld“ verwenden.

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